青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病辦理須知.doc

青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病辦理須知一、門診大病病種1、尿毒癥透析治療;2、惡性腫瘤;3、器官移植;4、白血病;5、高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥;6、腦卒中后遺癥;7、慢性心功能不全;8、糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥;9、特發(fā)性肺纖維化;10、支氣管哮喘;11、支氣管擴(kuò)張癥;12、腎病綜合征;13、慢性腎功能不全;14、再生障礙性貧血;15、溶血性貧血;16、骨髓增生異常綜合征;17、真性紅細(xì)胞增多癥;18、原發(fā)性血小板增多癥;19、原發(fā)性骨髓纖維化;20、過(guò)敏性紫癜并腎病;21、特發(fā)性血小板減少性紫癜（原發(fā)性免疫性血小板減少癥）;22、尿崩癥;23、皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征）;24、原發(fā)性醛固酮增多癥;25、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）;26、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;27、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎;28、白塞氏?。ㄘ惡涨刑夭。?29、系統(tǒng)性硬化癥;30、多發(fā)性（皮）肌炎;31、脂膜炎;32、癲癇;33、帕金森氏病;34、多發(fā)性硬化;35、重癥肌無(wú)力;36、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;37、肢端壞疽;38、股骨頭缺血性壞死;39、結(jié)核病;40、精神病;41、干燥綜合征;42、自身免疫性肝病;43、肝豆?fàn)詈俗冃?44、顱內(nèi)良性腫瘤綜合治療;45、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化; 46、慢性丙型病毒性肝炎;47、心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療;48、血友病;49、肢端肥大癥;50、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓;51、四氫生物蝶呤缺乏癥（BH4缺乏癥）;52、強(qiáng)直性脊柱炎;53、克羅恩病;54、戈謝氏病。二、辦理門診大病證的材料要求及辦理流程(一)辦理地點(diǎn)：參保人員申辦門診大病證，根據(jù)自己的病情，應(yīng)填寫(xiě)青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請(qǐng)審批表，并攜帶有關(guān)申報(bào)材料，到其參保地所在的市、區(qū)（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。其中，選擇定點(diǎn)在市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)、黃島區(qū)（簡(jiǎn)稱市內(nèi)六區(qū)）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市內(nèi)六區(qū)參保人申辦門診大病，到其選擇的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所屬的嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)、黃島區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及市內(nèi)各分局申請(qǐng)辦理。(二)申辦材料：1.參保人申請(qǐng)辦理“高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥”及“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥”病種需攜帶材料：有住院確診的，市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)確診醫(yī)院限定為三級(jí)醫(yī)院；其他區(qū)市確診醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院或當(dāng)?shù)囟?jí)綜合醫(yī)院。參?；颊咛峁┥鲜鲠t(yī)院的住院病歷以及并發(fā)癥的客觀檢查材料，不需提供相關(guān)病種的長(zhǎng)期門診病歷。沒(méi)有住院確診的，參?；颊咝杼峁┒?jí)及以上醫(yī)院或簽約定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)兩年以上系統(tǒng)門診確診病歷、治療記錄、相關(guān)用藥明細(xì)及相關(guān)檢查材料等。2.申請(qǐng)辦理其他慢性門診大病病種需提供：（1）相關(guān)病種出院記錄；（2）兩年或兩年以上相關(guān)病種經(jīng)門診治療病歷及相關(guān)用藥費(fèi)用明細(xì)單；（3）相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如血糖化驗(yàn)單、CT報(bào)告單、B超報(bào)告、心電圖、心血管造影報(bào)告等，作為相關(guān)病種及其合并癥的診斷依據(jù)；（4）一張一寸照片;（5）青島市社會(huì)保障卡。3.惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥、白血病四種大病要求提供：（1）相關(guān)病種出院記錄；（2）相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：惡性腫瘤患者需提供病理檢查報(bào)告單，器官移植患者需提供手術(shù)記錄，尿毒癥患者需提供三個(gè)月內(nèi)三次以上腎功能檢查化驗(yàn)單，白血病患者需提供骨髓檢查報(bào)告；（3）一張一寸照片；（4）青島市社會(huì)保障卡。