抗菌藥物在呼吸系統的合理應用.pptVIP

抗菌藥物在呼吸系統的合理應用 中山市陳星海醫(yī)院馮起校 1 2005年 美國胸科學會 ATS 美國感染病學會 IDSA 的醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 治療指南 對適當 Adequate 抗菌藥治療做了新定義 適當治療包括以下4個方面 一 定義 選擇正確抗菌藥 即對病原菌敏感的抗菌藥 使用最佳劑量 給藥途徑正確 確保藥物滲透感染部位 必要時聯合用藥只有同時滿足上述4個條件 才是適當治療 2 也有專家指出適當的3R原則和3D原則3R原則 RightTime RightPatient RightAntibiotic3D原則 Drug Does Duration 1 上呼吸道感染應用抗菌藥物上呼吸道感染 通常稱為感冒 80 以上由病毒感染引起 一般只需使用抗病毒藥物治療 當病毒感染超過48 72小時后常常合并細菌感染 可能需要使用抗菌藥物治療 二 抗菌藥物在呼吸系統不合理應用的表現 由于上呼吸道感染患者中 肺炎支原體感染率不高 僅占2 8 所以抗菌藥物主要以阿奇霉素 羅紅霉素 喹諾酮類 一代頭孢菌素或青霉素類為主 使用時間一般為5 7天 2 慢性咳嗽與抗菌藥物臨床上通常將以咳嗽為唯一或主要癥狀 咳嗽時間 8周 胸部X線影像無明顯異常者 診斷為慢性咳嗽2010年中國首個多中心調查結果顯示 我國慢性咳嗽病因分布特征為 常見病因依次為 咳嗽變異性哮喘 CVA 32 6 上氣道咳嗽綜合癥 UACS 18 6 嗜酸性粒細胞性支氣管炎 EB 17 3 變應性咳嗽 AC 13 2 和胃食管反流性疾病 GERC 4 6 不明原因咳嗽 8 5 少見病因 如氣道結核等 5 8 這些均無應用抗菌藥物的指證 3 不合理應用抗菌藥物引起超級細菌我國檢出3例超級細菌1人病亡 什么是NMD 1超級細菌 2010年8月11日 柳葉刀 雜志一篇文獻報道發(fā)現NMD 1的腸桿菌科細菌對絕大多數常用抗菌素耐藥 研究發(fā)現 該細菌內存在一種 內酰胺酶基因 該基因發(fā)現者認為其起源于印度新德里 因此將其命名為 新德里金屬 內酰胺酶 1 NMD 1 基因 所謂超級細菌 并非新發(fā)現的細菌 而是由于不合理應用抗菌藥物引起的能產生金屬 內酰胺酶 1的普通腸桿菌 主要在大腸桿菌和肺炎桿菌中被發(fā)現 攜帶菌對除替加環(huán)素 粘菌素之外對所有抗生素都具有很高的抗性 三 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 1 經驗性用藥十分重要 不同病情CAP最常見病原體的順位門診 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 病毒住院 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 軍團菌 厭氧菌 病毒ICU 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 軍團菌 GNB 流感嗜血桿菌 目前抗病毒藥除神經氨酸酶抑制劑奧司他韋 達菲 扎那米韋 不能經胃腸道吸收 應用時需通過吸納器將藥物直接釋放到氣管內 外療效多不確切所以首選藥物仍然是呼吸喹諾酮類 主要有莫西沙星 加替沙星 吉米沙星 左氧氟沙星 與大環(huán)內酯類抗生素 莫西沙星的優(yōu)點 呼吸喹諾酮類與茶堿無相互作用 合用無需減少劑量 喹諾酮類藥物中對中樞神經系統毒性最小 莫西沙星同時作用于拓撲異構酶 和 因此在呼吸喹諾酮類藥物中莫西沙星是導致耐藥突變G 菌株選擇性增值風險最小的抗菌藥 對肺炎鏈球菌和厭氧菌活性最強 必要時才考慮三代頭孢 切忌所有感染都選三代頭孢治療 如非假單胞菌 非重癥CAP肺炎 如果選用三代頭孢 應首選頭孢曲松或頭孢噻肟 主要針對肺炎鏈球菌感染 重癥CAP感染菌多為軍團菌 G 桿菌 銅綠假單胞菌等 抗菌素選用頭孢哌酮 舒巴坦或亞胺培南 美羅培南 莫西沙星 左氧氟沙星 四 院內獲得性肺炎 HAP HAP以G 菌感染為主 大約占60 左右 G 菌大約35 其余為真菌及其他感染 雖然近來有許多文獻報導真菌感染的比例達20 以上 但取材很多來自痰培養(yǎng) 可信度不高念珠菌是皮膚 口腔 胃腸道等黏膜的正常菌群 念珠菌經常感染上呼吸道 但即使是免疫缺陷病人 念珠菌也極少引起侵襲性的肺念珠菌病 痰念珠菌培養(yǎng)及涂片經常被口腔念珠菌污染 故即使多次痰培養(yǎng)為同一種念珠菌 也不能區(qū)分定植和侵襲性感染歐洲癌癥研究和治療組織 