醫(yī)院各種服務流程.doc

病人入院服務流程新入院病人進入護士站主班護士（在護士站護士）主動迎接，微笑服務，使用安慰性語言，測體重（危重病人立即進行搶救）責任護士在病人入院10分鐘內主動到病房與病人溝通，進行入院宣教，自我介紹，介紹科主任、護士（組）長、管床醫(yī)生、同病室的病友，講解住院須知、探視、陪護知道、醫(yī)院有關規(guī)定規(guī)章制度、操作、檢查注意事項，疾病的相關知識、心理護理、等，幫助病人盡快熟悉環(huán)境，并根據醫(yī)囑盡快給予治療。陪同病人并主動幫助病人拿行李、物品，親自送到病床前，向病人及家屬詳細介紹病區(qū)環(huán)境，包括護士站、醫(yī)生辦公室、洗刷間、廁所、開水房等具體位置，測量生命體征。護士（組）長在病人入院30分鐘內到病人床前自我介紹，了解病情和病人需求，讓病人放心和信任。病人出院服務流程醫(yī)囑開出患者出院管床醫(yī)生或責任護士通知病人家屬做好出院準備協助無陪護的病人辦理手續(xù)與病人溝通，出院宣教，講解出院注意事項、復診時間、咨詢電話等送病人出病房（協助不方便的病人用輪椅或擔架）將出院證、醫(yī)患聯系卡送到病人床前主班護士結算，終止所有醫(yī)囑病 人 轉 科 流 程病人經相關科室會診，根據病情需要轉科，并告知病人經同意，醫(yī)生開寫轉科醫(yī)囑主班護士查對醫(yī)囑時間并與轉入科室聯系，做好接病人的準備通知負責護士與家屬，并與病人及家屬溝通通知治療班將剩余藥品備好（靜脈和口服用藥）書寫轉科記錄并整理病歷治療班將藥品備好交于負責轉送病人的護士不能行走的病人，準備好平車或輪椅，需要吸氧者備好氧氣袋，危重病人備齊搶救藥品和物品負責轉送護士接好剩余藥品，與管床醫(yī)生共同協助病人整理物品并告知在轉送途中的注意事項，有監(jiān)護的撤離監(jiān)護儀，安置固定好各種管道，接好吸氧管再次通知轉入科室，醫(yī)護人員攜帶病歷和病人所有藥品、物品安全送到轉入科室，病情危重者攜帶搶救藥品和物品，轉運途中注意觀察病情，確保病人的安全，詢問病人有無不適，查看導管固定情況到病房后與轉入科室護士共同交接病人病情、藥品物品，做到講清、聽清、看清和寫清，若在交接前出現的問題由轉出科室和轉送護士/醫(yī)生負責，若在交接后出現的問題由轉入科室的接班醫(yī)護人員負責；交接完畢后護送護士方可離開病 人 轉 院 流 程在病人允許的情況下，醫(yī)生與病人及家屬進行詳細的告知，開寫轉院醫(yī)囑主班護士或值班護士執(zhí)行轉院醫(yī)囑通知負責護士和治療班護士做好準備；負責護士進行轉院宣教；治療班護士查看病人的治療、用藥情況，根據醫(yī)囑和病情決定是否停止治療危重病人或轉院途中需要繼續(xù)治療者轉院：1 主任、護士（組）長做好周密安排，應有醫(yī)護人員護送書寫醫(yī)護記錄與病人及家屬詳細溝通，交待注意事項備好搶救藥品物品及治療所用的物品藥品聯系好車輛醫(yī)護人員在轉院途中密切觀察病情變化，確保將病人安全轉送到上級醫(yī)院一般病人轉院無特殊要求可無醫(yī)護人員護送，交待注意事項，書寫護理記錄，送病人出病房通知并協助病人及家屬做好轉院準備，如備好交通工具，必要時協助聯系救護車等，必要時科主任/管床醫(yī)生協助聯系上級醫(yī)院，危重病人轉院務必聯系上級醫(yī)院備好救護車后再轉院交接班工作流程 護士著裝規(guī)范，按時上班 各種物質：治療、辦公、被服等 認真進行物質交接 藥品交接 聽取上班護士交班內容 病情交接生命體征、神志、意識、肢體活動情況 各種管道：氧氣、鼻飼、導尿、各部位引流管是否通暢并注意引流液的顏色、性質、量注意病人交接 到病房床頭交接病人 病人皮膚評估 治療措施執(zhí)行情況 病人床位清潔情況 保持病室的安靜核對醫(yī)囑工作流程通知責任護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑，記錄執(zhí)行時間并簽名醫(yī)囑處理 