河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則.doc

.河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則（2013版）河北友愛醫(yī)院目錄河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則（2013版）2第一章 基本要求2第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求2第三章 急診留觀病歷書寫內容及要求2第四章 住院病歷書寫內容及要求2第五章 打印病歷內容及要求2第六章 病歷內容及排列順序2第七章 其他2附表一：使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書樣表2附表二：病危病重通知書參考樣表2附表三：輸血/血液制品治療知情同意書格式參考格式2附表四：授權委托書參考格式2附表五：自動出院或轉院告知書參考范本2附表六：急診留觀記錄表格式樣2附表七：急診留觀小結、留觀病例首頁范本2附表八、住院病歷首頁樣表2附表九、產科入院記錄可參照樣式2附表十：入院護理評估單參考樣表2附表十一：疼痛評估記錄表（醫(yī)院通用版）參考模式2附表十二：麻醉術前訪視記錄單參考樣表2附表十三、麻醉術后訪視記錄單參考樣表2附表十四、手術安全核查表參考格式2附表十五、手術風險評估表參考樣式2附表十六、手術護理記錄單參考樣表2附表十七、手術患者交接護理記錄參考樣表2附表十八、護理記錄單1樣表2附表十九、護理記錄單2樣表2河北省住院（門診）病歷質量評估標準2河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則（2013版）第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。第四條 病歷書寫中幾項記錄格式要求。（一）日期記錄格式。統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序，使用阿拉伯數(shù)字書寫，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。（二）時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如“上午8點10分”記為“8:10”，晚上8點10分記為“20：10”。（三）度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”；長度單位要寫“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”等，不能寫“公尺、公分、公厘”等；容量應寫“毫升（ml）、升（L）”不能寫“公升、立升”等。（四）疾病分類編碼和手術操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10；手術、操作分類按ICD-9-CM-3。（五）搶救記錄補記格式。要按照補記時間書寫，但搶救記錄內容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第六條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內容并注明修改時間、修改人簽署全名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。（一）書寫病歷本人在書寫過程中出現(xiàn)的錯誤應即刻修改，舉例如下：患者皮膚輕度（李峰，2012年 5月20日 10:00）無黃染，（二）手寫及計算機打印病歷中，上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的要求：每頁不超過三處修改，每處修改字數(shù)不超過20字，如果修改內容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內容時，應重新書寫本頁病歷。（三）電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）中相應條款實施，電子病歷編輯過程中應當按照權限要求進行審閱、修改并予以電子簽名確認。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。（四）病歷中化驗單、報告單及病歷眉欄一般信息錯誤：如姓名、住院號等出現(xiàn)錯誤需修改時，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保留一份。一般在復印件上更改。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應資格的醫(yī)務人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準。進修醫(yī)師須經接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經指導醫(yī)師（護師）及時審閱簽名確認。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的有關記錄，如“病程記錄”等，本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員應及時審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。上級醫(yī)師應及時對與自己有關的記錄進行審閱、修改并簽名。第九條 患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床實驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、臨床實驗性檢查和治療等)，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的監(jiān)護人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明。（一）告知范圍。1.病情變化時，如病危病重的告知。2.各種手術、有創(chuàng)操作的告知。變更手術方式的告知。在手術、有創(chuàng)操作中，當手術方式、治療措施改變時應履行告知義務并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影術中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈搭橋術，應履行二次告知義務，并簽署知情同意書。3.麻醉方式、風險等內容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應遵循倫理的要求，內容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內容；使用激素（是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療方案、透析治療等；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如MRI、核醫(yī)學檢查、增強CT等。5.自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。（1）貴重藥品：是指日使用費用較高的藥品。（2）高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴格要求、生產使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。7.輸血及血液制品的告知。（1）在輸血治療前及輸血液制品前應進行相關的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經抽血檢查的內容，待結果回示后在輸血申請單、知情同意書中補填。（2）在輸血治療前應簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術前無法估計準確輸血數(shù)量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術中多次輸血的內容。當住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書，但應在知情同意書中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內容，并向患者或家屬履行告知。（3）因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療；各醫(yī)療機構指定授權負責人的范圍，并在醫(yī)務管理部門備案。（4）輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。8.拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應告知患者檢查、治療的意義，拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關內容，必要時應簽署拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書9.出院注意事項的告知及自動出院患者的告知；其內容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應簽署未愈患者自動出院或轉院告知書，同時在病程中記錄相關內容。10.其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應簽署是否進行尸檢的知情同意書。特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應在病歷中詳細記錄。