河南省二級醫(yī)院卒中中心評價細(xì)則.doc

河南省二級醫(yī)院卒中中心評價細(xì)則項目考評內(nèi)容考評方法標(biāo)準(zhǔn)分值得分一、基本條件10基本條件（1）二級綜合醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院查閱相關(guān)文件，實地考察等查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證1（2）有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等與卒中診療相關(guān)的診療科目，具有能夠開展腦血管病介入的醫(yī)師查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本1（3）腦卒中相關(guān)科室人員及配置應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)要求，具備開展相應(yīng)技術(shù)的設(shè)備配置學(xué)科帶頭人要求主治醫(yī)師及以上職稱，特殊崗位具備相應(yīng)資質(zhì)要求1（4）設(shè)置有卒中單元或腦血管病中心不符合要求不得分1（5）設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房或床位，開設(shè)床位10張不符合要求不得分1（6）開設(shè)卒中?？崎T診，能夠開展規(guī)范卒中診療、管理及隨訪不符合要求不得分1（7）設(shè)置有專業(yè)的卒中救治團(tuán)隊，能夠提供24小時/7天的卒中急救綠色通道服務(wù)不符合要求不得分2（8）建立卒中患者急診救治綠色通道，實施“先救治后付費(fèi)”制度不符合要求不得分2二、組織管理151.領(lǐng)導(dǎo)重視成立有相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)組織和專業(yè)小組；有相關(guān)的制度、流程、解決措施，有績效考評和管理制度查閱文件資料辦公會記錄中有卒中相關(guān)事項的討論記錄1分，有激勵政策或措施1分22.質(zhì)量控制制度有卒中中心質(zhì)量控制組織及管理制度，能夠開展質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)上報等日常工作。包括13項KPI及卒中主要技術(shù)指標(biāo)抽查10份歸檔病歷少一項扣0.5分23.多學(xué)科協(xié)作制度建立多學(xué)科聯(lián)合例會制度，聯(lián)合查房制度，聯(lián)合會診制度，疑難、危重病例聯(lián)合討論制度、臨床質(zhì)控制度；定期召開周會、月會、季會，進(jìn)行工作質(zhì)量評價，疑難危重病例討論及臨床質(zhì)控查看制度文件、近半年記錄完全符合要求得滿分，少一項扣0.5分24.健康及隨訪管理制度有健康管理制度；要求至少具有1名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專職人員， 負(fù)責(zé)卒中健康教育、管理與隨訪工作（包括用藥咨詢、康復(fù)指導(dǎo)，隨訪干預(yù)，復(fù)診咨詢）；健康管理率要求90%以上，隨訪管理率要求85%以上；有固定的場所和設(shè)施設(shè)備支持工作開展查看相關(guān)培訓(xùn)證書及工作記錄；有健康管理制度1分，有相關(guān)培訓(xùn)證書得1分，按規(guī)定完成隨訪得1分，有固定場所得1分45.區(qū)域協(xié)作制度制定本區(qū)域腦卒中3年防治規(guī)劃，有制度、目標(biāo)、任務(wù)實施方案和階段性工作總結(jié)，積極開展卒中分級診療，至少與10-15家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，與協(xié)作醫(yī)院實行雙向轉(zhuǎn)診查看相關(guān)工作計劃、協(xié)議、轉(zhuǎn)診記錄完全符合要求得2分，少一項扣0.5分26.