二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審藥劑科條款.doc

涉及藥劑科的條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注1.2.5.1按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。主控：藥劑科【C】1.有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。C12 藥劑科C1落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集下發(fā)的相關(guān)規(guī)定及明確管理組織的文件；基本藥物優(yōu)先使用質(zhì)控管理辦法；醫(yī)院藥品基本供應(yīng)目錄、處方集。C2優(yōu)先合理使用基本藥物情況的定期檢查表及分析、反饋記錄【B】符合“C”，并1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2.主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。B12 藥劑科Bl基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄表（醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄），采購(gòu)、庫(kù)存統(tǒng)計(jì)表B2主管職能部門對(duì)優(yōu)先合理使用基本藥物情況的定期檢查表及總結(jié)、分析、反饋記錄【A】符合“B”，并對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。A 藥劑科A門診、住院患者使用基本藥物比例統(tǒng)計(jì)表1.4.4.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。主控：應(yīng)急辦【C】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開(kāi)展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。C 后勤科 院感辦， 醫(yī)教科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、門診部應(yīng)急辦C1 各責(zé)任科室每年有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃、定期開(kāi)展培訓(xùn)的記錄C2 各責(zé)任科室每年至少組織一次系統(tǒng)的（分醫(yī)療、護(hù)理、后勤、院感、信息、安保等系統(tǒng)）防災(zāi)訓(xùn)練的演練C3 總體預(yù)案演練記錄（應(yīng)急辦）各部門專項(xiàng)預(yù)案演練記錄（含演練總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出的改進(jìn)措施）【B】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。B 后勤科、院感辦醫(yī)教科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、門診部應(yīng)急辦B1 責(zé)任科室對(duì)本部門應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)資料B2 現(xiàn)場(chǎng)抽查科內(nèi)人員、考核應(yīng)急技能和防災(zāi)技能B3 應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練B4 大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練方案、演練記錄（含總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、及提出的改進(jìn)措施）【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到95%。A 全院各科室A現(xiàn)場(chǎng)訪談人員對(duì)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉率1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。主控：后勤科【C】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU 等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。5.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。C125 后勤科C34 全院各科室C1 停電、照明系統(tǒng)失效應(yīng)急處理預(yù)案，主要部門：手術(shù)中停電應(yīng)急預(yù)案（手術(shù)室）、重癥監(jiān)護(hù)室停電應(yīng)急預(yù)案（ICU）、急診病人搶救停電應(yīng)急預(yù)案（急診科）C2 確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急供電措施C3 現(xiàn)場(chǎng)查看各病區(qū)應(yīng)急照明設(shè)施完好率C4 員工知曉停電的對(duì)策、處理程序C5 水電班值班表、值班記錄本【B】符合“C”，并1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。B 后勤科B1 定期進(jìn)行檢查、維護(hù)保養(yǎng)記錄B2 停電、照明系統(tǒng)失效應(yīng)急處理預(yù)案、B3 重要部門的設(shè)備接地常規(guī)檢查、維護(hù)記錄本【A】符合“B”，并1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。A 后勤科Al 水電班停電應(yīng)急處理記錄A2 后勤科督查記錄、整改建議、整改措施及班組反饋1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。主控：應(yīng)急辦【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。C12 應(yīng)急辦、后勤科、 C3 應(yīng)急辦藥劑科、C1 應(yīng)急辦制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃和管理規(guī)定C2 應(yīng)急辦制定應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序C3 應(yīng)急辦、藥劑科應(yīng)制定必備物資儲(chǔ)備目錄，建立有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記，應(yīng)急物資應(yīng)專區(qū)存放【B】符合“C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。B1 應(yīng)急辦、B2后勤科、藥劑科、設(shè)備科院感辦B3應(yīng)急辦Bl 相關(guān)責(zé)任科室的應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)記錄，確保效期，自查有記錄B2 庫(kù)存的儲(chǔ)備物資賬物相符，現(xiàn)場(chǎng)查看要求的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備B3應(yīng)急辦定期督查監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。A 應(yīng)急辦A 應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)協(xié)議書(shū)2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。主控：門診部【C】1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。C 門診部各臨床、醫(yī)技科室Cl、C2 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案、人員緊急替代制度（含門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)控方法）C3 門診與輔助科室聯(lián)系會(huì)議記錄本【B】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無(wú)因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。