常熟市特困人群醫(yī)療救助實(shí)施方案.docVIP

常熟市特困人群醫(yī)療救助實(shí)施方案（2009年12月修訂）為進(jìn)一步健全我市醫(yī)療救助體系，完善特困人群醫(yī)療救助，保障大病患者基本醫(yī)療需求，根據(jù)民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見（民發(fā)200981 號(hào)）、省政府辦公廳關(guān)于加快建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見（蘇政辦發(fā)2007105 號(hào)）和常熟市人民政府常熟市特困人群醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則（試行）（常政發(fā)200479號(hào)）、常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（試行）（常政發(fā)200977號(hào)）文件精神，修訂本方案。一、醫(yī)療救助對(duì)象（一）農(nóng)村五保戶、持有民政部門發(fā)放的常熟市居民最低生活保障（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證（以下簡(jiǎn)稱“低保證”）的人員。（二）持有民政部門發(fā)放的常熟市低保邊緣困難人群生活救助金領(lǐng)取證（以下簡(jiǎn)稱“低保邊緣證”）的人員。（三）具有本市戶籍，持有縣級(jí)以上殘聯(lián)核發(fā)的中華人民共和國(guó)殘疾人證，已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱“重度殘疾人”)。（四）符合常熟市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法（常政辦發(fā)200970號(hào)）規(guī)定的其他（重點(diǎn)）優(yōu)撫對(duì)象。（五）持有市總工會(huì)核發(fā)的常熟市特困職工救助證的家庭中的18周歲以下的少年兒童（以下簡(jiǎn)稱“特困職工少兒”）。（六）本市區(qū)域內(nèi)全日制高等學(xué)校中享受最低生活保障的家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱“家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生”；家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生按江蘇省民政廳、江蘇省教育廳關(guān)于印發(fā)江蘇省大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)低保家庭學(xué)生身份認(rèn)定辦法的通知規(guī)定，由高等院校審核、市民政部門配合認(rèn)定。（七）符合救助規(guī)定的年醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元、造成生活特別困難的人員。（八）其他符合醫(yī)療救助規(guī)定的人員。二、醫(yī)療救助的形式、標(biāo)準(zhǔn)和程序（一）五保戶、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、重度殘疾人、其他（重點(diǎn)）優(yōu)撫對(duì)象、特困職工少兒、家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生。1救助形式和標(biāo)準(zhǔn)（1）五保戶、低保對(duì)象、其他（重點(diǎn)）優(yōu)撫對(duì)象和特困職工少兒參加居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“參?！保┑膫€(gè)人保費(fèi)由鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)財(cái)政根據(jù)實(shí)際人數(shù)將個(gè)人繳費(fèi)部分按要求劃撥到基金財(cái)政專戶中。家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生參保個(gè)人繳費(fèi)按高校隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政安排補(bǔ)助資金。低保邊緣對(duì)象、未納入低保的重度殘疾人參加居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分由參保者自行負(fù)擔(dān)。（2）保險(xiǎn)期內(nèi)，經(jīng)市民政、總工會(huì)、殘聯(lián)和高校審核認(rèn)定新增的五保、低保、低保邊緣對(duì)象、其他（重點(diǎn)）優(yōu)撫對(duì)象、特困職工少兒、重度殘疾人和家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生，需攜常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證（大學(xué)生除外）和常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療卡（以下簡(jiǎn)稱 “醫(yī)療卡”）和相關(guān)證件到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療救助登記手續(xù)，自登記次月起享受救助待遇。上述新增對(duì)象當(dāng)年未參加居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須到戶籍地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參加居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助登記手續(xù)，自辦理參保和醫(yī)療救助登記手續(xù)次月起享受居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇。（3）救助人員符合補(bǔ)償規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)時(shí)不設(shè)起付線，超過(guò)1500元/人/年的封頂補(bǔ)償后的門診費(fèi)用，五保戶、低保對(duì)象、家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生由救助基金按照90的比例實(shí)施救助；低保邊緣對(duì)象、未納入低保的重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和特困職工少兒按照60%的比例救助。