宣教培訓(xùn)制度組織全院職工、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教學(xué)等活動及腦卒中相關(guān)知識培訓(xùn)；科普“中風(fēng)120”/“FAST”；患者教育4次以上，并參加志愿者活動查看記錄及課件完全符合要求得3分，少一項扣1分3三、設(shè)備及檢查配置10設(shè)備及檢查配置資（1）24小時/7天 血常規(guī)、生化、凝血相檢查，30分鐘出結(jié)果（血常規(guī)建議15分鐘，其他30分鐘）查看現(xiàn)場及報告符合要求2分，否則不得分2（2）24小時/7天 CT檢查，20分鐘出結(jié)果符合要求2分，否則不得分2（3）24小時/7天 CT血管造影（CTA）檢查符合要求得1分，不能提供不得分1（4）24小時/7天 頭顱MRI掃描，掃描序列包括：T1、T2、T2 Flair、DWI、ADC、MRA、GRE T2*/SWI、MRV及增強(qiáng)掃描符合要求得1分，不能提供不得分1（5）24小時/7天 常規(guī)心電圖檢查，24小時/30天長程心電圖監(jiān)測符合要求得1分，不能提供不得分1（6）24小時/7天 心臟超聲檢查（經(jīng)胸+經(jīng)食道）符合要求得1分，不能提供不得分1（7）24小時/7天 頸部血管超聲檢查（部位/狹窄率/斑塊性質(zhì)）符合要求得1分，不能提供不得分1（8）24小時/7天 經(jīng)顱多普勒檢查（發(fā)泡實驗/微栓子監(jiān)測）符合要求得1分，不能提供不得分1四、診療及技術(shù)要求201.診療技術(shù)能開展急性缺血性腦卒中靜脈溶栓術(shù)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，腦室引流術(shù)等；年累計完成靜脈溶栓30例以上信息科查詢記錄全部開展得滿分，少一項扣1分52.并發(fā)癥預(yù)防有處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高、肺炎、深靜脈血栓、癲癇、尿路感染、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血和過敏反應(yīng)等并發(fā)癥方案查看5份患者病歷符合要求得4分，否則不得分43.卒中康復(fù)技術(shù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科能夠開展的治療項目： 運(yùn)動治療、物理因子治療（高頻、中頻、低頻等電療設(shè)備氣壓循環(huán)治療設(shè)備等）、作業(yè)治療、吞咽障礙治療、言語障礙治療、認(rèn)知障礙治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療（針灸、推拿等）、心理治療，卒中患者住院期間康復(fù)率達(dá)到80%以上現(xiàn)場檢查各康復(fù)項目的開展情況符合要求得4分，每1項0.5分44.卒中護(hù)理技術(shù)床旁24小時生命體征監(jiān)測（意識、體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）及心電監(jiān)護(hù)；評估壓瘡和跌倒墜床風(fēng)險，評價液體平衡，用NIHSS評分監(jiān)測神經(jīng)功能缺損程度，深靜脈血栓的風(fēng)險評估及預(yù)防、吞咽障礙評估及進(jìn)食指導(dǎo)、正確安置和擺放患者體位，讓患者親屬以及照顧者參與卒中護(hù)理培訓(xùn)和家庭護(hù)理，并提供有關(guān)卒中癥狀早期識別及急診救治、檢查和治療、康復(fù)、卒中后護(hù)理及健康教育等方面的指導(dǎo)查看護(hù)理記錄符合要求得5分，少一項扣0.5分55.住院期間卒中評估在入院、出院時完成NIHSS、GCS及mRS等卒中評分；房顫患者需完成CHADS2及CHA2DS2-VASc評分，使用抗凝藥物的房顫患者需完成HAS-BLED評分，腦出血患者需完成GCS評分；動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血-完成對患者病情嚴(yán)重程度規(guī)范量化評估例數(shù)(Hunt-Hess評分)隨機(jī)抽取1月內(nèi)病歷3份符合要求2分，部分1分，否則不得分2五、腦卒中急診救治15腦卒中綠色通道（1）制定急性腦卒中綠色通道救治制度、流程、預(yù)案現(xiàn)場查看有專業(yè)團(tuán)隊的得3分，沒有的得0分3（2）與急診120建立協(xié)作關(guān)系，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)查看協(xié)議書符合要求得2分，無設(shè)置得0分2（3）急診設(shè)置腦卒中溶栓專用床現(xiàn)場查看設(shè)置專用溶栓床得1分，無設(shè)置得0分1（4）綠色通道腦卒中急救藥品應(yīng)常規(guī)配溶栓藥物現(xiàn)場查看配備溶栓藥物得1分，無設(shè)置得0分1（5）急診分診、掛號、診室、收費(fèi)、影像、檢驗、藥房等均應(yīng)設(shè)置卒中患者優(yōu)先標(biāo)識現(xiàn)場查看完全符合要求得滿分，否則不得分1（6）有急性卒中救治時間節(jié)點(diǎn)控制流程：入院至開始靜脈溶栓治療平均時間（DNT）；發(fā)病到開始溶栓治療時間（OTT）查