B1 門診部B2 各臨床、醫(yī)技科室Bl 現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)退號(hào)現(xiàn)象B2 能提供724小時(shí)服務(wù)（排班表）、限時(shí)服務(wù)承諾【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。A 門診部A 門診就診情況每月統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)意見(jiàn)2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。主控：急診科【C】1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。C1、2 、3急診科C4 內(nèi)外科、藥劑科、放射科、檢驗(yàn)科Cl 院前急救與急診科交接制度、危重患者搶救制度及流程、急診分診工作流程、急診患者入院流程、急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程、急診患者入ICU住院流程、急診病人與手術(shù)室病房交接制度、急診患者留觀流程、急診科分診病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)C2 現(xiàn)場(chǎng)查看和訪談C3 查看相關(guān)資料C4 現(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不問(wèn)斷的急診服務(wù)和藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)【B】符合“C”，并1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷急診服務(wù)。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。4.職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。B1、3、4 急診科B2醫(yī)學(xué)影像科、輸血科B3設(shè)備科B4醫(yī)教科B1 婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診排班及搶救登記。B2 醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門 “24小時(shí)7天”連貫不間斷急診服務(wù)記錄。B3 保障部門“24小時(shí)7天”心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備支持記錄。B4 職能部門對(duì)急診搶救工作監(jiān)督評(píng)價(jià)，整改通知?！続】符合“B”，并1.輸血部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)院所設(shè)二級(jí)專業(yè)皆能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。A1 輸血科A2各臨床、醫(yī)技科室A1、A2 現(xiàn)場(chǎng)查看2.8.5.1執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于 2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。主控：公共衛(wèi)生科【C】1.有執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計(jì)劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。4.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。C1、2、3公共衛(wèi)生科C4臨床各科室C1制定無(wú)煙醫(yī)院創(chuàng)建計(jì)劃、方案，有實(shí)施具體措施C2制定有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施（有培訓(xùn)、課件、考核、簽到）C3重點(diǎn)區(qū)域張貼有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)C4各科室對(duì)心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等開(kāi)展有戒煙健康教育，做到戒煙有戒煙處方發(fā)放，有出院戒煙指導(dǎo)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查患者問(wèn)詢開(kāi)展情況【B】符合“C”，并開(kāi)展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。各臨床、醫(yī)技科室B開(kāi)展戒煙日咨詢活動(dòng)、戒煙門診宣教常態(tài)化、病區(qū)落實(shí)戒煙宣傳、科室開(kāi)展有戒煙巡視記錄、開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員帶頭戒煙活動(dòng)、院區(qū)內(nèi)禁止銷售煙【A】符合“B”，并達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生科各臨床、醫(yī)技科室A現(xiàn)場(chǎng)查看達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)3.5.1 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。主控：藥劑科【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。C1、2藥劑科C3臨床各科室Cl 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒化學(xué)品使用管理制度C2 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定C3 抽查相關(guān)人員的知曉及執(zhí)行情況【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。藥劑科B 督查表定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率95%。臨床各科室A 現(xiàn)場(chǎng)查看存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法符合率953.5.1.2對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。主控：藥劑科【C】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。C1、2藥劑科C3臨床各科室Cl 高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定C2 現(xiàn)場(chǎng)查看“警示標(biāo)識(shí)”符合率90C3 開(kāi)展培訓(xùn)的資料、抽查員工知曉率及執(zhí)行情況【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部B 職能部門督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函【A】符合“B”，并在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率95%。臨床各科室A 現(xiàn)場(chǎng)查看，且全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率95。3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。主控：護(hù)理部【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。3.開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程序90%。