美國國立眼科研究院視功能問卷.doc

精品文檔美國國立眼科研究院視功能問卷(NEI-VFQ-25)中文版 第一部分 一般健康及視力情況 1、 總體來講,您自我感覺自己的健康狀況( ) A 極好 B 很好 C 好 D 尚可 E 差 2、 目前您的雙眼視力(矯正視力)如何?A 極好 B 好 C 尚可 D 差 E 極差 F 完全看不到3、 您經(jīng)常擔(dān)心自己的視力狀況嗎A 從不擔(dān)心 B 有一點擔(dān)心 C 有時候擔(dān)心 D 大多數(shù)時間擔(dān)心4、 您的眼睛及眼睛周圍有無疼痛或不適感(如燒灼感、瘙癢或疼痛等)嗎? A 沒有 B 輕微的 C 中等程度的 D 較重的 E 很嚴(yán)重的 第二部分 活動時困難程度 5、 您在閱讀報紙上普通字體有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再閱讀 F 由于其他原因或沒有興趣而不閱讀報紙6、 當(dāng)做一些需要看得更清晰的事情時(例如做飯、針線活、在房間周圍釘東西或者需要使用工具),您有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事 7、 由于視力原因,您在擁擠的貨架或書架上尋找東西時有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事 8、在街道上,您對看清街上的道路標(biāo)志或商店名稱有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事 8、 由于視力原因,在昏暗的燈光下或晚上,您在下樓梯、臺階時有多大困難? A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于 視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事9、 由于視力原因,當(dāng)沿街行走時,您對看清馬路上物體旁邊的東西有多大困難? A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事10、 由于視力原因,當(dāng)與他人交談時,您在看清對方對您所說事情的反應(yīng)時有多大困難? A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事11、 由于視力原因,當(dāng)與他人交談時,您在看清對方對您所說事情的反應(yīng)時有多大困難? A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事12、 由于視力原因,您在挑選及搭配衣服時有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事 13、 由于視力原因,您在去別人家作客、參加聚會或者在餐廳就餐時有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事 14、 由于視力原因,您在外出看電影、演出或者體育比賽上有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確困難E 由于視力原因已不再做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事 15、 您最近有沒有騎自行車或駕駛機(jī)動車(摩托車、汽車)? A 有(跳至 15C) B 沒有15A、如果沒有:您從不騎(駕)車還是您已經(jīng)停止騎(駕)車了?A 從不騎(駕)車(跳至 17) B 停止騎(駕)車 15B、如果您停止騎(駕)車,主要是由于您的視力原因還是其他原因、抑或視力及其他原因均有?A 主要是視力原因 (跳至 17) B 其他原因(跳至 17) C 視力及其他原因均有(跳至 17) 15C、如果您最近有騎(駕)車,白天在熟悉的地方您在騎(駕)車時有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確很困難 16、在夜間騎(駕)車,您有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確很困難 E 由于視力原因已不做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做 此16A、在困難條件下騎(駕)車,例如在差的天氣情況,交通高峰時段、高速公路上或交通擁擠時,您有多大困難?A 沒有困難 B 有一點困難 C 有困難(中等程度) D 的確很困難 E 由于視力原因已不做此事 F 由于其他原因或沒有興趣而不做此事 第三部分 視力問題的反映 17、由于視力原因,您是否經(jīng)常不能完成預(yù)期的工作目標(biāo)?A 一直是這樣 B 大多數(shù)情況下是這樣 C 有時候是這樣 D 偶爾是這樣 18、由于視力原因,您工作或做其他事情的時間是否受限?A 一直是這樣 B 大多數(shù)情況下是這樣 C 有時候是這樣 D 偶爾是這樣 E 沒有 19、是否經(jīng)常出現(xiàn)由于眼睛及眼睛周圍的疼痛、不適感而影響或妨礙到做您想要做的事情? D 偶爾是這樣 E 沒有 E 確實不是這樣 E 確實不是這樣 E 確實不是這樣 E 確實不是這樣 E 確實不是這樣 E 確實不是這樣 A 一直是這樣 B 大多數(shù)情況下是這樣 20、由于視力原因,我大多數(shù)時間待在家中A 的確是這樣 B 大概是這樣 C 不確定 21、由于視力原因,我很多時間感到灰心喪氣A 的確是這樣 B 大概是這樣 C 不確定 22、由于視力原因,我很難對我所做的事情進(jìn)行控制A 的確是這樣 B 大概是這樣 C 不確定 D 大概不是這樣 23、由于視力原因,我不得不更多的依賴他人告訴我很多事情A 的確是這樣 B 大概是這樣 C 不確定 D 大概不是這樣 24、由于視力原因,我需要從別人那里得到更多的幫助A 的確是這樣 B 大概是這樣 C 不確定 D 大概不是這樣 25、由于視力原因,我擔(dān)心做出一些令自己