人身保險核保核賠課程考核大綱模板.doc

課程名稱： 人身保險核保核賠一、課程性質(zhì)與目標(biāo)（一）課程性質(zhì)和特點人身保險核保核賠是中國保險職業(yè)學(xué)院保險實務(wù)、醫(yī)療保險等專業(yè)的一門專業(yè)核心課程，該課程主要闡述人身保險核保與理賠的原理、人身保險核保業(yè)務(wù)知識和實務(wù)流程、人身保險理賠業(yè)務(wù)知識和實務(wù)流程，是一門理論性很強同時又與現(xiàn)實緊密結(jié)合的課程。（二）課程目標(biāo)與基本要求學(xué)生通過本課程的學(xué)習(xí)，能夠從人身保險核?；A(chǔ)理論出發(fā)深刻認識個人壽險、意外傷害保險、健康險等的核保思路，掌握各險種的核保要點，掌握針對不同人的核保思路，提高其核保實務(wù)能力；能夠掌握人身保險理賠基礎(chǔ)理論，掌握正常理賠案件的處理流程，通過具體的保險理賠案例提升自己的理賠業(yè)務(wù)技能。通過本課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握人身保險核保與理賠的基礎(chǔ)理論知識，掌握核保與理賠的基本流程，在具體的案例中學(xué)會分析核保的要點及理賠案例。（三）與本專業(yè)其他課程的關(guān)系 人身保險核保核賠與保險專業(yè)的許多其它課程有著十分緊密的關(guān)系。從層次上講，人身保險核保核賠是保險專業(yè)中的高層次課程，屬于理論與實踐相結(jié)合的一門課程。以人身保險、保險醫(yī)學(xué)、保險法、保險學(xué)概論、人身保險理論與實務(wù)等課程為基礎(chǔ)。二、課程考核內(nèi)容與考核目標(biāo)第一章 核保基礎(chǔ)知識（一）學(xué)習(xí)目的和要求通過本章教學(xué)使學(xué)生掌握核保的概念、原則及意義，了解核保的起源與發(fā)展。（二）課程內(nèi)容第一節(jié) 核保的起源與發(fā)展第二節(jié) 核保的概念、意義和原則一、核保的概念二、核保的意義1.公平性維持差別費率的公平原則2預(yù)防性防止逆選擇和道德風(fēng)險3.安全性維持穩(wěn)健經(jīng)營及提高承保利潤。4.競爭性利于業(yè)務(wù)人員的展業(yè)三、核保的原則1.保證經(jīng)營安全2.實現(xiàn)長期利潤3.促進業(yè)務(wù)發(fā)展（三）考核知識點核保的概念， 核保的意義，核保的原則。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）1.核保的起源與發(fā)展2.核保的概念、意義和原則（重點）第二章 人身保險核保（一）學(xué)習(xí)目的和要求通過本章教學(xué)使學(xué)生掌握人身保險核保的風(fēng)險因素評估、承保方法的應(yīng)用及核保結(jié)論的判斷，熟悉核保的流程及投保書、生存調(diào)查報告的書寫。（二）課程內(nèi)容第一節(jié) 人身保險核保的流程營銷人員的核保第一次風(fēng)險選擇（一）營銷人員核保的重要性1.健全經(jīng)營2.提高效率 3.減少合同糾紛4.防止道德風(fēng)險 (二)營銷人員核保的主要步驟（三）營銷人員核保的注意事項1.注意避免道德風(fēng)險，防止逆向選擇2.注意投保人或被保險人的健康狀況3.正確指導(dǎo)投保人填寫投保單及有關(guān)專項問卷4.營銷人員報告書要準(zhǔn)確、詳細體檢醫(yī)師的核保第二次風(fēng)險選擇（一）保險醫(yī)師與臨床醫(yī)師的不同1.面對的人群不同2.目的不同3.判斷的結(jié)果不同 (二)體檢醫(yī)師核保的步驟1.聽取被保險人的告知2.進行身體檢查3.完成體檢報告，提出核保建議（三）體檢醫(yī)師核保過程中的注意事項1.受檢人的身份驗證2.引導(dǎo)受檢人如實告知3.發(fā)現(xiàn)可疑，詳細記錄4.體檢資料的保密5.體檢結(jié)果的處理三、核保人員的核保第三次危險選擇生存調(diào)查第四次危險選擇（一）生存調(diào)查的必要性（二）生存調(diào)查的內(nèi)容第二節(jié) 核保過程中的信息資料1.投保書2.健康狀況及醫(yī)療情況告知3.醫(yī)師體檢報告及實驗室檢查4.業(yè)務(wù)員報告書5.既往病史及住院病歷6.生存調(diào)查7.各類問卷及補充告知第三節(jié) 人身保險的核保結(jié)論一、核保結(jié)論的基本要素及其形式（一）評估部分（二）結(jié)論部分：該部分主要是指公司是否接受該投保文件及接受的方式。二、結(jié)論形成前應(yīng)考慮的主要因素三、形成結(jié)論的主要環(huán)節(jié)第四節(jié) 人身保險核保風(fēng)險因素評估一、健康因素的評估（一）年齡（二）性別（三）身體機能狀況1.體格2.血壓（四）病史1.現(xiàn)病史2.既往病史（五）家族史1.壽命2.疾病3.家族背景與家族習(xí)慣二、非健康風(fēng)險因素評估（一）保險利益（二）受益人（三）道德危險（四）職業(yè)（五）生活習(xí)慣及嗜好三、財務(wù)因素評估第五節(jié) 人身保險的核保要點及實務(wù)流程一、個人保險的核保（一）人壽保險1.風(fēng)險因素2.