C1護(hù)理部C2藥劑科、護(hù)理部C3、5臨床各科室C4護(hù)理部Cl 醫(yī)囑查對(duì)制度、轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對(duì)流程：醫(yī)囑執(zhí)行制度、流程C2 處方評(píng)價(jià)管理辦法、抗菌藥物分級(jí)管理制度、處方權(quán)限審核制度等：口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度C3 臨床藥物配伍禁忌及使用規(guī)范：醫(yī)囑查對(duì)制度、流程C4 靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范、及輸液反應(yīng)應(yīng)急程序：安全用藥管理制度，藥物說(shuō)明書(shū)醫(yī)囑查對(duì)登記本C5 現(xiàn)場(chǎng)查看流程執(zhí)行情況【B】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B1、2、3藥劑科B1 藥品安全性監(jiān)測(cè)制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度、藥品不良反應(yīng)登記記錄B2 臨床藥師制度、藥訊、藥物咨詢服務(wù)窗口B3 職能部門督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函【A】符合“B”，并正確執(zhí)行核對(duì)程序95%。臨床各科室A同B3，且有效果評(píng)價(jià)記錄，正確執(zhí)行核對(duì)程序953.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。主控：醫(yī)教科【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。C1醫(yī)教科C2醫(yī)技科室C3臨床各科室C1 危急值報(bào)告制度、危急值報(bào)告流程C2 醫(yī)技部門危急值項(xiàng)目表（檢驗(yàn)、病理、放射、心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡室、藥學(xué)部）C3 抽查醫(yī)、護(hù)、技人員對(duì)Cl、2的知曉和執(zhí)行情況（含科室人員培訓(xùn)記錄、危急值登記本）【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。醫(yī)教科B 新舊危急值管理制度、工作流程及醫(yī)技科室危急值項(xiàng)目表（更新、完善記錄）【A】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)教科A 醫(yī)務(wù)處對(duì)危急值報(bào)告制度、危急值項(xiàng)目表的有效性每年進(jìn)行審核評(píng)估，并不斷修訂完善3.10.2.1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。主控：醫(yī)教科【C】1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。C1、2臨床各科室C1鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的規(guī)定、病情告知制度、患者知情同意書(shū)制度、術(shù)前討論制度、病情評(píng)估制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)核查制度、相關(guān)工作流程C2門診設(shè)立藥事咨詢窗口【B】符合“C”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。B 醫(yī)教科B 醫(yī)務(wù)處督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)整改反饋【A】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。A 醫(yī)教科A 同B且有效果評(píng)價(jià)記錄4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。主控：醫(yī)教科【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。C 醫(yī)教科 護(hù)理部院辦 藥劑科 院感辦門診部病案統(tǒng)計(jì)科輸血科網(wǎng)絡(luò)信息科Cl 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)文件、醫(yī)療質(zhì)量與安全、倫理、藥事管理與藥物治療、院感、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成立文件；醫(yī)院各職能管理部門列表及人員名單，各科室質(zhì)量與安全管理小組名單C2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人C3 各質(zhì)量管理組織的職責(zé)C4 院領(lǐng)導(dǎo)與部門負(fù)責(zé)人簽訂的目標(biāo)任務(wù)及考核記錄、院長(zhǎng)查房記錄、院辦公會(huì)記錄C5 現(xiàn)場(chǎng)訪談【B】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見(jiàn)。B醫(yī)教科護(hù)理部門診部院辦藥劑科院感辦病案統(tǒng)計(jì)科輸血科網(wǎng)絡(luò)信息科B 各質(zhì)量與安全管理組織研究工作的會(huì)議記錄；院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任制、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中院領(lǐng)導(dǎo)及各部門負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)作用【A】符合“B”，并1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)。2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。A醫(yī)教科護(hù)理部門診部院辦藥劑科院感辦病案統(tǒng)計(jì)科輸血科網(wǎng)絡(luò)信息科Al 醫(yī)院各職能管理部門列表及人員名單A2同C24.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。主控：醫(yī)教科【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。C各臨床、醫(yī)技科室Cl 有科室質(zhì)量與安全管理小組、人員組成及職責(zé)C2 科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案C3 科室質(zhì)量與安全管理工作制度C4 科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄【B】符合“C”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。B各臨床、醫(yī)技科室Bl 質(zhì)量與安全小組定期檢查記錄、資料分析、定期召開(kāi)會(huì)議B2 科室質(zhì)量與安全質(zhì)量記錄【A】符合“B”，并1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。A各臨床、醫(yī)技科室A1 運(yùn)用質(zhì)量與安全管理：如PDCA案例，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)A2 檔案完整，資料或數(shù)據(jù)顯示科室質(zhì)量與安全持續(xù)性改進(jìn)4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。主控：醫(yī)教科【C】1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。C醫(yī)教科院辦藥劑科院感辦病案統(tǒng)計(jì)科輸血科門診部護(hù)理部網(wǎng)絡(luò)信息科C1 醫(yī)院質(zhì)量寫(xiě)要至管理組織架構(gòu)圖，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人C2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)文件、醫(yī)療質(zhì)量與安全、倫理、藥事管理與藥物治療、院感、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成立文件；醫(yī)院各職能管理部門列表及人員名單，各科室質(zhì)量與安全管理小組名單C3 各質(zhì)量管理組織的職責(zé)【B】符合“C”，并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過(guò)三項(xiàng)。