（二）、告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。1.口頭告知。病情不復雜，醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權委托人簽字，這是尊重患者知情同意權的書面記錄，也是證明醫(yī)務人員履行告知義務，獲得患者授權委托的重要法律文書。3.公共場所的統(tǒng)一告知，將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內容應具有針對性。（三）、醫(yī)療告知對象。1.患者本人。當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。民法通則規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人。”2.患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。（1）無民事能力行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關系，取得民事權利和承擔民事義務的人。民法通則規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種：不滿10周歲的未成年人；不能辨認自己行為的精神病人包括癡呆癥人。（2）限制民事行為能力人，是指那些已經達到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認自己行為后果的人。根據(jù)民法通則規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人：年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥人。第一種無民事能力行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無民事能力行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。3.委托代理人。完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權代理患者簽署知情同意書前，應當簽訂授權委托書，授權委托書須存入病歷?；颊唠S時有權撤銷授權。授權撤銷后，應向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書?；颊咦陨硪庠甘跈嗥浯砣撕炞謺r應簽署授權委托書，要求指定一人，特殊情況時可指定多人，指定多人時應注明其中任何一人簽字視為被授權人全部同意。4.近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權由他的近親屬代為行使。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。5.醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權人或近親屬或關系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人員簽字。常見有以下幾種情形：（1）患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系；（2）患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系，但不能及時趕到醫(yī)院簽字；（3）意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系。第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求第十條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面）】、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十一條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。記錄新生兒年齡時應具體到日，小于72小時的新生兒應記錄到小時，記錄嬰兒（1個月至12個月）年齡時應具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時應記錄歲、月，3歲以上記錄到歲。第十二條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（一）初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。1.具體內容及要求：（1）就診時間：年、月、日、時、分。（2）就診科別。（3）主訴。主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。（4）病史。本次疾病的起病時間和主要癥狀，簡要發(fā)病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。輸血患者應記錄輸血史。（5）體格檢查：一般情況：一般根據(jù)患者病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。本次查體的陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。（6）輔助檢查結果。（7）診斷。診斷或初步診斷。（8）處理意見。應記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。記錄診斷證明中給假時間等。（9）簽名。經治醫(yī)師簽署全名，要求清晰可辨認。2.門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。3.初診病歷示例2011-11-09，9：20 心臟內科 勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來經常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史，否認藥物過敏史、外傷史和輸血史。T37.4，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側扁桃體腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細小水泡音。心界向左擴大，心率140次/分，心律絕對不整，P2 A2 ，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性水腫，無杵狀指。初步診斷: 風濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄并關閉不全心房顫動心功能3級（NYHA分級）處理: 1.心電圖。2.血WBC+DC，ESR，肝功，腎功，血生化。3.住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字）。4.西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射(推15分鐘），st。5.青霉素G80萬單位 im q6h3天（青霉素皮試陰性后注射）。6.地高辛0.25mg 口服 1/日 3天。7.雙氫克尿噻25mg 口服 2/日3天。8.10%氯化鉀10ml 口服 3/日3天。9.開病假證明3天，3日后復診。 李（二）復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1.記錄內容及要求。（1）就診時間：年、月、日、時、分。（2）上次診治后的病情變化和治療反應。（3）查體：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。（4）補充的實驗室或其他特殊檢查。（5）診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或寫修正診斷。（6）處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。2.復診病歷示例2012-11-12，8：30 心臟內科病史同前。經上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下1cm，兩下肢凹陷性水腫。血WBC11x109/L,N 0.78，ESR：40mm/hECG：心房顫動，V3 uT，提示低鉀。 初步診斷：風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關閉不全心房顫動心功能3級（NYHA分級）處理：住院治療 王（三）書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時，書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP，重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征，病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。第十三條 門（急）診病歷記錄應由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當時因搶救危重患者未能及時完成的，事后應在6小時內及時補充完整，補記的記錄應寫明補記時間，搶救時間。第三章 急診留觀病歷書寫內容及要求第十四條 急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診記錄等。第十五條 急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。第十六條 新留觀病人應在6小時內完成留觀病案記錄； 24小時內有上級醫(yī)師查房記錄。