長期醫(yī)囑轉抄至各種執(zhí)行單，記錄執(zhí)行時間并簽名 有疑問的醫(yī)囑詢問清楚后方能執(zhí)行 當班護士處理醫(yī)囑后須兩人核對方執(zhí)行并簽名醫(yī)囑核對 搶救病人時護士須口述一遍醫(yī)囑方能執(zhí)行 下一班的護士須再次核對上一班醫(yī)囑并簽名 護士(組)長參加每周核對 兩到三名護士協同核對醫(yī)囑 核對后在周醫(yī)囑核對本上簽名 健康教育工作流程介紹病室的環(huán)景、設施 介紹負責醫(yī)生、護士并送上醫(yī)患聯系卡病人入院 介紹病區(qū)作息時間和治療時間向陪伴家人講解衛(wèi)生知識 介紹有關疾病的飲食、休息、活動注意事項介紹有關疾病服藥治療時注意事項住院期間 介紹各項檢查的注意事項 給予心理支持了解病人的情緒變化，做好護患溝通介紹有關疾病的相關知識 堅持適合的體育鍛煉促進肢體功能恢復出院 對語言障礙，多進行對話再次介紹聯系卡的用途，定期復查 介紹飲食、休息、保持心情愉快的重要性 晨間治療工作流程每天清早為了不干擾病人休息，到病室操作時做到“三先三后”，即先端托盤后推車，先入小房后入大房，先打招呼后操作，盡量縮小干擾范圍，減少噪音，讓病人更好的休息。6：30 肌肉注射、抽血等測量7：00 體溫、脈搏、呼吸、血壓有異常及時匯報值班醫(yī)生病人有疑問及時查對整理病房，保持病房整潔、舒適、安全、安靜書寫護理記錄打掃辦公室、治療室衛(wèi)生8：00 參加晨會床頭交接班推治療車發(fā)口服藥病房管理質控流程責任人：病房管理質控小組相關記錄：病房管理質量檢查標準流程 相關內容 年計劃、季安排、月重點，每月有小結 年終有總結 各種護理制度健全查看文字材料 各級工作人員職責 護士(組)長手冊記錄及時、完善 護士（組）長例會記錄完善 理論考試、技術操作考核試卷 科室質控小組檢查記錄質量管理 查對落實情況 急救物品物質管理 貴重儀器帳物相符 藥品帳物相符 護士工作態(tài)度人員管理 護士禮儀 危重病人有墜床防護措施 病房走廊、房間環(huán)境管理 辦公室、值班室、更衣室、庫房、治療室 物品存放間、廁所記錄評價反 饋特護、級護理質控流程責任人：護理質量管理小組相關記錄：特護、級護理質量檢查標準流程 相關內容確定抽查床號 病史、陽性體征查看病歷 主要診斷，檢查、檢驗項目結果 護理、飲食級別 醫(yī)囑單、護理記錄 病人的“六潔、四無、三短” 護理措施到位 對所用藥物的了解情況 查看病人 健康教育效果 自身疾病了解情況 床單元整潔、臥位舒適 物品擺放規(guī)范 護士的觀察頻率 對護士的滿意情況詢問病人 口服藥是否送至床旁 晨晚間護理是否到位 病人的安全措施掌握情況 病人目前的主要治療詢問護士、 應采取的護理措施及并發(fā)癥的預防護士（組）長 主要檢查、檢驗的意義和正常值記錄、評價反 饋護理文書質控流程責任人：護理文書質量檢查小組相關記錄：護理文書質量檢查標準流程 相關內容 文字整齊規(guī)范 參看體溫單 計量單位準確 點圓線直 護士簽字規(guī)范 醫(yī)囑單 準確填寫執(zhí)行時間隨機抽取5份病歷 字跡工整、項目填寫齊全 病歷排列順序正確 病歷整潔 填寫項目齊全 格式規(guī)范 首次記錄內容詳細、完整隨機抽取5份 使用醫(yī)學術語護理記錄 記錄周期符合要求 字跡清楚，無涂改 護士（組）長簽閱及時記錄、評價反 饋醫(yī)院感染質控流程責任人：醫(yī)院感染質控小組相關記錄：醫(yī)院感染質量檢查標準流程 相關內容院感監(jiān)控制度科室監(jiān)控小組成員名單及分工查看有關文字記錄 每月的監(jiān)控指標單及反饋記錄單紫外線消毒監(jiān)測登記本紫外線燈監(jiān)測登記本布局合理，（清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)）劃分明確消毒液配置準確、及時工作人員無菌操作規(guī)范查看治療室、換藥室 