B醫(yī)教科院辦藥劑科院感辦病案統(tǒng)計(jì)科輸血科門診部護(hù)理部網(wǎng)絡(luò)信息科B各委員會(huì)人員組成及工作職責(zé)，定期開(kāi)展工作記錄【A】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。A醫(yī)教科院辦藥劑科院感辦病案統(tǒng)計(jì)科輸血科門診部護(hù)理部網(wǎng)絡(luò)信息科A 各相關(guān)質(zhì)量委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)匯報(bào)工作記錄；醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各相關(guān)質(zhì)量委員會(huì)開(kāi)展工作的記錄4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。主控：醫(yī)教科【C】1.定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。C醫(yī)教科院辦藥劑科院感辦病案統(tǒng)計(jì)科輸血科門診部護(hù)理部網(wǎng)絡(luò)信息科C1 各委員會(huì)定期會(huì)議工作記錄，每年1次C2 各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提交的月質(zhì)量監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)價(jià)總結(jié)（含改進(jìn)措施），定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作并有記錄【B】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。B醫(yī)教科院辦藥劑科院感辦病案統(tǒng)計(jì)科輸血科門診部護(hù)理部網(wǎng)絡(luò)信息科B 各委員會(huì)平時(shí)工作記錄：發(fā)現(xiàn)工作問(wèn)題、提出改進(jìn)方案、體現(xiàn)質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進(jìn)【A】符合“B”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。A醫(yī)教科院辦藥劑科院感辦病案統(tǒng)計(jì)科輸血科門診部護(hù)理部網(wǎng)絡(luò)信息科Al 各委員會(huì)定期會(huì)議工作記錄，每年2次A2 各委員會(huì)共同參與的有關(guān)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的會(huì)議記錄；改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)4.1.3.1醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。主控：醫(yī)教科【C】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。C醫(yī)教科護(hù)理部院感辦門診部藥劑科Cl 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案（含工作計(jì)劃與考核方案、質(zhì)量指標(biāo)）C2 履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄表或單C3 對(duì)重點(diǎn)部門（重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、血液透析室、介入中心、手術(shù)室、內(nèi)外婦兒）、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查記錄表、分析報(bào)告、整改與反饋情況表C4 各質(zhì)量管理組織月質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)【B】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。B醫(yī)教科護(hù)理部院感辦門診部藥劑科Bl、B2、B3 專門的質(zhì)量管理部門對(duì)各質(zhì)量管理組織定期檢查、督導(dǎo)、評(píng)價(jià)記錄本；各質(zhì)量管理組織月質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)表及月質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)總結(jié)（含改進(jìn)措施）、體現(xiàn)各質(zhì)量管理部門間協(xié)調(diào)機(jī)制B4監(jiān)管記錄要體現(xiàn)數(shù)據(jù)指標(biāo)利用，并有相應(yīng)措施【A】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。A醫(yī)教科A 各質(zhì)量管理組織月質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)比表，前后對(duì)比分析記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主控：醫(yī)教科【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。C醫(yī)教科門診部護(hù)理部藥劑科輸血科各臨床、醫(yī)技科室C1 急危重患者優(yōu)先處置制度、急危重癥病人搶救工作流程、圍手術(shù)期管理制度、臨床輸血管理規(guī)定、合理用藥管理制度、有創(chuàng)操作的資格許可授權(quán)制度、介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度C2 重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施C3 質(zhì)量與安全管理檢查、督導(dǎo)記錄【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。B1急診科手術(shù)室血透室內(nèi)鏡室重癥病房B2 醫(yī)教科護(hù)理部藥劑科Bl 抽查相關(guān)人員對(duì)本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施的知曉情況、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本B2 職能科室督查表、分析、醫(yī)教科整改通知、科室整改措施及改進(jìn)反饋單【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。A醫(yī)教科護(hù)理部藥劑科A 對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析報(bào)告、改進(jìn)措施及改進(jìn)成效（PDCA案例）4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。主控：醫(yī)教科【C】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見(jiàn) 3.9.2.1 標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。C醫(yī)教科護(hù)理部門診部藥劑科院感科C1、2、3 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)替機(jī)制與預(yù)案醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、住院患者病情評(píng)估制度醫(yī)療安全（不良）事件管理C4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告【B】符合“C”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。B護(hù)理部門診部藥劑科院感辦Bl 科室質(zhì)量與安全管理記錄本B2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理檢查記錄本及反饋記錄【A】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3.有將風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。A1、3 醫(yī)教科A2網(wǎng)絡(luò)信息科Al 多部門協(xié)調(diào)資料A2 現(xiàn)場(chǎng)查看A3 將風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 12 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。