手術(shù)申請審批表.doc

彭 水 扶 元 中 醫(yī) 醫(yī) 院Pengshui Fu Yuan Hospital of traditional Chinese Medicine手術(shù)申請審批表科室： 床號： 住院號： 患者姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系方式： 身份證： 住址： 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)名稱： 麻醉方法： 麻醉師： 手術(shù)時間： 術(shù)者： 助手： 病情簡介：術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生情況：患者及家屬意見： 患者簽字： 家屬簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日科室主任意見：簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見：簽名： 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名： 年 月 日重大及疑難手術(shù)申報審批表科室患者姓名性別年齡床號住院號單位初步診斷擬行手術(shù)名稱擬行麻醉方法手術(shù)時間申請醫(yī)師病情簡介：擬行手術(shù)方案：科室主任意見 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科長意見簽名： 年 月 日業(yè)務(wù)院長意見簽名： 年 月 日備注：院 外 專 家 會 診 申 請 書 醫(yī)院：患者 性別 年齡 科室 床號 住院號 入院診斷： 我自愿申請院外專家來院對 我/ 患者進(jìn)行會診1、申請院外專家會診原因： （1）進(jìn)一步明確診斷； （2）來院治療、手術(shù)。2、申請專家： 醫(yī)院， 醫(yī)師，職稱 。3、我愿意承擔(dān)外請專家來院會診差旅費、市內(nèi)交通費、勞務(wù)費及其他相關(guān)費用。 申請人簽字： 時間： 年 月 日 時 分（患者家屬請寫明有效證件號碼） 科室意見： 主治醫(yī)師： 科主任： 時間： 年 月 日 時 分 醫(yī)務(wù)科意見： 科主任： 時間： 年 月 日 時 分 院長意見： 簽名： 時間： 年 月 日 時 分 常規(guī)手術(shù)審批表姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：目前診斷： 擬行手術(shù)名稱： 手術(shù)日期： 手術(shù)指征： 經(jīng)治醫(yī)師：上級醫(yī)師：科主任：院辦（必要時）：審批日期： 年 月 日醫(yī)院特殊手術(shù)審批單申報科室： 申報日期： 年 月 日患者姓名性別年齡床號住院號臨床診斷手術(shù)名稱麻醉方式手術(shù)日期手術(shù)類別甲 乙 丙 丁手術(shù)醫(yī)師手術(shù)者： 助手： 特殊手術(shù)類型（在中打）1. 患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。2. 患者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士、民主黨派負(fù)責(zé)人。3. 各種原因?qū)е職莼蛑職垼恍云鞴偾谐中g(shù)（性器官惡性腫瘤者除外）。4. 可能引起醫(yī)療糾紛的。5.同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)者；既往反復(fù)手術(shù)者；在同級外院拒絕手術(shù)轉(zhuǎn)來者。6.高風(fēng)險手術(shù)（患者年齡超過70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)、新技術(shù)手術(shù)、緊急手術(shù)無人簽署知情同意書）。7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8.器官移植。9.使用免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等特殊治療的患者。10.有精神癥狀或明確診斷精神疾病者。術(shù)前討論結(jié)果：（包括針對特殊情況的處理、患者對手術(shù)耐受性的評估、術(shù)中可能預(yù)見情況及處理預(yù)案）患者知情同意情況科主任簽署意見簽字： 日期：醫(yī)務(wù)處意見 簽字： 日期：院領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 日期：備注：特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫手術(shù)審批單，經(jīng)科主任簽署