胱抑素C臨床意義.doc

.胱抑素C臨床意義 自從1985年以來(lái)，半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C(cystatin C)已被視為檢測(cè)腎功能的良好標(biāo)志物，由于其不受許多生理病理因素的影響，同腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的其他標(biāo)志物相比具有眾多優(yōu)越性。cystatin C在一系列生理病理過(guò)程中也發(fā)揮著作用，有重要的臨床意義。一、腎功能評(píng)價(jià)和腎功能標(biāo)志物 臨床評(píng)價(jià)腎臟疾病進(jìn)展和嚴(yán)重程度，一般以腎功能為參考，腎功能一般以腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）反映。它是反映腎功能最重要的指標(biāo)。GFR指在一定時(shí)間內(nèi)通過(guò)腎小球的血漿量（定義為在單位時(shí)間內(nèi)腎臟將若干容積血漿內(nèi)的物質(zhì)從體內(nèi)清除，其單位一般為ml/min物質(zhì)）。它不能直接測(cè)定，必須借助某物質(zhì)的腎清除率來(lái)反映。 根據(jù)GFR標(biāo)志物來(lái)源，分外源性和內(nèi)源性。外源性標(biāo)志物包括菊粉 (inulin)、碘海醇(iohexol)、51Cr-EDTA、99mTc-DTPA等。內(nèi)源性標(biāo)志物包括血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、2-微球蛋白（2-M）、-痕跡蛋白(BTP)以及血清胱抑素C(Cystatin C，Cys C)。二、腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)現(xiàn)狀1、外源性標(biāo)志物腎清除率測(cè)定方法被視為GFR評(píng)判的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但存在許多不足。首先這些物質(zhì)費(fèi)用昂貴；其次同位素標(biāo)記的物質(zhì)涉及放射暴露問(wèn)題；另外標(biāo)本采集、實(shí)驗(yàn)操作煩瑣；碘海醇測(cè)定需要特殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）；加之受年齡、性別和體表面積的影響，尤其是無(wú)法實(shí)現(xiàn)危急患者檢測(cè)的及時(shí)性，從而限制其在臨床的應(yīng)用。2、內(nèi)源性標(biāo)志物是在評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能實(shí)驗(yàn)中最常用的指標(biāo)。理想內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)具備： 穩(wěn)定的生成率； 穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，不與蛋白結(jié)合； 腎小球自由濾過(guò)； 腎小管不分泌、不重吸收； 無(wú)腎外清除。目前常用的指標(biāo)為血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，但由于受許多腎外因素，如年齡、性別、身高、肌肉量、膳食結(jié)構(gòu)、機(jī)體疾病狀況、藥物等，以及腎小管對(duì)肌酐的分泌等影響，使這些指標(biāo)不能滿足內(nèi)源性標(biāo)志物的要求。 尿素(Urea)雖然首先被作為腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，但它不能滿足內(nèi)源性GFR標(biāo)志物的要求，并且受機(jī)會(huì)疾病狀況的影響較大，如充血性心衰、營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食困難等，而更為重要的是腎小管有明顯的被動(dòng)重吸收。 血清肌酐（Scre）作為腎功能主要評(píng)判指標(biāo)已有40余年，由于檢測(cè)簡(jiǎn)便和費(fèi)用低廉而受歡迎。體內(nèi)肌酐有外源性和內(nèi)源性?xún)深?lèi)，外源性來(lái)源于膳食，內(nèi)源性來(lái)源于肌肉中肌酸和磷酸肌酸的代謝。研究表明肌酐水平受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，腎小管分泌肌酐也是不可忽視的因素，同一個(gè)體不同時(shí)間段以及不同個(gè)體腎小管分泌肌酐速率不同。研究表明約30%的慢性腎病患者GFR評(píng)估偏高，其主要原因就是腎小管對(duì)肌酐的分泌；如果藥物抑制腎小管分泌、劇烈體育運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食葷食等則出現(xiàn)GFR評(píng)估偏低現(xiàn)象；另外，機(jī)體GFR下降至正常水平30%以下時(shí)，Scre才會(huì)升高。 內(nèi)生肌酐清除率（Ccre）一直被認(rèn)為是反映GFR較好的指標(biāo)，但也存在很多不足之處。首先，24小時(shí)連續(xù)收集尿液標(biāo)本，這給護(hù)理人員帶來(lái)很大的工作量，而且經(jīng)常收集不全，這會(huì)造成分析誤差。其次，腎小管的排泌也會(huì)干擾Ccre的測(cè)定，引起Ccre假性增高。上述資料表明，Urea、Scre、Ccre評(píng)判腎功能并不準(zhǔn)確、可靠，促使研究者尋求新的更加可靠、簡(jiǎn)便快捷的GFE標(biāo)志物。血清胱抑素C(Cystatin C，Cys C)則基本滿足理想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求，因而被作為評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）新的敏感指標(biāo)。三、血清胱抑素C的生物特性胱抑素C(Cystatin C，Cys C)，又名2痕跡堿性蛋白或后球蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質(zhì)中的一種。編碼Cys C的基因?qū)儆诠芗一?