藥物現用現配各種無菌物品管理規(guī)范一次性醫(yī)用垃圾用后處理符合要求焚燒物管理規(guī)范清潔整齊，物品放置規(guī)范拖布標記清楚，定點放置查看污洗間 便器、痰盂、敷料桶清潔，每周消毒一次焚燒物標記清楚有關院感知識提問護士 查看護士正規(guī)洗手法提問常規(guī)消毒隔離措施了解清潔、消毒的基本知識著裝整潔提問衛(wèi)生員 處理污染物時，戴口罩及防護手套掌握院感培訓內容情況記錄、評價反 饋 病房醫(yī)療廢物處理流程由護士進行初步毀形輸液器的靜脈輸液針、滴管、軟管零部件不再具有使用功能； 注射器的注射針、外套芯桿、活塞等零部件不再有使用功能；其他一次性無菌用品毀形后的零部件不在具有使用功能使用1：50（1000/l有效氯濃度）“84”消毒液浸泡1小時捆扎整齊，統(tǒng)計數量穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套，送供應室，一對一交換嚴格進行醫(yī)療廢物登記記錄棉簽、輸血器、帶血注射器及不回收的一次性醫(yī)療用品、敷料、等裝入黃色垃圾袋內，標明感染性廢物穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套，送焚燒爐焚燒嚴格進行醫(yī)療廢物登記記錄密封瓶、安剖等裝入黃色垃圾袋內，標明損傷性廢物穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套，送焚燒爐焚燒嚴格進行醫(yī)療廢物登記記錄使用后的一次性無菌醫(yī)療用品感染性廢物 損傷性廢物主班護士工作流程按時上班，交接被服畫24小時T、P、R，核對夜間醫(yī)囑報日報，檢查出院病歷護理質量，發(fā)一日清單參加晨會，聽取夜班報告。聽從醫(yī)生對護理工作的建議，及時匯報給護士（組）長以便改進工作處理核對醫(yī)囑，及時通知責任護士執(zhí)行相關醫(yī)囑負責新入院建立病歷，安排床位，轉科、轉院的病人的手續(xù)負責各種檢查單、會診單及時送出，核對靜脈輸液治療單下午畫T、P、R，核對早班醫(yī)囑，將醫(yī)囑輸入微機填寫各種出入院，危重病人，終末消毒登記簿準備血、尿、大便檢查標本用具，發(fā)送大、小便檢查單全科病人每日結算，護士（組）長不在時，代為辦理急需處理的臨時工作整理辦公室衛(wèi)生、交班責任護士工作流程按時上班，晨間護理參加晨會，聽取夜班報告，床頭交接，做好皮膚評估負責本責任區(qū)的病人的治療、護理，保持病房的整齊、安靜、衛(wèi)生，關病房燈巡視病房，嚴格觀察病情變化，了解治療反應，如發(fā)現異常，要立即通知醫(yī)師，做好應急搶救及詳細記錄做好新入院病人的入院宣教，住院病人健康宣教，出院病人出院指導、終末消毒工作，次日檢查病人的準備了解病人對治療、護理工作的意見，及時匯報給醫(yī)生和護士（組）長指導陪探視人員遵守陪探制度整理病房環(huán)境，保持病室清潔、安靜與早班床頭交班下午與早班床頭交接，做好基礎護理，病房巡視工作書寫護理記錄與中班床頭交接供應班護士工作流程按時上班，接治療室物品、藥品，做好登記配常規(guī)液體，換物品消毒，更換消毒液，做好每月各項監(jiān)測參加晨會，聽取夜班交班，檢查各種無菌包的有效期，保證使用負責本病區(qū)當日藥品微機輸入、保管、交接工作 毒麻藥品管理，做好使用登記，做好搶救室物品的檢查更換消毒常規(guī)口服藥配藥，嚴格查對無誤后發(fā)放臨時醫(yī)囑立即執(zhí)行，特殊用藥要嚴格交待打印輸液治療條下午接治療室物品、藥品，換取消毒物品準備好第二天的常規(guī)液體，輸入中午醫(yī)囑做好一次性用品的毀形，初步消毒和登記做好治療室清潔、消毒工作，各種膏缸每周二次高壓蒸氣滅菌準備齊物品和藥品，整理治療衛(wèi)生，交班 