（4）救助人員發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定的特殊病種大額門診（惡性腫瘤化放療、重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、垂體性尿崩癥和克隆病）和住院醫(yī)療費(fèi)用，在居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)時(shí)不設(shè)起付線，補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，五保戶、低保對(duì)象、家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生由救助基金按照90的比例實(shí)施救助，低保邊緣對(duì)象、未納入低保的重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和特困職工少兒按照60%的比例實(shí)施救助；實(shí)施住院按病種結(jié)算的參保人員，按病種結(jié)算費(fèi)用的個(gè)人自負(fù)部分和限額以內(nèi)的特殊材料自負(fù)費(fèi)用，按以上規(guī)定實(shí)施救助。（5）以上救助對(duì)象，年度醫(yī)療救助封頂10萬(wàn)元。2救助程序五保戶、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象特困職工少兒和家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生憑醫(yī)療卡和相關(guān)證件在本市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施刷卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)報(bào)、實(shí)時(shí)救助。應(yīng)由醫(yī)療救助基金結(jié)付的費(fèi)用，由市居民基本、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。凡經(jīng)審核同意辦理市外轉(zhuǎn)診或因臨時(shí)外出接受急診治療并辦理急診登記備案或辦理異地就醫(yī)登記等相關(guān)手續(xù)后，在市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由各鎮(zhèn)（虞山林場(chǎng)、服裝城、虞山尚湖旅游度假區(qū)）公共衛(wèi)生和合作醫(yī)療管理中心（合管所）或高等院校醫(yī)保機(jī)構(gòu)初審，定期報(bào)市衛(wèi)生局、市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審批，由市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)救助標(biāo)準(zhǔn)核定救助金額，并負(fù)責(zé)兌付。（二）符合救助規(guī)定的年醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元、造成生活特別困難的本市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)參保者1救助形式和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)年內(nèi)住院和特殊病種大額門診符合救助規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（參照常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理和支付辦法）超過(guò)5萬(wàn)元、造成生活特別困難的本市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)參保者給予適當(dāng)救助。醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)2000100000元（見附件一）。2救助程序（1）救助對(duì)象按規(guī)定由本人或委托他人向戶籍所在地的社區(qū)（村委）或?qū)W校提出書面申請(qǐng)，填寫常熟市特困人群醫(yī)療救助申請(qǐng)表（見附件二），提供醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)和各類審批表等有效資料，經(jīng)社區(qū)（村委、學(xué)校）同意，公示七天后附公示資料報(bào)當(dāng)?shù)孛裾k和各鎮(zhèn)（虞山林場(chǎng)、服裝城、虞山尚湖旅游度假區(qū)）公共衛(wèi)生和合作醫(yī)療管理中心（合管所）、學(xué)校醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核。（2）各鎮(zhèn)（虞山林場(chǎng)、服裝城、虞山尚湖旅游度假區(qū)）民政辦、公共衛(wèi)生和合作醫(yī)療管理中心（合管所）、學(xué)校醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)（村委、學(xué)校）提供的相關(guān)資料逐項(xiàng)審核后，報(bào)市民政局。（3）市民政局對(duì)上述資料進(jìn)行審查，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的對(duì)象簽署意見，確定為救助對(duì)象。對(duì)不符合醫(yī)療救助條件的，告知申請(qǐng)人，并說(shuō)明理由。（4）市民政局和市衛(wèi)生局根據(jù)救助對(duì)象的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用情況，結(jié)合居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金額，核定醫(yī)療救助金額，由市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)兌付。（三）特困人群發(fā)生的不屬于醫(yī)療救助范圍的醫(yī)療費(fèi)用不得享受醫(yī)療救助。（三）國(guó)家規(guī)定的特種傳染病救治費(fèi)用，按照有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助。（四）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象中的特困人群按照常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療救助辦法執(zhí)行。三、醫(yī)療救助基金的管理（一）財(cái)政部門建立特困人群醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶，專項(xiàng)管理。（二）市居民基本、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心建立各類特困人群醫(yī)療救助基金支出戶，專款專用。加強(qiáng)票據(jù)審核和核算，及時(shí)支付醫(yī)療救助金。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象建立個(gè)人臺(tái)帳，實(shí)