核保處理結(jié)果（二）意外傷害保險（三）健康保險核保（四）保全中的核保二、團體保險核保（一）團體保險概述（二）團體保險核保時應(yīng)考慮的因素（三）團體保險核保的一般要求（三）考核知識點核保的流程、營銷人員核保的注意事項、專職核保人員核保的步驟、生存調(diào)查的內(nèi)容、核保過程中的信息資料的分析、標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、延期體及拒保體的概念、次標(biāo)準(zhǔn)體的承保方式、延期體的范圍、常見的拒保疾病、人身保險核保風(fēng)險因素評估。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）掌握核保的流程、營銷人員核保的注意事項、專職核保人員核保的步驟、生存調(diào)查的內(nèi)容、核保過程中的信息資料的分析、標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、延期體及拒保體的概念、次標(biāo)準(zhǔn)體的承保方式、延期體的范圍、常見的拒保疾病、人身保險核保風(fēng)險因素評估。通過案例分析核保中的風(fēng)險因素，判斷最佳承保方法第四章 理賠基礎(chǔ)知識（一）學(xué)習(xí)目的和要求通過本章學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握保險索賠與理賠的含義、新保險法中關(guān)于理賠的相關(guān)規(guī)定及保險理賠的任務(wù)，熟悉保險理賠的意義及原則。（二）課程內(nèi)容一、保險的索賠和理賠二、保險理賠的意義1保險理賠是保險人履行合同義務(wù)的最終體現(xiàn)2理賠是客戶服務(wù)的最后一個環(huán)節(jié)，直接影響保險公司的美譽度3理賠是保險公司控制經(jīng)營風(fēng)險的重要手段三、理賠的基本原則四、保險理賠的任務(wù)1確定造成保險標(biāo)的損失的真正原因2確定標(biāo)的的損失是否屬于保險責(zé)任3確定保險標(biāo)的的損失程度和損失金額4確定被保險人應(yīng)得的賠償金額（三）考核知識點保險索賠、理賠的概念、保險理賠的任務(wù)及原則。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）識記：保險理賠、索賠的概念、保險理賠的任務(wù)理解：保險理賠的意義第五章 人身保險理賠（一）學(xué)習(xí)目的和要求通過本章學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握人身保險理賠的流程、人身保險理賠相關(guān)詞語釋義，掌握人身保險理賠案例的分析，使學(xué)生在案例分析中提高基本理賠知識，提升理賠案例的分析能力。（二）課程內(nèi)容第一節(jié)人身保險理賠流程一、接案（一）報案方式及要求 （二）報案受理的內(nèi)容及操作步驟 1.報案登記2應(yīng)急措施 3.報案編號的設(shè)定 4出險人身份確認 二、立案 （一）立案的條件 （二）立案規(guī)則 （三）作業(yè)流程 1資料提交2立案審核及處理3立案登記4繕制報案登記表及理賠案件抄單 5案件提交三、單證審核（一）初審的主要內(nèi)容1審核出險時保險合同是否有效。2審核出險事故是否為保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故3審核申請人所提供的證明資料是否完整、有效。 4審核出險人是否需要進行傷殘觀察。5.審核出現(xiàn)事故是否需要理賠（二）審核的作業(yè)流程1.案件移入登記 2審核保險合同的有效性 3.審核出險事故的性質(zhì)4.審核事故證明材料5理賠調(diào)查確定及案件移交四、理賠調(diào)查（一）調(diào)查的基本要求（二）調(diào)查的主要方法 （三）調(diào)查作業(yè)流程1.案件移入登記2.理賠調(diào)查3.調(diào)查報告的撰寫4.調(diào)查結(jié)果的處理五、理賠計算（一）案件移交及審核（二）拒賠處理 （三）給付處理 （四）豁免處理 （五）繕制理賠計算書 （六）案件提交 （七）補扣款計算說明 （八）注意事項 六、復(fù)核與審批（一）復(fù)核內(nèi)容及要點（二）復(fù)核作業(yè)流程1.案件提取2.案卷復(fù)核 3.復(fù)核結(jié)果的處理 （三）審批 七、結(jié)案歸檔 （一）案件移入登記 （二）拒賠案件的處理 （三）給付案件的處理（四）豁免案件的處理 （五）領(lǐng)款處理（六）歸檔 （七）注意事項八、預(yù)付賠款（一）預(yù)付賠款的條件 （二）預(yù)付賠款的處理 （三）注意事項第二節(jié) 人身保險理賠實務(wù)一、人壽保險理賠（一）人壽保險理賠相關(guān)詞語釋義死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、拒賠、預(yù)付賠款、故意行為、自殺、猝死（二）人壽保險對死亡保險的限制性規(guī)定1被保險人的條件2壽險合同的訂立3保險單的轉(zhuǎn)讓或質(zhì)押（三）人壽保險理賠實務(wù)1疾病死亡理賠2.意外傷害死亡給付 3.