醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表申請表協(xié)議書情況登記表樣本.doc

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表申請表協(xié)議書情況登記表樣本 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表申請表協(xié)議書情況登記表本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿。 文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表編號:申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否告知年月日已告知擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見:同意申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人:擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見:同意辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案手續(xù)負(fù)責(zé)人:衛(wèi)生行政部門）（公章）年月日注: 1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。 22、本此表一式33份，申請人、擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。 33、本表需附申請人醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)資格證書、身份證復(fù)印件及寶雞市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議書原件。 本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿。 文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請審批表編號:申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否批準(zhǔn)已批準(zhǔn)，書面同意材料見附件擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期年月日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見:同意申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人:擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見:同意辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批手續(xù)負(fù)責(zé)人:衛(wèi)生行政部門（公章）年月日注: 1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。 22、本此表一式33份，申請人、擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。 33、本表需附申請人醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)資格證書、身份證復(fù)印件及原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)書面同意材料、寶雞市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議書原件。 本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿。 文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 寶雞市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議書甲方:乙方:根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（原衛(wèi)生部令第55號）、中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)66號）和*市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法等文件精神，為整合優(yōu)化醫(yī)療資源配置、方便患者就醫(yī)和提高醫(yī)療技術(shù)水平，經(jīng)雙方共同商定，通過簽訂協(xié)議形式，開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合作。 雙方為規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作管理，明晰雙方責(zé)任，確保工作順利開展，達(dá)成協(xié)議如下:（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）（科室名稱）（職稱）醫(yī)師，自年月日至年月日，在完成已注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作任務(wù)的基礎(chǔ)上，自愿在乙方開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（具體工作時(shí)間雙方應(yīng)另行約定）。 2.甲方持有的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書中規(guī)定其為類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)范圍為；乙方持有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中規(guī)定其診療科目包含。 乙方愿聘任甲方在本機(jī)構(gòu)（科室名稱）開展診療活動(dòng)，甲方保證在本人執(zhí)業(yè)類別和范圍內(nèi)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)工作。 ，必須嚴(yán)格遵守執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等政策法規(guī)，在診療活動(dòng)中堅(jiān)持本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿。 文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵守執(zhí)業(yè)規(guī)則，恪守職業(yè)道德，全力維護(hù)患者權(quán)益。 ，其執(zhí)業(yè)活動(dòng)由乙方負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和評估考核。 在此過程中甲方出現(xiàn)的超范圍執(zhí)業(yè)等違規(guī)行為，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)監(jiān)督糾正；甲方發(fā)生醫(yī)療糾紛、造成醫(yī)療事故及發(fā)生違法行為的，由甲方和乙方按照有關(guān)法規(guī)或雙方約定共同承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 ，明確約定崗位職責(zé)、工作考核、勞動(dòng)報(bào)酬和福利待遇等。 ，由雙方協(xié)商解決。 協(xié)議到期，續(xù)約事宜另議。 77、本協(xié)議自簽訂之日起生效，如遇以下情況自動(dòng)失效: （11）甲方不愿在乙方繼續(xù)受聘開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（甲方應(yīng)提前010日通知乙方）； （22）乙方不愿繼續(xù)聘用甲方開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（乙方應(yīng)提前010日通知甲方）； （33）因其它不可抗力因素導(dǎo)致的協(xié)議不能履行的情形。 88、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方各持一份，乙方在辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案（審批）手續(xù)時(shí)交主管衛(wèi)生行政部門一份備案。 甲方（簽名）:乙方:負(fù)責(zé)人（簽名）:年月日年月日本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿。 文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 *市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況登記表縣（區(qū)）衛(wèi)生局:登記時(shí)間:年月日-年月日序號姓名性別出生年月執(zhí)業(yè)類別專業(yè)職稱第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)在職情況多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備注填表說明: 1、本表每月一報(bào)、數(shù)據(jù)不重復(fù)； 22、序號編排格式:行政編碼（66位）