侵襲性真菌感染協作組 美國變態(tài)反應和感染性疾病學會真菌病研究組 EORTC MSG 2002 2005 2008年的侵襲性真菌感染分級診斷標準均將痰的念珠菌培養(yǎng)排除在外 HAP的經驗用藥最好從G 菌突破 G 菌感染往往體溫39 以上 白細胞明顯增高 肺部很快出現空洞及液平 咳黃色膿痰或膿血痰 可據此初步判斷病原體并經驗性用藥 如果上述特征不明顯 也沒有相應病原體感染的特征 應首選抗G 菌治療 衛(wèi)生部2009院內常見G 菌耐藥率排名 綠色表示耐藥率30 五 如何治療難治性支氣管 肺感染 無反應肺炎 1 銅綠假單胞菌對銅綠假單胞菌肺感染常主張聯合用藥 因為單一抗生素治療 耐藥發(fā)生率可高達50 有些病人即使治療后改善 復發(fā)率也很高 2 流感嗜血桿菌1995年北京5家醫(yī)院對224株流感嗜血桿菌的藥敏試驗結果表明 流感嗜血桿菌對頭孢呋肟 頭孢克羅及環(huán)丙沙星的敏感性仍高達98 100 故可以選擇其中之一作為首選藥 療程應較長 不少于2周 以防止感染的再燃和復發(fā) 3 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 MRSA 和耐苯唑西林的凝固酶陰性葡萄球菌 MRSCoN 北京5家醫(yī)院資料 病房G 菌中MRSA發(fā)生率為44 MRSCoN達52 無一株對萬古霉素耐藥 凝固酶陰性的葡萄球菌中僅有一株耐萬古霉素 故MRSA和MRSCoN 萬古霉素是最佳選擇 利耐唑胺更優(yōu)越為其替代品 假單胞菌某些假單胞菌 如斯氏 惡臭 洋蔥 腐敗 嗜麥芽假單胞菌等 均可成為支氣管 肺部感染的條件致病菌 因此耐藥性廣 尤其是嗜麥芽假單胞菌 對多種 內酰胺類抗生素包括亞胺培南 以及氨基糖苷類均有很高耐藥性 治療難度很高 但文獻資料顯示嗜麥芽假單胞菌對環(huán)丙沙星 復方新諾明仍有較高敏感性 可以與頭孢哌酮 舒巴坦聯合應用 然而北京的同步資料顯示 3年來大腸桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥率亦從36 上升至54 5 產ESBL腸桿菌感染的治療策略 六 抗菌藥物使用注意事項 1 抗菌藥以藥效學特性分類濃度依賴型和長PAE 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 甲硝唑等 強調最大藥物濃度時間依賴型和短 無 PAE 青霉素類 頭孢菌素類 克林霉素等 強調最大接觸時間時間依賴型的長PAE 阿奇霉素 四環(huán)素類 萬古霉素等 強調每天最大劑量 2 用藥方法用藥途徑 肌內用藥基本廢止 局部用藥已經嚴格限制 主要為靜脈滴注用藥劑量 主張足量用藥 盡量使藥物達到殺菌濃度 至少應超過細菌的最小抑菌濃度 MIC 比如莫西沙星0 4g d 左氧氟沙星推薦0 5g 0 75gQd等 用藥療程 急性輕度感染以口服藥為主 療程一般為5 7天 慢性輕度感染療程最好不要超過1個月 腎盂腎炎除外 中度以上感染 多為住院病人 由一般致病菌引起者經抗菌藥物治療體溫正常 主要癥狀消失3 5天可根據病情停藥 或將靜脈用藥改為口服用藥以鞏固療效 口服藥時間以1周為宜 重度感染或特殊細菌感染根據病情而定 3 生物膜 Biofilm BF 組成 細菌胞外多糖復合物 主要為藻酸鹽 或 和纖毛共同作用粘附在生物材料或人體組織表面而形成膜狀物作用 BF阻滯抗菌藥的滲入 BF吸附抗菌藥滅活酶 促使其水解 BF內細菌呈現亞冬眠狀態(tài) 對抗菌藥不敏感 BF阻止機體免疫系統對其清除 易產生生物膜的主要致病菌 銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 大腸埃希菌 克雷白菌屬 沙雷菌屬 肺炎鏈球菌等有效抗菌藥 大環(huán)內酯類 氟羅沙星無效抗菌藥 環(huán)丙沙星 麥迪霉素 4 關于喹諾酮類在兒科的應用在應急的情況下 謹慎地使用喹諾酮類藥物是合理的 即只有在兒科患者處于特殊感染或特殊情況而無其他更安全有效的抗菌藥時 方可使用主要適應癥 囊性纖維變性肺部感染 久治不愈的復雜型尿路感染 銅綠假單胞菌所致的中耳炎 多重耐藥的志賀和沙門菌感染 5 關于頭孢菌素過敏問題 有青霉素過敏史病人對頭孢菌素發(fā)生過敏反應的危險是無過敏史病人的8倍 有青霉素過敏史的病人中約10 與頭孢菌素發(fā)生交叉過敏的反應 2005版為須知 5 7 大約有80 90 有青霉素過敏史 再次皮試可為陰性 選自 NEWENGLAND J Med2007 345 804 809 凡使用 內酰胺類抗生素之前必須詳細