早班護士工作流程按時上班，參加晨間掃床、床頭交接班參加晨會，聽取夜班交班報告配常規(guī)液體，推有機磷病人阿托品執(zhí)行臨時醫(yī)囑記錄危重病人的護理記錄中午值班，負責所有治療和護理抄寫次日體溫單配制下午肌肉注射針整理治療室、辦公室的衛(wèi)生，交班 中班護士工作流程按時上班，認真物質交接床頭交接班核對白班醫(yī)囑（包括微機內）并簽名負責全科病人的治療、護理及記錄按級別巡視病房整理辦公室、治療室的衛(wèi)生，書寫交班報告，交班夜班護士工作流程按時上班認真物質交接，床頭交接班核對中班醫(yī)囑（包括微機內）并簽名負責全科病人的治療、護理及記錄按級別巡視病房治療室紫外線消毒，做好記錄整理辦公室、治療室的衛(wèi)生，書寫交班報告，交班參加晨會交班換藥室護士工作流程按時上班晨間護理參加早會，聽取夜班報告準備換藥室，換藥用的各種準備工作，換取無菌物品，及時檢查各種無菌包的有效期，保證在有效期內使用，標簽清楚做好換藥室清潔、消毒工作保管好換藥室各種物品，外借需經主任或護士長同意靜脈注射工作流程責任人： 責任護士相關記錄：靜脈輸液操作標準流程：根據醫(yī)囑、抄寫輸液單嚴格執(zhí)行三查七對、核對藥物嚴格遵守無菌技術操作原則配藥 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度備齊用物、攜至床旁 說明輸液的目的， 詢問大小便 協助病人舒適臥位 按靜脈輸液操作 再次查核對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法程序進行操作 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度愛 護 體 貼 病 人 整理用物 協助病人整理衣袖 交待注意事項肌肉注射工作流程責任人：責任護士相關記錄、肌肉注射操作標準流程：根據醫(yī)囑、抄寫輸液單嚴格執(zhí)行三查七對、核對藥物嚴格遵守無菌技術操作原則配藥 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度備齊用物、攜至 說明肌肉注射的目的床旁 協助病人舒適臥位 按肌肉注射操 再次查核對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法作程序注射 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度愛 護 體 貼 病 人 整理用物 協助病人整理衣褲 交待注意事項皮內注射工作流程責任人： 責任護士相關記錄：皮內注射操作標準流程：根據醫(yī)囑、抄寫輸液單嚴格執(zhí)行三查七對、核對藥物嚴格遵守無菌技術操作原則配藥 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度備齊用物、 說明皮內注射的目的攜至床旁 詢問過敏史 再次查核對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法按皮內注射操作 程序注射 再次詢問過敏史 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度愛 護 體 貼 病 人 交待注意事項，告訴觀察結果時間 協助病人整理衣袖 整理用物更換液體工作流程護士主動巡視病房液體需要更換或病人呼叫更換液體在治療室仔細查對床號、姓名、藥物（名稱、劑量、有效期、液體有無渾濁、雜質、有無裂痕等）根據醫(yī)囑、病情、藥物及年齡調節(jié)液體滴速，觀察病人有無不良反應、注射部位有無紅腫、滲出。再次核對病人床號、姓名、藥名、劑量，告知病人藥物名稱及注意事項首先查對床頭牌病人信息（床號、姓名），然后尊稱病人叫病人床號、姓名無誤后，簽執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時間，確認上瓶與更換瓶之間無配伍禁忌，按規(guī)范要求更換液體。