醫(yī)院感染的診斷與上報及病例分析.ppt

醫(yī)院感染的診斷 上報及病例分析 內(nèi)容 一 醫(yī)院感染 一 定義 二 監(jiān)測內(nèi)容 三 常見部位醫(yī)院感染診斷二 醫(yī)院感染控制三 病例討論分析 xwp xwp 一 醫(yī)院感染 xwp xwp 一 醫(yī)院感染定義 指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染 對象 包括與感染相關(guān)的所有人群 由于門診病人探視者及陪護人員在醫(yī)院內(nèi)停留時間短 院外影響因素多且不易追蹤 因此一般醫(yī)院感染統(tǒng)計對象僅限于住院病人 在醫(yī)院暴發(fā)發(fā)生時才將醫(yī)院工作人員列為調(diào)查對象 xwp xwp 下列情況屬于醫(yī)院感染 1 具有明顯潛伏期者 平均潛伏期 無明顯潛伏期者 48小時 2 診療操作所致病原體擴散 如闌尾炎切除術(shù)所致皮膚軟組織感染 3 與上次住院密切相關(guān)如 輸血相關(guān)感染 手術(shù)切口感染 xwp xwp 4 原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的病原體或新的部位感染 如肺炎應(yīng)用抗生素后發(fā)生的曲霉菌感染 5 分娩過程或出生后發(fā)生的感染 6 由于診療措施激活的潛在性感染 如皰疹病毒 TB桿菌等的感染 7 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染 xwp xwp 下列情況屬于醫(yī)院感染 下列情況不屬于醫(yī)院感染 1 皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn) 2 由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn) 3 新生兒經(jīng)胎盤獲得 出生后48小時內(nèi)發(fā)病 的感染 如單純皰疹 弓形體病 水痘等 4 患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作 5 病原體自然擴散 如肝膿腫穿孔所致膈下膿腫 6 膿毒血癥的遷延病灶 xwp xwp 醫(yī)院感染的特點 感染發(fā)生于已有各種基礎(chǔ)疾病的病人 感染的病原微生物復(fù)雜多樣 常為來自醫(yī)院環(huán)境的多重耐藥菌 或來自患者自身的條件致病菌 醫(yī)院感染的發(fā)生常由醫(yī)源性操作技術(shù)和治療方法不當(dāng)直接引起 xwp xwp 醫(yī)院感染的來源和分類 交叉感染 指病人 醫(yī)院工作人員和探視者作為傳染源 相互之間傳播 環(huán)境感染 指感染來自污染的醫(yī)療器械 用具 藥物 制劑和其他環(huán)境 自身感染 正常寄居于人體的病原體 因機體抵抗力下降 菌群失調(diào)或治療等為病原體提供了侵入門戶而發(fā)生的感染 分類 外源性感染 內(nèi)源性感染 xwp xwp 1985年瑞典一位微生物學(xué)家統(tǒng)計出一個健康成人全身寄居的微生物 總量達(dá)1271克 主要為細(xì)菌 其中眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克陰道20克皮膚200克胃腸道1000克 醫(yī)院感染發(fā)生的類型 散發(fā) 指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院患者的一般發(fā)病 當(dāng)出現(xiàn)散發(fā)病例時應(yīng)及時向本科室院感監(jiān)控小組報告 并于24小時填表報告院感管理科 流行 指在一個醫(yī)院或某一個科室內(nèi)同一種病源引起的醫(yī)院感染發(fā)病率明顯超過歷年同期散發(fā)發(fā)病率水平 且在統(tǒng)計學(xué)有顯著性意義 暴發(fā) 指在醫(yī)療機構(gòu)或其它科室的患者中 短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象 盡早報告院感科 應(yīng)在24小時內(nèi)報告主管院長等 xwp xwp 醫(yī)院感染部位 12大類 呼吸系統(tǒng) 上 下呼吸道 胸膜腔感染心血管系統(tǒng) 心肌炎 心包炎 心內(nèi)膜炎血液系統(tǒng) 血管相關(guān)性感染 敗血癥 輸血相關(guān)性腹部和消化系統(tǒng) 感染性腹瀉 胃腸道感染 抗生素相關(guān)腹瀉 病毒性肝炎 腹 盆 腔內(nèi)組織感染 腹水感染中樞神經(jīng)系統(tǒng) 細(xì)菌性腦膜炎 腦室炎 顱內(nèi) 椎管內(nèi)感染泌尿系統(tǒng) 手術(shù)部位 表淺 深部 器官 或腔隙 感染皮膚和軟組織 皮膚 軟組織 褥瘡 燒傷 乳腺膿腫或乳腺炎 臍炎 嬰兒膿皰病骨 關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊 骨髓炎 椎間盤感染生殖道 外陰切口 陰道穹隆部 急性盆腔炎 子宮內(nèi)膜炎 其它口腔其它僅介紹較常見的感染部位 醫(yī)院感染診斷依據(jù) 1 詳細(xì)的病史 既往史 現(xiàn)病史 2 疾病發(fā)展過程的記錄3 實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果4 易感因素5 流行病學(xué)資料6 入院至發(fā)病時間7 該感染平均潛伏期 診斷程序 一 確定感染 同社會性感染 二 醫(yī)院感染 1 入院至發(fā)病時間2 潛伏期3 與醫(yī)院環(huán)境醫(yī)用設(shè)施的同源性 病原學(xué)診斷 感染部位診斷 病原體培養(yǎng) 特異性抗體 影像學(xué) 漏診常見原因 目前醫(yī)院感染沒有獨立學(xué)科 