主控：醫(yī)教科【C】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。 C1、2評(píng)審辦C1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)管理人員開(kāi)展全面質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄C2現(xiàn)場(chǎng)查看【B】符合“C”，并職能部門用 12 件臨床近期事實(shí)說(shuō)明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。B醫(yī)教科護(hù)理部門診部院感辦藥劑科B 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握的技術(shù)工具解決日常工作案例、會(huì)議簽到，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部、感控處運(yùn)用質(zhì)量管理工具案例說(shuō)明【A】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。A院辦A 相關(guān)科室留存追蹤與評(píng)價(jià)資料，持續(xù)改進(jìn)措施4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。主控：醫(yī)教科【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。C醫(yī)教科各臨床、醫(yī)技科室C 科室質(zhì)量管理人員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%。B各臨床、醫(yī)技科室B 科室（40）管理人員掌握的技術(shù)工具解決日常工作案例【A】符合“B”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。A各臨床、醫(yī)技科室A 科室（臨床醫(yī)技科室60%）質(zhì)量管理工作持續(xù)改進(jìn)PDCA案例4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。主控：醫(yī)教科【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。C1 醫(yī)教科C2網(wǎng)絡(luò)信息科C1 醫(yī)療質(zhì)量與安全有關(guān)信息上報(bào)資料、信息統(tǒng)計(jì)C2 有專門科室收集信息，并歸口統(tǒng)一管理，查詢數(shù)據(jù)方便【B】符合“C”，并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理； （4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。B1網(wǎng)絡(luò)信息科B2醫(yī)教科護(hù)理部院感辦病案統(tǒng)計(jì)科藥劑科輸血科B1 合理運(yùn)用抗生素、合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)；病歷質(zhì)量控制、手術(shù)分級(jí)管理見(jiàn)電子病歷系統(tǒng)；麻醉操作、院感系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)見(jiàn)程序；急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛數(shù)據(jù)庫(kù)B2 職能科室根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)資料開(kāi)展質(zhì)量管理與控制的相關(guān)資料【A】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。A網(wǎng)絡(luò)信息科A 數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。主控：醫(yī)教科【C】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)。C1、2、4醫(yī)教科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)C3院辦Cl 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理辦法；臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的審批程序C2 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案；臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的可行性與安全性報(bào)告；臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的患者安全保障措施C3 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理審批流程；科研項(xiàng)目使用醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理審批表C4 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的患者知情同意書(shū)；臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)登記本【B】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。Bl醫(yī)教科院辦B2各臨床、醫(yī)技科室Bl 對(duì)臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)管理、評(píng)價(jià)記錄；倫理委員會(huì)對(duì)臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)管理、評(píng)價(jià)、監(jiān)管記錄B2 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位科研項(xiàng)目管理制度、審批程序、管理要求【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。A醫(yī)教科院辦A 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)管理檔案，包括：日常管理追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)4.4.1.1按照外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。主控：醫(yī)教科【C】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。C醫(yī)教科網(wǎng)絡(luò)信息科病案統(tǒng)計(jì)科C1 醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)文件（管理委員會(huì)及臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組）、科室有臨床路徑管理辦法、人員組成、工作制度、工作職責(zé)C2 醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案及細(xì)則、臨床路徑工作制度及實(shí)施的相關(guān)通知C3 醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理辦法、臨床路徑每月登記表、臨床路徑變異登記表C4 職能部門臨床路徑與單病種質(zhì)量管理督查記錄、匯總表【B】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。B醫(yī)教科護(hù)理部藥劑科臨床醫(yī)技科室B 相關(guān)職能部門對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理分析、總結(jié)、討論會(huì)議記錄本【A】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。A醫(yī)教科臨床各科室A 現(xiàn)場(chǎng)訪談、查看4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。