護(hù)理查房記錄表94077.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考護(hù)理查房記錄單2011查房時(shí)間 2011-1124 主講者 陸茜婭 主持者 余忠香 查房類別 護(hù)理查房 參加人員 余忠香 李雪梅 張娟 張紅 李俊 王曉燕 李慧 於潔 常秀 胡正方 任良琴 鄭瑋患者姓名徐文俊 病室床號(hào) 1028 性別 男 年齡 75歲 住院號(hào) 119538 護(hù)理級(jí)別 二級(jí) 中醫(yī)診斷 骨折筋傷 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷 左股骨粗隆間骨折簡(jiǎn)述病情 患者徐文俊，男性，75歲，主訴，跌撲致左側(cè)髖部疼痛5小時(shí)，現(xiàn)病史，晚七時(shí)不慎跌跤，臀部落地，當(dāng)即感左髖部疼痛劇烈，擬“左股骨粗隆間骨折”收住入院，既往有高血壓病史，服用尼群地平倍他樂克，3年前賁門癌行胃切除術(shù)，2010年殘胃切除+食道空腸吻合術(shù)，骨牽引在位重量為6kg。輔助檢查陽性結(jié)果 CT：左股骨粗隆間骨折 骨密度：骨量下降 ，骨質(zhì)疏松 心臟彩超：左室舒張功能下降，輕度二尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 紅細(xì)胞3.041012L 血紅蛋白99.ogL 紅細(xì)胞壓積31.700 中性粒細(xì)胞比率85.9% 白蛋白33.2gL 特殊治療用藥 1參芎 ：活血化瘀 2 復(fù)方甘露醇：消腫 3 田力 果糖 復(fù)方氨基酸：補(bǔ)液 4輸液后血糖增高改用甘油果糖氯化鈉 5前列地爾改善微循環(huán)，6核糖核酸提高免疫力。 7肺寧合劑：清肺化痰 8 鹽酸溴己新：促排痰護(hù)理陽性癥狀、體征 左髖部腫脹壓痛，左下肢縱向叩擊痛，左下肢外旋畸形，左下肢感覺良好.左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力增高。左側(cè)痛覺針刺覺較右側(cè)減退，右側(cè)肌力正常，肌張力正常?，F(xiàn)存護(hù)理問題 1 疼痛：與骨折有關(guān) 2自理能力缺陷：與活動(dòng)障礙有關(guān) 3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體位受限有關(guān)特殊護(hù)理措施 1 疼痛：與骨折有關(guān)（1）正確體位 （2）心理護(hù)理，分散注意力 （3） 環(huán)境安靜，操作輕柔 (4)止痛藥2 自理能力缺陷：與活動(dòng)障礙有關(guān) 相關(guān)護(hù)理：協(xié)助生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理生活物品放于近處3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體位受限有關(guān) 相關(guān)護(hù)理：氣墊床 床單平整干燥 抬臀，防長(zhǎng)期受壓，加強(qiáng)巡視 交班，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)早期飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等中期 骨頭湯、田七煲雞、動(dòng)物肝臟后期老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補(bǔ)酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等；股骨粗隆間骨折不宜吃什么早期忌酸辣、燥熱、油膩的東西，尤不可過早施以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等。另外，果子露，白糖也不宜病人的要求 減輕痛苦，早日康復(fù)，盡可能的花費(fèi)少。已解決了那些問題 術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)充分。術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患者掌握功能鍛煉的方法及重要性。與醫(yī)師溝通病人的治療費(fèi)用問題，關(guān)注患者及時(shí)的溝通。需要查房解決的問題 與患者及家屬溝通，完善術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)指導(dǎo)，向其提供心理支持，術(shù)后正確護(hù)理，無并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)功能鍛煉。護(hù)理體檢 T：38度，P：82 R 20次 BP：138/80神志清楚，左髖部腫脹壓痛，左下肢縱向叩擊痛，左下肢外旋畸形，左下肢感覺良好.