碘伏棉球消毒并按壓，手平托液體到病房脈搏短絀病人測脈搏流程護士著裝整潔、洗手戴口罩備齊用物：手表或秒表、聽診器、筆、記錄本攜用物至病人床旁，執(zhí)行尊稱，核對床號、姓名，向病人解釋告知，取得病人合作，若病人劇烈運活動或緊張、恐懼等應休息20-30分鐘后再測病人取臥位或坐位手腕伸展，手臂放舒適位置，由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出“開始”或“?！笨诹钣嫊r1分鐘，以分數式記錄：心率/脈搏，必要時將測得結果通知值班醫(yī)生將所測的心率/脈搏記錄在體溫記錄單上，并告知病人結果，洗手再將心率/脈搏繪制于體溫單，心率“”表示，脈搏“”表示，在心率和脈搏之間用紅色鉛筆畫斜線構成圖像輸液發(fā)熱反應的護理流程評估：u 在輸液過程中出現發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T38。C；u 惡心、嘔吐、頭痛、脈速。 初步判斷輸液發(fā)熱反應立即通知醫(yī)生緊急處理：1、立即停止輸液；2、保留剩余液和輸液器；3、保持有效靜脈通路；4、寒戰(zhàn)時保暖；5、心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、抗過敏藥物或激素；2、降溫；3、對癥處理。監(jiān)測：1、生命體征； 2、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀?？諝馑ㄈ淖o理流程評估：u 輸液、輸血時出現胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重發(fā)紺；u 聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。 初步判斷空氣栓塞立即通知醫(yī)生緊急處理：1、關閉輸液、輸血管道；2、左側臥位、頭低足高位、快速扣背；3、立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；4、吸氧；5、心電監(jiān)護； 6、心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、激素；2、氣管解痙劑；3、鎮(zhèn)靜劑；4、對癥處理。監(jiān)測：1、生命體征； 2、血氧飽和度；3、肺部呼吸音；4、心臟體征； 5、面色、胸悶、氣促、出汗等。急性肺水腫的護理流程評估：u 在輸液過程中出現突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓；u 心前區(qū)壓迫感或疼痛；u 肺部布滿濕啰音、心率快、心律不齊。 初步判斷急性肺水腫立即通知醫(yī)生緊急處理：1、立即停止輸液，保留靜脈通路；2、端坐臥位，雙腿下垂；3、高流量吸氧，酒精濕化；4、心電監(jiān)護；5、必要時四肢輪扎；6、心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、鎮(zhèn)靜劑；2、擴血管藥；3、強心、利尿；4、平喘及減低肺泡表面張力；5、激素。監(jiān)測：1、生命體征； 2、痰的顏色、性質及量；3、輸液量及速度；4、血氧飽和度；5、肺部體征；6、心臟體征；7、尿量。