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甘肅省職工因工傷殘勞動能力鑒定申請表申請人經(jīng)辦人聯(lián)系電話工傷職工姓 名性別出生年月工傷證編號工傷職工所在單位申請人與工傷職工關(guān)系工傷職工受傷程度（職業(yè)病診斷結(jié)論）：申請人意見：年 月 日 勞動能力鑒定委員會辦公室意見：年 月 日 注：申請人指用人單位、工傷職工或者其直系親屬甘肅省職工因工傷殘勞動能力復(fù)查鑒定申請表申請人經(jīng)辦人聯(lián)系電話工傷職工姓 名性別出生年月工傷證編號工傷職工所在單位申請人與工傷職工關(guān)系上次鑒定時 間上次鑒定結(jié) 論工傷職工受傷程度（職業(yè)病診斷結(jié)論）： 申請人意見：年 月 日 勞動能力鑒定委員會辦公室意見：年 月 日 備 注注：申請人指工傷職工或者其直系親屬、工傷職工所在單位或者工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)。甘肅省職工因工傷殘勞動能力鑒定表職 工姓 名性別年齡照片身份證號碼工傷證編號傷（?。埱?況所在單位名 稱聯(lián)系人聯(lián)系電話鑒定類別初次鑒定復(fù)查鑒定再次鑒定傷病檢查項目及其結(jié)果相應(yīng)數(shù)據(jù)指標(biāo)醫(yī)療診斷結(jié)論（醫(yī)院蓋章）醫(yī)師簽名： 年 月 日勞動能力鑒定專家組意見專家組成員簽名： 年 月 日勞動能力鑒定委員會鑒定結(jié)論年 月 日甘肅省職工因工傷殘生活自理障礙程度鑒定申請表申請人經(jīng)辦人聯(lián)系電話工傷職工姓 名性別出生年月工傷證編號工傷職工所在單位申請人與工傷職工關(guān)系工傷職工受傷程度（職業(yè)病診斷結(jié)論）： 申請人意見：年 月 日 勞動能力鑒定委員會辦公室意見：年 月 日 備 注甘肅省職工因工傷殘生活自理障礙程度鑒定表職 工姓 名性別年齡照片身份證號碼工傷證編號傷（?。埱?況所在單位名 稱聯(lián)系人聯(lián)系電話生活自理障礙程度檢查項目1進食2翻身3大小便4穿衣洗漱5自我移動醫(yī)師檢查結(jié) 果（醫(yī)院蓋章）醫(yī)師簽名： 年 月 日勞動能力鑒定

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