慢性肺源性心臟病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃.doc

慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理 慢性肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常推薦 慢性肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增加，右心室擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。肺心病是我國(guó)中老年人的常見病、多發(fā)病，患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高。我國(guó)肺心病的平均患病率約為0.4，農(nóng)村高于城市，吸煙者比不吸煙者明顯增多。急性呼吸道感染是肺心病急性發(fā)作的主要誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭。目前重癥肺心病的病死率仍然較高?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】按原發(fā)病的不同部位，其病因分為三類。1支氣管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病最為多見，約占8090，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病等。2胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見，如脊椎后凸或側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患，如脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎等，均引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，肺功能受損。3肺血管疾病甚少見，如廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎；以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。引起右心室肥大的因素很多，但先決條件是肺的結(jié)構(gòu)和功能的不可逆性改變。氣道的反復(fù)感染、低氧血癥和（或）高碳酸血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈血管重構(gòu)，肺動(dòng)脈高壓，而肺動(dòng)脈高壓的形成是肺心病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問病人既往健康情況，有無COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺等慢性肺部疾病，以及嚴(yán)重胸廓、脊柱畸形、神經(jīng)肌肉疾患等病史；了解此次患病的誘發(fā)因素、表現(xiàn)特點(diǎn)和診治經(jīng)過等。（二）身體狀況本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、心疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)的肺、心功能衰竭和其他器官損害的表現(xiàn)。1肺、心功能代償期此期以慢阻肺為主要表現(xiàn)。慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后有心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，聽診多有呼吸音減弱，感染時(shí)肺部可聞及干、濕性羅音。2肺、心功能失代償期以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)，或伴有心力衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病，則以心力衰竭為主，呼吸衰竭較輕。（1）呼吸衰竭：常因急性呼吸道感染誘發(fā)而致。病人呼吸困難加重、發(fā)紺明顯，甚至出現(xiàn)煩躁、譫妄、嗜睡、昏迷、抽搐等肺性腦病的表現(xiàn)。（2）心力衰竭：以右心衰竭為主，表現(xiàn)為心悸、氣急、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀；主要為體循環(huán)淤血體征，頸靜脈怒張、肝大伴壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫，嚴(yán)重者有腹水。三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，心尖區(qū)出現(xiàn)奔馬律，也可出現(xiàn)各種心律失常。3并發(fā)癥由于低氧血癥和高碳酸血癥，使多個(gè)重要臟器受累，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等。肺心病常見并發(fā)癥有：上消化道出血、腎功能不全、肺性腦病、DIC等。（三）心理-社會(huì)狀況病人因病程冗長(zhǎng)，肺、心功能減退，逐漸喪失生活自理能力，久治無效，病人自覺治療無望，拖累家人而心情沉重、情緒低落，喪失信心，產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑、悲觀絕望心理；由于病人工作能力的喪失，亦給家庭帶來沉重的生活負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（四）輔助檢查1胸部X線檢查除原發(fā)病的X線征象外，尚有肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的征象。