左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力增高。左側(cè)痛覺針刺覺較右側(cè)減退，右側(cè)肌力正常，肌張力正常。術(shù)后護(hù)理 疼痛護(hù)理：與骨折有關(guān)知識(shí)缺乏：1 術(shù)前指導(dǎo) 飲食方面 2 體位，外展枕，釘子鞋 3 管道護(hù)理：尿管，引流 管，吸氧管，鎮(zhèn)痛泵4監(jiān)測(cè)生命體征6小時(shí) 5 并發(fā)癥的護(hù)理 下肢靜脈血栓 五大并發(fā)癥的護(hù)理健康指導(dǎo) 1 飲食指導(dǎo)2功能鍛煉：主要為股四頭肌等長(zhǎng)收縮，髕骨被動(dòng)活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)屈伸及足部活動(dòng)。2 相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防4出院指導(dǎo)討論：您問我答余忠香：1。 尼群地平，倍他樂克作用 答 尼群地平為鈣通道阻滯劑，抑制血管平滑肌，引起冠狀動(dòng)脈，腎小動(dòng)脈全身血管擴(kuò)張降壓，不良反應(yīng)是頭痛，面部潮紅，頭暈，1惡心，嘔吐，低血壓 禁忌癥 過敏嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄。 倍他樂克為1受體阻滯劑，對(duì)心臟1受體產(chǎn)生作用。不良反應(yīng)，頭暈，頭痛，肢體發(fā)冷，心悸，腹痛，惡心，嘔吐，心衰，血小板下降，皮膚過敏 禁忌心源性休克，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二三度房室傳導(dǎo)阻滯，心衰患者心動(dòng)過緩或者低血壓。李雪梅;1 飲食方面怎么指導(dǎo)根據(jù)個(gè)體差異？ 答 3年前賁門癌行胃切除術(shù)，2010年殘胃切除+食道空腸吻合術(shù)，患者一直吃葷食較少，家屬理解不夠，讓患者喝湯較多，而魚肉進(jìn)食較少，注重指導(dǎo)患者飲食，多吃蛋白食物，少吃肥甘厚膩飲食，少食多餐。 主持者評(píng)價(jià)及指導(dǎo)意見 通過護(hù)理查房，幫助全體人員對(duì)股骨粗隆間類疾病充分的了解其成因及術(shù)后護(hù)理。護(hù)理人員的主動(dòng)提問，把自己心中的疑惑，尋求答案。采用互動(dòng)的形式，幫助大家不斷的進(jìn)步。前沿信息：1. 老年人外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90外旋。傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見患側(cè)粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型 。2. 關(guān)于下肢周徑的測(cè)量，髕骨上15cm，脛骨結(jié)節(jié)下10 cm護(hù)士需要掌握。3. 深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)士的主動(dòng)干預(yù)可以得到有效地控制。1. 手術(shù)患者術(shù)后抬高雙側(cè)下肢6,可使股動(dòng)脈平均最高回流量增加33%護(hù)理人員用雙手拇指及其余四指對(duì)合圍攏于患者下肢同一水平,在患者下肢及手術(shù)部位不感覺很痛的情況下盡量合攏壓緊,然后雙手有節(jié)律地做捏擠及放松運(yùn)動(dòng),每一下肢平面捏擠約35次,雙手可邊沿下肢周徑作緩慢滑行,邊實(shí)施按摩操作,盡量將整個(gè)周徑都充分按摩一下。操作手法一定先要輕柔和緩,待整個(gè)下肢按摩23遍后,下肢疼痛感覺普遍減退時(shí),逐步加重按摩力度,將下肢靜脈系統(tǒng)及毛細(xì)血管叢積存的大量瘀血,向近心端推擠而促進(jìn)其回流。2. 實(shí)施環(huán)抱捏擠按摩手法時(shí),一定要先從足部等遠(yuǎn)心端開始,由下至上疊瓦樣操作,相鄰二個(gè)下肢操作平面之間一定要緊密銜接,具有連續(xù)性,從而可將下肢滯留的靜脈血連續(xù)不斷地?cái)D回心臟,起到預(yù)防DVT發(fā)生的作用。3. 早期活動(dòng)（術(shù)后第一天開始）4. 下肢功能鍛煉器(CPM) 從30度開始每天增加10-15度開始，不超過90度。(2)楊霞 對(duì) 289例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在應(yīng)用 收到明顯預(yù)防 術(shù)后無一例 DVT發(fā)生。5. 氣壓治療使用前確?；颊咧w外無任何堅(jiān)硬物品，然后戴好氣囊套筒，把拉鏈拉到最上面并扣好，防止拉鏈滑下而破壞套筒上的空氣室。