主控：醫(yī)教科【C】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)。C醫(yī)教科網(wǎng)絡(luò)信息科C 建立有臨床路徑單病種管理信息平臺(tái)【B】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施。B醫(yī)教科藥劑科護(hù)理部臨床開(kāi)展臨床路徑的相關(guān)科室B 各部門（臨床、醫(yī)技、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等）及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題、改進(jìn)措施【A】符合“B”，并1.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.院領(lǐng)導(dǎo)有對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。A1網(wǎng)絡(luò)信息科醫(yī)教科護(hù)理部A2醫(yī)教科A1 利用信息平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理A2臨床路徑和單病種管理分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)表，提出改進(jìn)措施4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。主控：醫(yī)教科【C】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。C醫(yī)教科各臨床、醫(yī)技科室Cl、2臨床診療指南C1、2 臨床診療操作規(guī)范C1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范C1 藥物臨床應(yīng)用指南C3 科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄培訓(xùn)內(nèi)容【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。B醫(yī)教科B 重點(diǎn)疾病監(jiān)管與評(píng)價(jià)【A】符合“B”，并1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。A醫(yī)教科A1 重點(diǎn)疾病質(zhì)量控制情況反饋A2 重點(diǎn)疾病診療規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。主控：醫(yī)教科【C】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。C各臨床、醫(yī)技科室Cl 臨床特殊檢查適應(yīng)癥及禁忌癥C2 特殊檢查知情同意書(shū)C3 臨床特殊檢查結(jié)果在病歷中分析，體現(xiàn)對(duì)診療計(jì)劃的變更與調(diào)整【B】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。B醫(yī)教科醫(yī)學(xué)影像科B 病程記錄中分析及評(píng)價(jià)檢查的陽(yáng)性結(jié)果【A】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。A醫(yī)學(xué)影像科A 臨床檢查陽(yáng)性率的統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。主控：醫(yī)教科【C】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4.定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。C1、4藥劑科C2臨床各科室C1、3醫(yī)教科檢驗(yàn)科 院感辦C1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制、抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)控管理辦法C2 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理預(yù)警、公示誡勉談話制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看使用情況。C3 抗菌藥物分級(jí)管理辦法、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定、授權(quán)文件。C4 抗菌藥物臨、床應(yīng)用定期監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定、微生物送檢及細(xì)菌耐藥管理制度?！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。B醫(yī)教科藥劑科B 處方點(diǎn)評(píng)制度、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)分析【A】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。Al醫(yī)教科藥劑科A2網(wǎng)絡(luò)信息科Al 臨床各科室抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度匯總統(tǒng)計(jì)、分析表A2 查看合理用藥及抗菌藥物管理信息系統(tǒng)4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選）主控：醫(yī)教科【C】1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。C藥劑科臨床各科室Cl 醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南C2 現(xiàn)場(chǎng)查看腸外營(yíng)養(yǎng)配制室，并訪談配制人員C3 參與配制人員資質(zhì)和培訓(xùn)、考核記錄【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。B藥劑科醫(yī)教科B 醫(yī)務(wù)部門對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)療法的檢查督導(dǎo)、反饋記錄【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。A藥劑科醫(yī)教科臨床各科室A1 提供數(shù)據(jù)顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)療法持續(xù)改進(jìn)有效A2 腸外營(yíng)養(yǎng)療法實(shí)施分級(jí)管理的制度4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。主控：醫(yī)教科【C】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。C藥劑科醫(yī)教科輸血科臨床各科室C1 激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范C2 抽查使用激素類藥物與血液制劑的病歷，有無(wú)用藥情況評(píng)價(jià)記錄C3 現(xiàn)場(chǎng)查看或訪談醫(yī)生了解使用激素類藥物及血液制劑的所需的程序或規(guī)范?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。B醫(yī)教科藥劑科輸血科B 主管部門對(duì)激素類藥物與血液制劑使用進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋資料【A】符合“B”，并1.對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象。2.有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。A藥劑科醫(yī)教科輸血科臨床各科室Al 定期對(duì)激素類藥物及血液制品的使用進(jìn)行檢查、分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)成效A2 激素類藥物及血液制品分級(jí)管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否按照相關(guān)分級(jí)管理制度使用激素類藥物和血液制劑。4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常