事故調(diào)查根本原因分析方法簡介.ppt

事故調(diào)查根本原因分析方法簡介 內(nèi)容 事故調(diào)查的基本觀念收集信息綜合原因表CLC提出改進(jìn)措施 安全管理三要素 BP的歷程 BP離崗工傷事故的頻率 DAFWCF 1 6 1 4 1 2 1 0 0 8 0 0 6 0 4 0 2 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 HSE管理體系 誰主管誰負(fù)責(zé) 業(yè)績合同 ASA 事故起因模型 事故 接觸 直接原因 根本原因 系統(tǒng)原因 安全管理體系的缺陷 什么是事故調(diào)查 系統(tǒng)地去 找出事實(shí)確定原因制定整改措施 調(diào)查中容易出現(xiàn)的問題 停留在直接原因上 不去找根本原因存在挑毛病的心態(tài)沒考慮到業(yè)務(wù) 員工的需要對(duì)涉及事故人員的人文關(guān)懷 調(diào)查中的不良現(xiàn)象 不鼓勵(lì)開放式溝通沒有合作氣氛鼓勵(lì)曲解信息促成掩蓋事實(shí)促使員工明哲保身重點(diǎn)放在人上調(diào)查偏離系統(tǒng)性的問題不消除體系的缺陷 事故調(diào)查的好處 找到管理體系的問題提出整改和預(yù)防措施分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)避免類似事故的重復(fù)發(fā)生 政府 執(zhí)法機(jī)構(gòu)組織的調(diào)查 中國的 四不放過 原則 事故原因未查明不放過 責(zé)任人未處理不放過 整改措施未落實(shí)不放過 有關(guān)人員未受到教育不放過 目的 確定原因 確定是否違法確定責(zé)任人 提出處理意見和改善建議 BP的歷程 對(duì)于事故責(zé)任和責(zé)任人的態(tài)度Blame NoBlame Justify追究責(zé)任 不追究責(zé)任 公平 根本原因分析方法 事故調(diào)查的階段 準(zhǔn)備實(shí)施研究分析整改 編寫報(bào)告 分享關(guān)鍵教訓(xùn) 事故 收到通知 召集調(diào)查組 指定調(diào)查計(jì)劃 分析和解釋 找出直接原因和系統(tǒng)原因 提出整改措施 實(shí)施整改措施跟進(jìn)整改情況 保全證據(jù) 回顧調(diào)查方法以便持續(xù)改進(jìn) 事故調(diào)查流程圖 初步計(jì)劃 建立調(diào)查組 收集證據(jù) 研究追加證據(jù) 準(zhǔn)備階段 實(shí)施階段 研究階段 整改階段 分析階段 確定目的 制定調(diào)查步驟 選定培訓(xùn)調(diào)查人員 準(zhǔn)備調(diào)查工具 通知 保全現(xiàn)場(chǎng)證據(jù) 找證人談話 遵循4P方法 初步建立信息圖 審查文件資料 進(jìn)行測(cè)試或重演 確定關(guān)鍵因素 找出直接原因 找出系統(tǒng)原因 編寫報(bào)告 提出整改建議 分享信息和教訓(xùn) 準(zhǔn)備階段 確定目的制定調(diào)查程序選定并培訓(xùn)調(diào)查人員準(zhǔn)備調(diào)查工具包 調(diào)查中我們要找什么 事實(shí) 證據(jù)的來源 觀察保全證據(jù)證據(jù)收集記錄完成事項(xiàng)確定相關(guān)人員 耐心 由外到里什么證據(jù)可能丟失照相 錄像 現(xiàn)場(chǎng)草圖 原始記錄誰做了什么 為什么做 列出有關(guān)人員的清單 事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 現(xiàn)場(chǎng)的勘查 何時(shí)When 何地Where 什么What 誰Who 為什么Why 怎么樣How When ASAPEmergencynotificationCrisisresponserequirementKeeporiginalevidenceWhere OverviewClosesttothesceneWhat SketchofscenePhotoOverviewDetailsofundestroyedsceneWho Why How 案例分析CaseStudy 0820Roll overAccident 開放式5WH誰 Who發(fā)生了什么 What何時(shí) When何地 Where怎么發(fā)生的 How 提問類型 找證人談話 封閉式是不是 是嗎 你肯定嗎 具體的開放式問題針對(duì)描述中特定的方面 5WH用來深究描述中的細(xì)節(jié) 伏筆每節(jié)重復(fù)這一過程 封閉式問題用于澄清問題 封閉式問題 寬泛的開放式問題引出幾個(gè)較小的節(jié) 面談技巧 漏斗法 伏筆每節(jié)重復(fù)這一過程 伏筆每節(jié)重復(fù)這一過程 不要打斷 記錄幾個(gè)要點(diǎn) 使用證人自己的用詞 