第十七條 留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。第十八條 體溫表、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄等由相應班次的護士完成。第十九條 被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應有執(zhí)行記錄，書寫內容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第二十條 留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結上寫明離科時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。第二十一條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。搶救急?；颊撸嘘P醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補記時間，補記者應簽署全名；搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第二十二條 急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。第二十三條 急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求書寫。第二十四條 急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。第二十五條 留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。第四章 住院病歷書寫內容及要求第二十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危（重）通知書、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、病重（病危）護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權委托書、臨床路徑表單、手術風險評估表、手術安全核查表、各種?？频闹委煴韱蔚取５诙邨l 住院病案首頁書寫規(guī)范及要求。一、基本要求（一）凡欄目中有“”的，應在“”內填寫適當阿拉伯數(shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內容的，應書寫一橫杠“”，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內容可填而忘記問或忘記填寫等情形。如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“”。無“其他診斷”時，在其他診斷處劃“”。無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“”。無“手術操作”時，在手術操作名稱下面空格處劃“”。無“病理診斷”時，在病理診斷處劃“”。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（四）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”。指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。（五）病案號。指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。（六）年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30 月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。 （七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地。指患者出生時所在地點。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)。按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細，具體到最小單位，機關要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。（十六）聯(lián)系人“關系”。指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說明，如：同事。（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。（十八）轉科科別。如果超過一次以上的轉科，用“”轉接到轉入科別表示。轉多個科室時，填寫位置有限時，可將轉第一個科室和最后一個科室列出，中間用“”連接到轉入科別。（十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉入轉出記錄等所指入院時間應按入科時間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應在首次病程記錄中注明。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。（2）嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。2.其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。產科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內孕39周，第一胎 頭位。孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應隨住院時間的增長而增長。（二十二）入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1.有。對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定。對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明。對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷。指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其他科室的病理診斷不在此處填寫。外院病理報告經本醫(yī)療機構正規(guī)途徑會診后，其結果可在首頁病理結果一欄中填寫。出院時病理結果未回報時，應在病理結果回報后填入病案首頁中。（二十五）藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。無藥物過敏時在“過敏藥物”一欄中填寫“無”。藥物過敏一欄如為統(tǒng)一印刷的病案首頁，“藥物過敏”四個字應為紅色字體，機打首頁中這四個字應為加粗字體，填寫具體內容時不用紅筆書寫。（二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。死亡患者應當在“”內按實際情況填寫“1”或“2”；非死亡患者應當在“”內填寫“-”。（二十七）血型。指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師（以醫(yī)院、科室聘用的崗位為準）?？浦魅螜谑侵缚剖倚姓魅魏透敝魅巍Ｔ谌夅t(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽，代簽時，應為病區(qū)負責醫(yī)師親自簽署自己的姓名?！斑M修醫(yī)師”、“實習醫(yī)師”沒有的填寫“”。2.責任護士。指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。未實施責任制護理的科室，責任護士一欄應為負責護理的主管護士。3.編碼員。指負責病案編目的分類人員。4.質控醫(yī)師。指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負責病案質量的醫(yī)師。5.質控護士。指對病案終末質量進行檢查的護士，是病區(qū)負責病案質量的護士。6.質控日期。由質控醫(yī)師填寫。7病案質量。指病歷完成后的質量。按河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫質量評估標準評估后填寫。病歷質量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)應該有質控醫(yī)師和質控護師，在病歷完成后質控醫(yī)師和質控護師應及時對出院病歷進行質量檢查并簽名，保證出院病歷合格。（二十九）手術及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。1 手術。是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。2 操作。是指除手術外按一定的程序和技術要求進行診斷和治療的活動。在一次住院期間，有手術也有操作，先填寫手術，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄要在病程記錄中體現(xiàn)。無手術也無操作即無內容可填時，只在“手術操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“”即可，證明沒有手術和操作，其他相關內容不用填寫。首頁應在患者出院時由所在科室填寫。手術后轉科的，在轉科時手術醫(yī)師要把首頁中“手術操作名稱”及相關項目填全。涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10執(zhí)行；涉及到手術、操作分類按ICD-9-CM-3執(zhí)行。