2心電圖檢查主要為右心室肥大的改變。3血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，當(dāng)PaO260mmHg，PaCO250mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。4血液檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白升高，全血粘度和血漿粘度增加；并發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。部分病人血清學(xué)檢查有腎功能、肝功能的異常及電解質(zhì)紊亂。5其他檢查肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病病人有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病指導(dǎo)抗生素的選用?！咎幚碓瓌t】1急性加重期（1）社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主。選用兩者兼顧的抗生素，如青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類等控制感染。（2）維持呼吸道通暢，合理用氧，糾正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。（3）慢性肺心病病人一般在積極控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善；對(duì)治療無效的重癥病人，適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥物控制心力衰竭。1）利尿藥：以緩慢、小量和間歇用藥為原則，常用藥物有氫氯噻嗪；尿量多時(shí)需加用10%的氯化鉀，或選用保鉀利尿藥，如氨苯喋定。重度或急性需行利尿者用呋塞米，肌注或口服。2）強(qiáng)心劑：宜選用速效、排泄快的制劑，劑量宜小。常用藥物有毒毛花苷K0.1250.25mg，或毛花苷丙0.20.4mg加入10%葡萄糖液內(nèi)緩慢靜脈推注。3）控制心律失常：一般經(jīng)過治療肺心病的感染、缺氧后，心律失常自行消失；如果持續(xù)存在，根據(jù)心律失常的類型選用藥物。2緩解期以中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施為原則，防治原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，避免或減少急性發(fā)作，提高機(jī)體免疫功能，延緩病情的發(fā)展?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1氣體交換受損與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)2清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多而粘稠或咳嗽無力有關(guān)3體液過多與右心功能不全、靜脈回流障礙、靜脈壓升高有關(guān)4潛在并發(fā)癥：肺性腦病【計(jì)劃與實(shí)施】尿量增加，水腫減輕或消失；無并發(fā)癥發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。（一）一般護(hù)理1休息急性發(fā)作期，臥床休息，取半臥位，減少機(jī)體耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。緩解期，在醫(yī)人員指導(dǎo)下根據(jù)肺心功能狀況適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，改善心肺功能。2飲食取低鹽、低熱量、清淡、易消化和富含維生素及纖維的飲食。限制鈉鹽入，入液量限制在11.5L/d。根據(jù)病人飲食習(xí)慣，少量多餐。應(yīng)用排鉀利尿劑的病人注意鉀的入，鼓勵(lì)病人多吃含鉀高的食物和水果，如香蕉、棗子等，保持大便通暢。3皮膚護(hù)理對(duì)久病臥床、水腫明顯者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免腿部和踝部交叉受壓，保持衣服寬大、柔軟，在受壓部位墊氣圈或海面墊，有條件者用氣墊床，幫助病人抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，定時(shí)變換體位，預(yù)防壓瘡。（二）觀察病情密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治觥Ｓ^察呼吸頻率、節(jié)律、深度及其變化特點(diǎn)，如病人出現(xiàn)點(diǎn)頭、提肩等呼吸，或呼吸由深而慢，轉(zhuǎn)為淺而快等不規(guī)則呼吸，提示呼吸衰竭；如果病人出現(xiàn)注意力不集中、好言多動(dòng)、煩躁不安、晝睡夜醒、神志恍惚等，提示肺性腦病的先兆癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助搶救。（三）用藥護(hù)理1利尿劑利尿劑盡可能在白天給藥，以免因頻繁排尿而影響病人夜間睡眠。用藥后應(yīng)觀察精神癥狀、痰液粘稠度、有無腹脹、四肢無力等，準(zhǔn)確記錄液體出入量。