不理解醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及其特殊性 病原學(xué)診斷和影像學(xué)診斷資料少 醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)不當(dāng) 臨床表現(xiàn)不典型 病歷記錄不完整 目前部分醫(yī)院未開展前瞻性監(jiān)測 執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)說明 一 醫(yī)院感染的診斷并不全部都依賴于實驗室的診斷 如肺部感染 血培養(yǎng)是菌血癥確診依據(jù) 但不一定都能獲得陽性培養(yǎng) 尤其在大量使用抗菌藥物后 故可診斷為臨床菌血癥 二 醫(yī)院感染監(jiān)測中以顯性感染為主 但有流行病學(xué)意義的多重耐藥菌株的攜帶者可包括在內(nèi) 如MRSA VRE ESBLs攜帶者等 三 社會性傳染病的醫(yī)院內(nèi)感染 要求病人住院時間超過其平均潛伏期還加長2天 48hr 的時間 發(fā)病者才列為醫(yī)院內(nèi)感染 執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)說明 四 痰 尿 接尿者 燒傷創(chuàng)面可以存有多種細(xì)菌 因此連續(xù)幾天幾次的培養(yǎng)有不同細(xì)菌生長只算1次感染 五 感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染 如闌尾炎穿孔并腹膜炎 菌血癥并肝膿腫 另外鄰近部位感染的自然擴散也不列入醫(yī)院感染統(tǒng)計 如肺部感染所致膿胸 二 醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容 醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ) 為醫(yī)院感染管理提供科學(xué)依據(jù) 一 醫(yī)院感染率100張床位以下醫(yī)院感染發(fā)病率低于7 100 500張病床低于8 500張床位以上的低于10 一類切口手術(shù)部位感染率100張床位以下醫(yī)院低于10 100 500張病床和500張床位以上的醫(yī)院均應(yīng)低于0 5 二 醫(yī)院感染漏報率各級醫(yī)院應(yīng)低于20 xwp xwp 全面綜合性監(jiān)測 連續(xù)不斷地對醫(yī)院所有科室 所有病人和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素等進(jìn)行綜合性監(jiān)測 通常在監(jiān)測的初始階段所采用 能夠得到全院醫(yī)院感染的全面情況 了解各科室感染率 危險因素 病原體特點及耐藥性 抗菌藥物合理使用 消毒滅菌 手衛(wèi)生情況等 能及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)流行的苗頭 能收集分析大量的資料 為開展目標(biāo)性監(jiān)測和深入研究打下一定基礎(chǔ) xwp xwp 目標(biāo)性監(jiān)測 對選定的目標(biāo)開展的醫(yī)院感染監(jiān)測 選定的目標(biāo)一般為重點人群 重點感染部位 重點危險因素等 如ICU病人的監(jiān)測 新生兒監(jiān)測 手術(shù)部位感染監(jiān)測 抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等 通常是在綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上 目標(biāo)的確定需要結(jié)合本院的特點 醫(yī)院感染發(fā)生的重點環(huán)節(jié)決定 每項開展的期限不應(yīng)少于一年 xwp xwp 目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)當(dāng)定位哪些人群 聚焦于醫(yī)院感染高危人群特殊部門 ICU 手術(shù)室 腫瘤病房 內(nèi)鏡室 口腔科特殊人群 新生兒 血液透析病人 移植病人特殊操作 中心靜脈導(dǎo)管 呼吸機 外科手術(shù)特殊病原體 MRSA VRSA xwp xwp 二醫(yī)院感染病例報告 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例 建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度 分析醫(yī)院感染的危險因素 并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素 實施預(yù)防與控制措施 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā) 分析感染源 感染途徑 采取有效的處理和控制措施 積極救治患者 醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時 應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告 并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告 所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后 應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門 省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后 應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部 一 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 