電子病歷系統(tǒng)使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應進行二次審核，以提高病案首頁信息的填報正確率。（三十）手術級別。指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）、醫(yī)療機構手術分級管理辦法衛(wèi)生部手術分級目錄要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術管理，手術切口填“0”級。（三十二）手術、操作醫(yī)師。術者指手術主刀或操作醫(yī)師，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在助位置填寫，助位置填寫“”。手術記錄的術者應為1人，在特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手術中，術者可為2人。（三十三）切口愈合等級，按以下要求填寫：1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 手術風險分級標準中的手術切口分級，僅作為手術風險的評估，不作為首頁切口的分級標準。0類切口愈合等級按實際情況填寫。切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定（三十四）麻醉方式。指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十五）麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒有麻醉醫(yī)師參與，由術者完成的局部麻醉時在麻醉醫(yī)生欄中填寫“”；如果是麻醉科專職醫(yī)師完成局部麻醉時，此欄可填寫麻醉科醫(yī)師。（三十六）離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）。指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）。指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）。指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）。指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十七）是否有出院31天內再住院計劃。指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。（三十八）顱腦損傷患者昏迷時間。指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十九）住院費用?？傎M用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型：1.綜合醫(yī)療服務類。各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)療服務費。包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費。包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費?；颊咦≡浩陂g等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用。病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。 2.診斷類。用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費。患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費?；颊咦≡浩陂g進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費。患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費。臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類。（1）非手術治療項目費。臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。（2）手術治療費。臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。4.康復類。對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5.中醫(yī)類。利用中醫(yī)手段進行治療產生的費用。6.西藥類。包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費?；颊咦≡浩陂g使用西藥所產生的費用。（2）抗菌藥物費用。患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。7.中藥類。包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費?；颊咦≡浩陂g使用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費?；颊咦≡浩陂g使用中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類。（1）血費。患者住院期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費?；颊咦≡浩陂g使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費?；颊咦≡浩陂g使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費?；颊咦≡浩陂g使用凝血因子的費用。（5）細胞因子類制品費?；颊咦≡浩陂g使用細胞因子的費用。9.耗材類。當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫(yī)用材料費”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費?；颊咦≡浩陂g檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費?；颊咦≡浩陂g治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（3）手術用一次性醫(yī)用材料費?；颊咦≡浩陂g進行手術、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。10.其他類。其他費?；颊咦≡浩陂g未能歸入以上各類的費用總和。第二十八條 入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書寫格式及要求。入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師書寫的病歷，應在患者入院24小時內完成，入院病歷必須經本院的上級醫(yī)師確認并簽名。該病歷作為對實習醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實習醫(yī)師教學、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。說明：入院病歷不用表格式書寫。其內容包括：（一）一般項目。姓名 出 生 地 性別 現(xiàn) 住 址年齡 工作單位婚姻 入院時間 年 月 日 時 分民族 記錄時間 年 月 日 時 分職業(yè) 病史敘述者 與患者的關系（二）病史。1、主訴。（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹，盡量采用醫(yī)學術語，一般以不超過20個漢字為宜。主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（2）一般不以診斷或檢驗結果為主訴內容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結果都可寫入主訴。如“食管癌術后2月”。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如“勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天”等。2、現(xiàn)病史。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。主要內容包括：（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。（2）主要癥狀特點:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。（4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。（5）記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。（6）發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。（7）發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經對發(fā)病以來的相關一般情況作了詳細的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經對飲食、大小便情況進行了詳細描述，此處不再重復記錄。（8）凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在此部分進行描述。（9）患者存在與本次住院就診無緊密關系