重復(fù)要點(diǎn)以 確認(rèn)記錄準(zhǔn)確 事件的時(shí)間順序 使用5WH按漏斗法進(jìn)行 副面談人也有問題 為以下話題打下伏筆 伏筆 副面談人提細(xì)節(jié)問題 主面談人提細(xì)節(jié)問題 重復(fù) 第一次描述 預(yù)備的寬泛開放式問題 結(jié)束 以正確的方式結(jié)束談話 面談管理 有了原始信息以后 積木 積木是調(diào)查收集到的一些分散的證據(jù) 把觀察資料和信息轉(zhuǎn)化成共同的格式表示事件和狀況可以是事實(shí)也可以是推測(cè)詳細(xì)程度可以不同表示小組的總結(jié)或結(jié)論利用積木來直觀顯示證據(jù)是否相互印證 好積木的特征 一個(gè)證據(jù)項(xiàng)是一塊積木重點(diǎn)在事實(shí)可以包括假定 但必須明確標(biāo)記出來具體包含事件的時(shí)間 發(fā)生地點(diǎn)證據(jù)來源與調(diào)查有關(guān) 人物 參數(shù) 動(dòng)詞 描述 事件開始時(shí)間來源 編號(hào)地點(diǎn) 備注 事件持續(xù)時(shí)間等 積木 積木 甲xx對(duì)叉車進(jìn)行了一次使用前檢查 5月1日晚上11 05乙xx機(jī)械師 編號(hào) 12倉庫104 備注 叉車有問題并停止使用 門衛(wèi)說Jimmy告訴他 領(lǐng)班讓Billy去做的 叉車司機(jī)王xx 日期 5月2日 積木 拼制時(shí)間順序圖 使用白板或壁掛紙?jiān)趫D的底部劃條臨時(shí)的時(shí)間線找出事件和狀況的總體順序 五月一日 五月二日 8 0012 0016 0020 0024 00 4 008 0012 0016 0020 00 拼圖 事件積木 狀況積木 積木 積木 積木 積木 積木 積木 積木 五月一日 五月二日 8 0012 0016 0020 0024 00 4 008 0012 0016 0020 00 事件順序圖的優(yōu)點(diǎn) 把證據(jù)組織起來指導(dǎo)調(diào)查便于事件順序的更新便于找出關(guān)鍵起因簡化事故調(diào)查報(bào)告的組織和準(zhǔn)備 可以是一個(gè)事件或一種情況是影響事件進(jìn)程的消極事件或我們不希望出現(xiàn)的狀況對(duì)事故有重大影響如果消除 就可能防止事故的發(fā)生或降低事故的嚴(yán)重程度 關(guān)鍵起因 CriticalFactor 拼圖 事件積木 狀況積木 積木 積木 積木 積木 積木 積木 積木 關(guān)鍵起因 非關(guān)鍵因素 原因分析 May1 May2 非關(guān)鍵因素 關(guān)鍵起因 非關(guān)鍵因素 最基本的管理上可以加以控制的能針對(duì)其制定出預(yù)防再次發(fā)生措施 根本原因 系統(tǒng)原因 潛在的事故原因的挑選表分成直接原因和系統(tǒng)原因細(xì)分成行為 狀況 個(gè)人 工作等方面提供系統(tǒng)的 完全的 公正的審查支持多原因分析與 做好HSE工作 的聯(lián)系 事故原因綜合分析表 CLC 如何使用CLC 關(guān)鍵起因是原材料針對(duì)每項(xiàng)關(guān)鍵起因進(jìn)行分析依次考慮每一類原因 不要顛來倒去 使用CLC前 收集所有相關(guān)證據(jù)繪制事件順序圖確定關(guān)鍵起因完善關(guān)鍵起因的用詞以使其不會(huì)被誤讀 使用CLC 針對(duì)第一個(gè)關(guān)鍵因素 依次對(duì)照各類原因 從 遵守規(guī)程 開始到 溝通 針對(duì)其他關(guān)鍵因素重復(fù)以上過程 記住 所選擇的原因應(yīng)有證據(jù)證明 并回答 為什么 使用詞匯解釋來協(xié)助理解近似的原因項(xiàng) 調(diào)查接近尾聲 拿根本原因怎么辦 整改階段 進(jìn)入調(diào)查的整改階段 提出整改措施建議 匯總證據(jù) 分析 原因和建議 形成最終事故報(bào)告 針對(duì)直接原因和根本 系統(tǒng) 原因完善管理體系清晰地說明所希望的行動(dòng)實(shí)用 可行消除或降低風(fēng)險(xiǎn) 整改措施的特征 調(diào)查組的最后行動(dòng) 給每一個(gè)原因制定整改措施準(zhǔn)備書面正式報(bào)告提交管理層 批準(zhǔn) 修改建議的整改措施確定整改期限確定整改責(zé)任人掌握進(jìn)展情況確保跟進(jìn)確認(rèn)完成整改 管理層的責(zé)任 分享 如果不分享教訓(xùn) 每個(gè)地方都要犯一次錯(cuò)誤才能學(xué)到我們已經(jīng)知道的東西 工程原因程序原因培訓(xùn)原因行為原因 工程方案程序方案培訓(xùn)方案行為方案 解決方案 Back up BP事故的匯報(bào)和調(diào)查 組成調(diào)查組的基本原則獨(dú)立調(diào)查 調(diào)查組