二 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 三 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時 應(yīng)當(dāng)按照 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 試行 的要求進(jìn)行報告 一 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 二 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 三 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的 應(yīng)當(dāng)按照 中華人民共和國傳染病防治法 和 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 的規(guī)定進(jìn)行報告和處理 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時 所在地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查 查找感染源 感染途徑 感染因素 采取控制措施 防止感染源的傳播和感染范圍的擴大 衛(wèi)生行政部門接到報告 應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作 并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的 由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評 造成嚴(yán)重后果的 對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級 撤職 開除的處分 病例討論分析 病例討論分析1 某患者 男 71歲 以糖尿病 慢支于7 6日入院 入院查雙肺呼吸音粗 無干濕羅音 血常規(guī)正常 7 29日 患者咳嗽 咳痰 測體溫兩次體溫在38 5 39度之間 查雙肺呼吸音粗 大量干濕羅音 血常規(guī)中性高 請問這是院感嗎 患者入院時盡管有慢支 但處于慢支的穩(wěn)定期 23天后出現(xiàn)了癥狀 根據(jù) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 試行 慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期 慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫 哮喘 支氣管擴張癥 繼發(fā)急性感染 并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變可診斷下呼吸道感染 更好 X片檢查 痰培養(yǎng) 病例討論分析2 患者某某 有甲亢病史 孕22周 入院前已發(fā)熱3天 因害怕用藥對胎兒不利沒有就診 入院時體溫39 5度 血象高 血培養(yǎng)結(jié)果是陰性 沒有其他臨床癥狀 入院后予抗菌素治療 入院后第3天病人出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀 咳嗽咳痰 拍胸片兩肺紋理增粗 右下肺紋理粗亂 體溫仍然在38 39 5度之間 再次血培養(yǎng)為陽性 根據(jù)藥敏實驗 調(diào)整及加大抗菌素用量 3天后病人體溫逐漸下降 咳嗽咳痰好轉(zhuǎn) 婦產(chǎn)科體征正常 這個肺炎屬于院內(nèi)感染嗎 這個孕婦在院外就感染上了 但是癥狀還沒有完全顯現(xiàn)出來 因為沒有治療 導(dǎo)致病情逐漸加重 最后導(dǎo)致肺炎 所以這種情況不算院感 病例討論分析3 1 患者甲 于2月2日以化膿性闌尾炎診斷入院 入院當(dāng)天急診行闌尾切除手術(shù) 2月6日 患者切口紅 腫 熱 有膿性分泌物 這例手術(shù)切口屬于醫(yī)院感染嗎 病人甲 雖然化膿性闌尾炎穿孔為感染性手術(shù) 但其感染部位為腹腔 如果手術(shù)后發(fā)生切口感染即說明手術(shù)過程存在問題 導(dǎo)致手術(shù)部位被腹腔或環(huán)境中的細(xì)菌所污染 故應(yīng)為醫(yī)院感染 符合 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 中的 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染 病例討論分析4 患者入院后1周發(fā)生肺結(jié)核 是醫(yī)院感染嗎 肺結(jié)核的潛伏期一般為1個月 不是 病例討論分析5 有一闌尾穿孔病人術(shù)后6天 線未拆自行出院在家換藥 出院4天 術(shù)后10天 發(fā)現(xiàn)縫針中有2針發(fā)紅 遂自行拆線 又過3天傷口感染 來院換藥 請問算不算院內(nèi)感染 手術(shù)切口監(jiān)測 要追蹤病人到出院后30天 因此這例應(yīng)該算是院感 這個切口為III類污染切口 因此感染率應(yīng)該更高 環(huán)境 換藥 拆線的無菌操作 病例討論分析6 某患者 于2014年3月2日入院行腹腔鏡膽囊摘除術(shù) 術(shù)后切口遷延不愈 至4月23日換藥時仍發(fā)現(xiàn)切口紅 腫 痛 有膿性分泌物 期間曾3次對切口分泌物進(jìn)行培養(yǎng) 均為陰性 是感染嗎 醫(yī)院感染嗎 切口遷延不愈 紅 腫 痛 有膿性分泌物 可以診斷為表淺切口感染膿液培養(yǎng)陰性原因 標(biāo)本不合格 實驗室條件有限留取標(biāo)本時應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗切口部位