疼痛評估流程病人有疼痛的主觀感受醫(yī)護人員應用NRS或VRS疼痛程度評分法，教會病人正確應用NRS或VRS疼痛程度評分的方法，對病人進行疼痛評估并記錄，根據評估級別，按分級用藥的原則給于對癥處理疼痛評分4-10分者（中重度疼痛）：除指導病人放松、有節(jié)律的呼吸、進行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境外，要根據醫(yī)囑給于鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛評分1-3分者（輕度疼痛）：指導病人放松、有節(jié)律的呼吸、進行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境指導病人正確服藥，向病人講解藥物的副作用及應對方法，及時處理不良反應，護士注意觀察做好護理記錄評價鎮(zhèn)痛效果：評估并記錄疼痛治療后緩解的程度，觀察并記錄鎮(zhèn)痛藥物不良反應及處理情況高熱救護流程圖病情判斷臨床表現：稽留熱：體溫維持在3940或以上，數天或數周，每天體溫上下波動不超過1；間歇熱：高熱無熱交替出現；弛張熱：體溫超過39，波動幅度大，體溫上下波動在2以上；不規(guī)則熱：發(fā)熱無規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關節(jié)腫痛，淋巴結、肝、脾大，咳嗽、咳痰等輔助檢查：血液、尿液檢查白細胞增高臥床休息，保持病室安靜、通風。做好口腔護理注意觀察體溫及高熱伴隨癥狀，降溫效果及病人的反應做好皮膚護理，及時更換衣物。使用冰袋、冰毯時應注意凍傷、壓瘡的發(fā)生做好飲食護理。補充能量；注意觀察尿量、尿色，防止脫水；長期發(fā)熱者，應監(jiān)測體重安全護理，防咬傷，防墜床急救措施救護要點高 熱迅速予藥物或物理方法降溫保持呼吸道通暢，給予吸氧糾正水、電解質與酸堿平衡失調控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥抽搐的護理流程評估：u 突然意識喪失；u 頭后仰或轉向一側，眼球向上或轉向一側，四肢強直；u 出現尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初步判斷抽 搐立即通知醫(yī)生緊急處理：1、將病人平臥、頭偏向一側，并解開衣扣；2、正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；3、保持呼吸道通暢，給氧；4、專人救護；5、護欄保護。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、正確使用鎮(zhèn)靜劑；2、查找原因，積極治療原發(fā)病；3、糾正代謝障礙和水、電解質紊亂。監(jiān)測：1、生命體征及意識水平；2、發(fā)作頻率及伴隨癥狀；3、感、知覺；4、血電解質；5、瞳孔大小及對光反應；6、保持環(huán)境安靜低血糖的護理流程評估：u 頭暈、目眩、心悸、脈搏細速；u 皮膚潮濕多汗；u 饑餓感、手抖；u 血糖30次/分；u 表情痛苦，大漢淋漓；u 呼氣時雙肺布滿哮鳴音；u 常規(guī)治療24小時不能緩解。初步判斷哮喘持續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生緊急處理：1、吸氧；2、端坐臥位；3、建立靜脈通路；4、心電監(jiān)護；5、心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、支氣管擴張劑；2、糖皮質激素；3、抗生素；4、糾正水、電解質和酸堿失衡；5、飲食指導：清淡富含營養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無禁忌情況下，攝水量應達25003000ml/d，忌食魚、蝦、海鮮。監(jiān)測：1、生命體征及意識；2、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；3、血氣分析；4、肺部體征； 5、血氧飽和度；6、痰色、量及性質；7、藥物的作用和副作用。保持舒適