利尿應(yīng)用過多易導(dǎo)致：脫水使痰液粘稠不易咳出，加重呼吸衰竭；低鉀、低氯性堿中毒，抑制呼吸中樞，通氣量降低，耗氧量增加，加重神經(jīng)精神癥狀；血液濃縮增加循環(huán)阻力，且易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。2強(qiáng)心劑遵醫(yī)囑給藥，注意藥效并觀察毒性反應(yīng)。由于肺心病病人長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃類藥物耐受性很低，故療效差、易中毒，用藥前注意糾正缺氧（詳見第十八章心力衰竭病人的護(hù)理）。3呼吸興奮劑遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，注意保持呼吸道通暢，適當(dāng)增加吸入氧濃度，用藥過程中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、震顫，甚至驚厥，提示藥物過量，及時(shí)通知醫(yī)生。（四）心理護(hù)理關(guān)愛病人，多與病人交談，給予病人理解與支持，鼓勵(lì)病人積極配合治療與護(hù)理，樹立信心；學(xué)會(huì)自我護(hù)理，避免各種誘發(fā)因素，保護(hù)肺、心功能；動(dòng)員病人的家人與親友多陪護(hù)探視，增強(qiáng)病人的支持系統(tǒng)。（五）健康指導(dǎo)1向病人宣傳及時(shí)控制呼吸道感染、增強(qiáng)體質(zhì)、改善心肺功能、防止肺心病進(jìn)一步發(fā)展的重要性；積極防治呼吸道慢性疾患，避免各種誘發(fā)因素；增加營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的蛋白質(zhì)及熱量的供應(yīng)，以補(bǔ)充機(jī)體消耗，增加抗病能力。2教會(huì)病人呼吸訓(xùn)練的方法，如腹式呼吸和縮唇式呼吸，并囑家屬督促其長(zhǎng)期堅(jiān)持；教會(huì)病人和家屬觀察病情，病人如感到呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰、尿量減少、水腫明顯，或家屬發(fā)現(xiàn)病人神志淡漠、嗜睡或興奮躁動(dòng)、口唇發(fā)紺，提示病情變化或加重，及時(shí)就醫(yī)。 慢性肺源性心臟病病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃 講課者：陶芳護(hù)理診斷/問題：1、氣體交換受損 2、清理呼吸道無效 3、自理缺陷 4、活動(dòng)無耐力 5、便秘 6、有潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)（呼衰、心衰、肺腦、褥瘡）護(hù)理診斷/相關(guān)因素 預(yù) 期 目 標(biāo) 護(hù) 理 措 施 評(píng) 估氣體交換受損：呼吸困難、紫紺，由肺活量減少所致1、 病人在 天/周內(nèi)主訴喘憋癥狀減輕。2、 病人在 天/周內(nèi)能識(shí)別呼吸困難的因素。3、 病人能夠運(yùn)用有效的呼吸技巧，進(jìn)行增強(qiáng)肺功能的鍛煉1、 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)至少兩次，每次15-30分鐘，但避免對(duì)流風(fēng)的直吹。2、 保持室內(nèi)溫度20-22，濕度50%-70%。3、 遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量給氧每分鐘1-2L,，并且向病人解釋氧療的目的，并且做到每班更換鼻導(dǎo)管。4、 給予患者舒適的體位，如抬高床頭、半坐位。5、 指導(dǎo)病人有效地呼吸技巧，如：腹式呼吸：讓患者取仰臥位，使身體松弛不要用力。護(hù)士將手放在患者上腹部，輕輕壓迫，讓患者吸氣時(shí)腹部向外突，向上頂護(hù)士的手；患者吸氣時(shí)向內(nèi)陷，護(hù)士的手隨之下降，如此周而復(fù)始，使患者學(xué)會(huì)使用膈肌的要領(lǐng)。護(hù)士用手固定患者前胸部，讓患者行腹部上下移動(dòng)的腹式呼吸。讓患者一手按上腹部，另一手按胸部，呼吸時(shí)使上腹部活動(dòng)，而保持胸部不動(dòng)。囑患者先取仰臥位練習(xí)，后取坐位或立位練習(xí)。6、 病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。7、 鼓勵(lì)病人咳出痰液，保持呼吸道通暢；發(fā)生呼吸困難時(shí)，陪伴病人，以減輕其緊張情緒。8、 指導(dǎo)病人：禁煙、酒。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以提高機(jī)體抵抗力。注意保暖，防止受涼，平時(shí)做到勞逸結(jié)合。1、 評(píng)估病人的神志、精神變化2、 評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、深度、紫紺狀態(tài)及脈搏和血壓。3、 評(píng)估動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档母淖?。清理呼吸道無效：1、 咳痰無力2、 痰多而粘稠1、 病人在 天/周之內(nèi)可以進(jìn)行有效咳嗽，排出痰液。2、 病人在 天/周內(nèi)痰液明顯減少或變稀而易排出。3、 病人能夠掌握有利的排痰方法1、 向病人解釋排痰的意義，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。