，能在所有的有核?xì)胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無(wú)組織特異性，故Cys C可在體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生，并存在于各種體液之中，尤以腦脊液和精漿中含量為高，尿液中最低，不受年齡、性別、體重、炎癥等因素影響，（研究表明Cys C自1歲后到60歲前在血液中濃度恒定）。其分子量?。?3KD），生理?xiàng)l件下帶正電荷，能自由從腎小球?yàn)V過(guò)，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收并于細(xì)胞內(nèi)降解，不重新回到血液中；同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞也不分泌Cys C至管腔內(nèi)。因此，其血清濃度主要由GFR決定（Cys C理所當(dāng)然的成為反映腎小球?yàn)V過(guò)情況的重要指標(biāo)）。四、血清胱抑素C的優(yōu)越性Cys C是迄今基本滿足理想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求的內(nèi)源性物質(zhì)。是新近發(fā)展起來(lái)的評(píng)估腎功能的一種敏感性好、特異性高的指標(biāo)?？梢源妫?復(fù)雜的全血檢測(cè)； 24小時(shí)小便收集； 體表面積和肌酐清除率的計(jì)算； 患者受放射物質(zhì)的照射。五、血清胱抑素C的臨床意義正常情況下，Cys C在血清和血漿中的濃度為1.03mg/L (參考范圍)。當(dāng)腎功能受損時(shí)，Cys C在血液中的濃度隨腎小球?yàn)V過(guò)率變化而變化.腎衰時(shí), 腎小球?yàn)V過(guò)率下降，Cys C在血液中濃度可增加10多倍;若腎小球?yàn)V過(guò)率正常,而腎小管功能失常時(shí)，會(huì)阻礙Cys C在腎小管吸收并迅速分解,使尿中的濃度增加100多倍。六、血清胱抑素C的臨床應(yīng)用1、Cys C與（其他）腎功能檢測(cè)項(xiàng)目組合（Scr，Urea，UA和/或Cys C），可顯著提高檢測(cè)的靈敏度和特異性。2、適用于： 對(duì)腎臟疾病的腎功能評(píng)價(jià)Cys C的生物學(xué)特性使它成為基本滿足理想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求的內(nèi)源性物質(zhì)。大量研究證實(shí)Cys C是優(yōu)于血肌酐(Scr) 的內(nèi)源性標(biāo)記物。兒科患者不易接受外源性GFR標(biāo)志物，而肌酐清除率測(cè)定受體表面積、肌肉量等多種因素的影響；血肌酐值與肌肉量成正比，對(duì)于機(jī)體肌肉含量較少的兒童來(lái)說(shuō)，肌酐很難準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)GFR輕微的變化；兒童出生數(shù)月Cys C水平與成人相當(dāng)，血漿濃度相當(dāng)穩(wěn)定。因而以Cys C來(lái)評(píng)價(jià)GFR是兒童更為理想的GFR標(biāo)志物，更能被患者及兒科醫(yī)師接受 在腎移植中的應(yīng)用在對(duì)30例腎移植患者研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者胱抑素C與肌酐基本同步升高，但胱抑素C升高的幅度要比肌酐大。在情況穩(wěn)定的腎移植患者中，血清胱抑素C與腎小球菊粉清除率的相關(guān)性比肌酐與腎小球菊粉清除率的相關(guān)性大。胱抑素C不但能快速的反映腎臟受損的情況，而且可以及時(shí)的反映腎功能的恢復(fù)情況，特別是移植腎功延遲的患者（尤其是在遲發(fā)移植物功能的患者中）。在對(duì)移植后三個(gè)月的患者研究發(fā)現(xiàn)，胱抑素C與GFR的相關(guān)性比肌酐和肌酐清除率都大。 研究者認(rèn)為，胱抑素C在腎移植術(shù)后對(duì)檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率而言，比肌酐和肌酐清除率都敏感，可以快速診斷出急性排斥反應(yīng)或藥物治療可能造成的腎損害。 在糖尿病中的應(yīng)用隨著社會(huì)生活水平提高,糖尿病人數(shù)不斷增加,1/3患者發(fā)展為腎衰竭及需要腎透析。Cystatin C檢出糖尿病腎病的靈敏度為40% ,特異性為100%。所以，血Cystatin C是一個(gè)比較敏感和實(shí)用的指標(biāo)。 心血管疾病中應(yīng)用大量流行病學(xué)資料表明，血漿同型半胱氨酸(Hcy)是冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立因素。研究者發(fā)現(xiàn)GFR輕度下降與血漿Hcy之間存在顯著相關(guān)，而Cys C能更簡(jiǎn)便地反映血漿Hcy水平；并且當(dāng)Scr還處于正常水平時(shí)Cys C就已經(jīng)提示GFR輕度下降。Cys C不僅是GFR的標(biāo)志物，而且在冠心病和心血管的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)上可與其他指標(biāo)互補(bǔ)。大量研究認(rèn)為，在老年患者尤其心血管疾病患者Cys C水平明顯升高，往往提示預(yù)后不良，是可靠的死亡預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因子。 肝硬化患者中應(yīng)用肝硬化伴腎功能損傷時(shí)血漿體積明顯降低，因此早期發(fā)現(xiàn)患者腎功能受累極其重要，可防止肝腎綜合征的發(fā)生。研究者對(duì)97例肝硬化患者進(jìn)行了腎功的血Cys C、 Scr、尿素三項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)后認(rèn)為，Cys C診斷的敏感度最高。用Cys C來(lái)鑒別肝硬化患者腎功能正?；蜉p度受損是較好的指標(biāo)。 與妊娠的相關(guān)性產(chǎn)婦和嬰兒間Cys C的水平顯著的相關(guān)性，相對(duì)于肌酐而言，嬰兒中Cys C的水平不受產(chǎn)婦血清水平的影響，所以Cys C可以用來(lái)監(jiān)測(cè)圍產(chǎn)期婦女GFR的情況。最近的研究結(jié)果顯示Cys C與血清尿酸鹽和肌酐相比，對(duì)先兆子癇有較