4. 須依賴胰島素治療的1型糖尿病參?；颊?，經(jīng)住院確診為1型糖尿病，提供相關(guān)的客觀檢查材料，可以參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥”病種辦理門診大病。（三）辦理流程：1.首次辦證：填寫(xiě)青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請(qǐng)審批表，參?；颊吒鶕?jù)病情及就診需要自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中傳染病、精神病、結(jié)核病必須選擇相應(yīng)的?？漆t(yī)院。市、各區(qū)（市）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳門診大病窗口確認(rèn)符合受理范圍且初步認(rèn)可申請(qǐng)材料完備后受理，工作人員對(duì)上述材料進(jìn)行審核，按政策要求核定病種及統(tǒng)籌金支付限額；2.增加病種、重新辦證：申請(qǐng)?jiān)黾硬》N的，申報(bào)材料及審批程序與初次辦理相同。對(duì)于被取消門診大病資格的參保人如確需重新辦理門診大病醫(yī)療證，申報(bào)材料及審批程序與初次辦理相同；3.審批時(shí)限：惡性腫瘤等23種特病病種可申請(qǐng)即時(shí)辦理，增加病種審批時(shí)限為7個(gè)工作日，其他病種為10個(gè)工作日；4.初次辦理惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過(guò)敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結(jié)核病大病病種的參保人，可以到符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)辦理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅辦理門診大病定點(diǎn)在本院的參?；颊?，申辦肺結(jié)核病的門診大病患者僅限在青島市胸科醫(yī)院和青島市中心醫(yī)院辦理。門診大病聯(lián)網(wǎng)審批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、青島市立醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)、解放軍濟(jì)南軍區(qū)第四零一醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院、青島市第五人民醫(yī)院、青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心、青島市胸科醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）5.城鄉(xiāng)居民辦理有限額門診大病病種，可自主選擇一所定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)作為其門診大病定點(diǎn)。三、門診大病患者就醫(yī)流程門診大病患者就診時(shí)，憑門診大病醫(yī)療證到其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門窗口登記，領(lǐng)取本人病歷檔案，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記，確認(rèn)是否正常繳費(fèi)、卡證是否相符等。四、門診大病資格年審（一）年審時(shí)間及程序門診大病醫(yī)療證年度期滿后由市、區(qū)（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上年審。門診大病患者每年1月份到其所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年審并打印門診大病證。凡期滿后無(wú)上年度醫(yī)療費(fèi)結(jié)算信息的，系統(tǒng)自動(dòng)終止其門診大病資格。五、變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.門診大病患者一個(gè)年度內(nèi)只能變更一次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.需變更定帶你醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診大病患者，變更前需先與原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，填寫(xiě)青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病定點(diǎn)變更申請(qǐng)表，辦理遷出手續(xù)，然后到擬轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理遷入手續(xù)。3.門診大病患者因病種變化，原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供治療，可按規(guī)定申請(qǐng)辦理變更到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。辦理前，需與原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，辦理需到其參保地所在的市、區(qū)（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，個(gè)人提出申請(qǐng)，審核通過(guò)后給予變更。六、門診大病社保經(jīng)辦地點(diǎn)及電話市社保局經(jīng)辦地點(diǎn)： 福州南路8號(hào)，電話：85756036市南分局社保經(jīng)辦地點(diǎn)：福州南路9號(hào)，電話：66773802；市北分局社保經(jīng)辦地點(diǎn)：延吉路38號(hào)（人力資源市場(chǎng)4樓），電話：83668991；原四方分局社保經(jīng)辦地點(diǎn)：慶安路21號(hào)，電話：85645310；李