宣告死亡給付 4自殺死亡給付 二、健康保險理賠（一）健康保險理賠詞語釋義醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險、觀察期、原位癌、必要而且合理的費用、分級累進比例給付、住院、責(zé)任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、妊娠、流產(chǎn)、分娩 、性病、艾滋?。ǘ┙】当ｋU理賠的特點（三）健康保險理賠實務(wù)1.醫(yī)療費用給付2殘疾給付 3.身體高度殘疾給付 三、意外傷害保險理賠 （一）意外傷害保險概述（二）意外傷害保險理賠（三）考核知識點1.人身保險理賠流程、出險人身份的確認、立案的條件、單證審核的主要內(nèi)容、審核的作業(yè)流程、調(diào)查報告的書寫、理賠案件抄單的書寫、理賠計算書的書寫、預(yù)付賠款的條件。2.概念：死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、拒賠、預(yù)付賠款、故意行為、自殺、猝死、醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險、觀察期、原位癌、必要而且合理的費用、分級累進比例給付、住院、責(zé)任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、妊娠、流產(chǎn)、分娩 、性病、艾滋病。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）1.識記：人身保險理賠流程、立案的條件、單證審核的內(nèi)容、預(yù)付賠款的條件、死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、拒賠、預(yù)付賠款、故意行為、自殺、猝死、醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險、觀察期、原位癌、必要而且合理的費用、分級累進比例給付、住院、責(zé)任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、妊娠、流產(chǎn)、分娩 、性病、艾滋病。2.掌握不同人身保險理賠案例的分析及給付。第七章 理賠調(diào)查和保險事故現(xiàn)場勘查（一）學(xué)習(xí)目的和要求通過本章學(xué)習(xí)，要求學(xué)生了解和掌握、理賠調(diào)查的原則、方法和流程及人身保險理賠調(diào)查的要點。（二）課程內(nèi)容第一節(jié) 理賠調(diào)查一、理賠調(diào)查的原則、方法和流程（一）理賠調(diào)查基本原則（二）理賠調(diào)查的方法1、文件的核實調(diào)查。2、實地調(diào)查訪問（三）理賠調(diào)查的流程1、理賠實務(wù)流程。2、理賠各環(huán)節(jié)工作安排說明二、人身保險理賠調(diào)查（一）死亡給付調(diào)查1、非意外死亡。2、意外死亡。3、自殺死亡。4、他殺死亡。5、宣告死亡。（二）傷殘給付調(diào)查（三）重大疾病給付理賠調(diào)查（四）醫(yī)療費用給付調(diào)查第二節(jié) 保險事故現(xiàn)場查勘一、道路交通事故現(xiàn)場查勘（一）現(xiàn)場查勘的要點 （二）保險責(zé)任的查勘要點 （三）其它相關(guān)工作 二|、災(zāi)事故現(xiàn)場查勘（三）考核知識點理賠調(diào)查的原則、方法和流程、道路交通事故現(xiàn)場的勘查、災(zāi)事故現(xiàn)場的勘察。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）識記：理賠調(diào)查的原則、方法和流程理解：道路交通事故現(xiàn)場的勘查、災(zāi)事故現(xiàn)場的勘察。第八章 保險欺詐（一）學(xué)習(xí)目的和要求掌握保險欺詐的含義、熟悉保險欺詐的常見情形及防范。（二）課程內(nèi)容第一節(jié) 保險欺詐概述一、保險欺詐的含義二、常見的保險欺詐（一）為欺詐而在購買保單上的準(zhǔn)備（二）非保險損失“轉(zhuǎn)化”為保險損失（三）偽造損失（四）夸大或擴大損失（五）偽造投保和出險時間（六）損失處理中的欺詐 第二節(jié) 保險欺詐的防范一、展業(yè)時做好關(guān)于保險欺詐的宣傳工作二、完善保險條款，剔除欺詐責(zé)任三、建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員素質(zhì)四、建立資料基地，發(fā)揮信息職能（三）考核知識點保險欺詐的含義、常見保險欺詐的情形（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）識記：保險欺詐的含義，常見保險欺詐的情形理解：防范保險欺詐三、 關(guān)于大綱說明和考核實施要求（一） 考試大綱的目的和作用本課程考核大綱明確了人身保險核保與理賠學(xué)課程學(xué)習(xí)的內(nèi)容以及深度與廣度，也規(guī)定了本課程考試的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。因此，本大綱既是教學(xué)的指導(dǎo)教材，也是本課程考試命題的依據(jù)。 （二） 關(guān)于教材和主要參考書 1、選用的教材：人身保險核保核賠，保險職業(yè)學(xué)院自編教材2、參考書目：保險核保與理賠，張洪濤主編