看近半年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)DNT45min得3分，60min得2分，超過60min得0分；真實描述OTT，越短越好3（7）急性卒中患者完成急診CT掃描出結(jié)果的平均時間依據(jù)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)CT掃描平均時間20min得2分，30min得1分，超過30min得0分2（8）急診血常規(guī)+血凝+血糖檢驗報告出具的平均時間（從采血到出具檢查結(jié)果時間）依據(jù)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)血常規(guī)，血凝，血生化結(jié)果平均時間30min得2分，超過30min得0分（血常規(guī)據(jù)15min評分，其他30min）2六、信息化建設(shè)101.院前急救系統(tǒng)院前急救信息可與院內(nèi)系統(tǒng)對接，實現(xiàn)院前院內(nèi)信息互通共享現(xiàn)場查看有系統(tǒng)1分，能與院內(nèi)系統(tǒng)對接1分22.急診綠色通道（1）急診卒中患者有急診電子病歷有急診電子病歷1分1（2）預(yù)檢分診、掛號系統(tǒng)與院前急救系統(tǒng)對接，提前采集患者疾病信息，提前登記患者身份信息、掛號、準(zhǔn)確及時分診與院內(nèi)系統(tǒng)對接0.6分，可提前分診掛號0.4分1（3）時間節(jié)點(diǎn)管理：統(tǒng)一時鐘管理，準(zhǔn)確記錄患者入院后各檢查、治療的時間節(jié)點(diǎn)能準(zhǔn)確記錄時間得1分13.質(zhì)量評估評估量表信息化卒中相關(guān)量表評分信息化、結(jié)構(gòu)化，可查詢、分析與統(tǒng)計量表信息化0.4分，結(jié)構(gòu)化0.4分，可查詢、有分析統(tǒng)計功能0.2分14.院內(nèi)專病數(shù)據(jù)庫有院內(nèi)新發(fā)卒中及TIA數(shù)據(jù)庫，盡可能實現(xiàn)關(guān)鍵數(shù)據(jù)自動抓取，可實現(xiàn)關(guān)鍵數(shù)據(jù)上傳至國家/河南省腦卒中信息共享平臺建立有數(shù)據(jù)庫1分，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動抓取1分，實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳1分35.遠(yuǎn)程醫(yī)療開展遠(yuǎn)程醫(yī)療開展遠(yuǎn)程醫(yī)療1分1七、質(zhì)量評價與持續(xù)改進(jìn)15質(zhì)量評價與持續(xù)改進(jìn)（1）時間窗內(nèi)的缺血性卒中溶栓率病案室既往1年的病例計算； 醫(yī)政醫(yī)管處委托相關(guān)質(zhì)控平臺 3%得0分，3%-5%得0.5分，5%得1分 1（2）急性期吞咽障礙評估及治療率60%得0分，60%-80%得0.5分，80%得1分1（3）發(fā)病48小時內(nèi)的抗血小板藥物使用率80%得0分，80%-90%得0.5分，90%得1分1（4）符合橋接治療及動脈取栓的患者上轉(zhuǎn)高級卒中中心的比率70%得0分，70%-80%得0.5分，80%得1分1（5）高危非致殘性缺血性腦血管病事件發(fā)病24小時內(nèi)雙抗藥物使用率及發(fā)病30天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者雙抗藥物使用率60%得0分，60%-80%得0.5分，80%得1分1（6）入院1周內(nèi)血管檢查比率70%得0分，70%-80%得0.5分，80%得1分1（7）急性期深靜脈血栓形成風(fēng)險的評估與預(yù)防率80%得0分，80%-90%得0.5分，90%得1分1（8）急性期/出院時高血壓的評估與處理率80%得0分, 80%-90%得0.5分，90%得1分1（9）急性期/出院時房顫篩查和抗凝治療率60%得0分，60%-70%得0.5分，70%得1分1（10）急性期/出院時糖尿病患者降糖治療率80%得0分，80%-90%得0.5分，90%得1分1（11）急性期/出院時血脂評估和他汀藥物治療率80%得0分，80%-90%得0.5分，90%得1分1（12）早期康復(fù)評價干預(yù)率70%得0分，70%-80%得0.5分，80%得1分1（13）出院時抗栓藥物治療率80%得0分，80%-90%得0.5分，90%得1分1（14）急性期/出院時戒煙及健康教育率100%得1分，否則不得分1（15）卒中的病因及發(fā)病機(jī)制的分型比率70%得0分，70%-80%得0.5分，80%得1分1八