2、 指導(dǎo)患者按解剖位采取適當(dāng)體位引流來排出痰液，排痰前協(xié)助病人翻身、拍背，由上而下，由外向內(nèi)。3、 與病人協(xié)商制定作息時(shí)間，每天飯前1小時(shí)進(jìn)行排痰，每次15分鐘，并注意休息。4、 囑病人適當(dāng)飲水，每天 ml.5、 遵醫(yī)囑給予蒸汽吸入或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰，若并請(qǐng)?jiān)试S，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰評(píng)估痰液的量、顏色、性狀自理缺陷：1、 活動(dòng)無耐力。2、 呼吸困難不適。3、 治療受限1、 病人臥床期間生活需要得到滿足。2、 病人在 周內(nèi)恢復(fù)到原來的日常生活自理水平1、 肺心病人在病情危重期間臥床休息，臥床期間協(xié)助病人進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，減少病人的體力消耗。3、 將呼叫器放置在病人的手邊，并及時(shí)應(yīng)答、呼叫。4、 在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以及增加病人的自我價(jià)值感。5、 讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢的進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過程中提供多次短暫的休息時(shí)間，或者協(xié)助其活動(dòng)，以免病人過累。1、 評(píng)估病人的自理能力2、 評(píng)估病人自理缺陷的成因活動(dòng)無耐力：1、 氧的供需失調(diào)。2、 焦慮3、 虛弱/疲勞。4、心律失常1、病人的活動(dòng)耐力在逐漸增加。2、病人在 天/周活動(dòng)后，不出現(xiàn)心律失?；虼锇Y狀。3、病人在 天/周之內(nèi)能參與所需求的日?；顒?dòng)。4、病人主訴進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，虛弱/疲勞減輕或消失1、對(duì)氧的供需失調(diào)的病人，遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，每分鐘1-2L,并保持導(dǎo)管通暢，活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧，緩慢增加活動(dòng)量，不可一次過累。2、對(duì)于焦慮的病人：耐心向病人解釋病情，消除緊張和心理顧慮，使之積極配合和得到充分休息。與病人家屬協(xié)商，讓家人經(jīng)常來看望病人以減輕病人的焦慮，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常陪伴病人，用溫和的語言與之交談，病情允許時(shí)鼓勵(lì)其與病友聊天、聽音樂、看書報(bào)以分散其注意力。3、對(duì)虛弱/疲乏的病人：保證充分的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。根據(jù)病情合理安排活動(dòng)計(jì)劃，可以先在床上活動(dòng)四肢然后床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐漸加大活動(dòng)量至日常生活水平。4、將病人常用物品放在伸手即可拿到的地方。5、加強(qiáng)巡視病房q h，及時(shí)了解和處理各種病人的問題，并觀察活動(dòng)耐力范圍有否增減，并及時(shí)修改。6、下床活動(dòng)時(shí)，以不感到喘憋或氣促為宜，一般每天活動(dòng) 次，每分鐘 次。1、評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)的耐受水平。2、評(píng)估活動(dòng)對(duì)呼吸頻率，深度節(jié)律及紫紺的變化。便秘：1、 活動(dòng)減少2、 飲食不當(dāng)（液體攝入不足或食物缺少粗纖維）。3、 體位與環(huán)境的改變。4、 虛弱1、 病人及家屬能運(yùn)用緩解便秘的有效方法。2、 病人在 天內(nèi)能有規(guī)律排便。1、 安排合適的排便時(shí)間及體位。2、 消除和減少促成便秘的因素：根據(jù)病情及病人年齡的大小給予合理飲食，可進(jìn)適量高纖維的飲食。保證充足的水分供應(yīng)，保證病人每日液體入量在1500-2000ml，嚴(yán)重水腫、尿少病人應(yīng)適當(dāng)減少液體入量。不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并屏風(fēng)遮擋。3、 告訴病人排便時(shí)不可過度用力，可稍作深呼吸排便，注意觀察病人生命體征變化。4、 遵醫(yī)囑給予大便軟化劑如開塞露，緩瀉劑如番瀉葉，必要時(shí)灌腸1、 評(píng)估便秘的形成因素。2、 評(píng)估病人大便性狀、顏色、量及排便次數(shù)有潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)（呼衰、心衰、肺腦、褥瘡）：1、 嚴(yán)重缺氧至呼吸功能明顯受損。2、 精神過度緊張休息不好。3、 長(zhǎng)期臥床休息，局部血液循環(huán)障礙。4、 輸入液體過多過快。5、 排便用力6、 合并感染1、 病人在 天/周內(nèi)能說出配合治療護(hù)理的重要性。2、 病人在 天/周內(nèi)能夠表示理解的并接受疾病恢復(fù)期的訓(xùn)練1、 提供一個(gè)安靜，舒適的環(huán)境，每日病房空氣消毒一次，定期開窗通風(fēng)，保持