一、基本檢查和一般檢查.doc

新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院教案首頁開課單位： 臨床學院 開課教研室：診斷教研室課程名稱診斷學實驗課授課題目基本檢查和一般檢查授課對象2012級本科臨床醫(yī)學專業(yè)時間分配總學時：4學時（160分鐘）。其中教師講解40分鐘；學生練習90分鐘；教師分析總結(jié)20分鐘；留置作業(yè)10分鐘。課時目標1.掌握視診、觸診、叩診、聽診的基本檢查方法。重點掌握間接叩診及觸診的手法。2.熟悉一般檢查內(nèi)容，掌握一般檢查的方法及正常狀態(tài)，能正確描述檢查結(jié)果，熟悉其異常狀態(tài)的臨床意義。3.了解叩診音的種類。授課重點1.觸診的手法；2.間接叩診法；3.生命體征測量；4.淋巴結(jié)觸診。授課難點1.觸診的手法；2.間接叩診法；3.淋巴結(jié)觸診。授課形式講授、視頻、演示、學生練習、回顧、總結(jié)。授課方法以示教形式授課，課前認真?zhèn)湔n，熟悉授課內(nèi)容，認真組織語言。課間多巡視、多指導。參考文獻1第八版診斷學教材；2.診斷學實驗指導；3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試大綱。思考題1.血壓測量為什么通常選用右上肢？ 2.肺部間接叩診音發(fā)生改變鑒于哪些情況？教研室主任及課程負責人簽字教研室主任（簽字） 課程負責人（簽字） 年 月 日 年 月 日 新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院實驗課教案課程名稱：診斷學實驗 任課教師：李雅瓊基本內(nèi)容教學手段和教學組織目的要求一、掌握視診、觸診、叩診、聽診的基本檢查方法。重點掌握間接叩診及觸診的手法。二、熟悉一般檢查內(nèi)容，掌握一般檢查的方法及正常狀態(tài)，能正確描述檢查結(jié)果，熟悉其異常狀態(tài)的臨床意義。三、了解叩診音的種類。實驗內(nèi)容一、 介紹體格檢查的一般要求1. 檢查前、后要洗手。2. 醫(yī)生應衣帽整齊（必須穿白大衣），態(tài)度嚴肅，舉止端莊，言語親切，站在病人的右側(cè)進行檢查。3. 充分暴露被檢查部位（注意保護患者隱私），盡量利用自然光線。注意病人保暖，關(guān)心愛護病人，以求得病人的配合。4. 檢查要全面系統(tǒng)而有重點，觀察要仔細、準確，避免遺漏。5. 手法要規(guī)范，忌用暴力。6. 男醫(yī)生需在病人家屬或女醫(yī)護人員的陪同下檢查女病人，不得單獨檢查女病人。 二、 基本檢查方法1.視診：視診是醫(yī)師用眼睛觀察（視覺）病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。包括全身視診、局部視診、特殊部位的視診。 全身視診：年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、體位、 步態(tài)等。 局部視診：了解病人身體各部分的改變，如皮膚、粘膜、眼耳鼻口等。 特殊部位視診：需借助某些儀器如耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡及內(nèi)鏡等進行檢查。本次課重點為全身視診內(nèi)容。2.觸診：觸診是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種方法。適用范圍廣，尤其以腹部檢查更為重要。觸診時所用部位為手指指腹（對觸覺敏感）、掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚（震動）、手背皮膚（溫度）。包括淺部觸診法和深部觸診法。1 淺部觸診法適用于體表淺在病變的檢查和評估。包括淺部滑行觸診法、淺部感覺觸診法。 手法：用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和 腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，以旋轉(zhuǎn)或滑動方式輕柔地進行滑動觸摸。深度：為1cm，臨床上根據(jù)情況有時可達2cm。 適用：腹部有無壓痛、抵抗感、搏動、包塊檢查及關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動靜脈等體表淺在病變檢查。a淺部滑行以腹部檢查示教：檢查前囑病人排空膀胱，詢問病人腹部有無不適，若有疼痛部位，從健側(cè)開始檢查，最后檢查患側(cè)；若無明顯不適，臨床上一般從左下腹開始觸診，逆時針方向觸診到下腹部，最后臍部。（不要遺漏部位）b淺部感覺以橈動脈檢查示教：示、中、環(huán)三指放在橈動脈上感受動脈搏動。2 深部觸診法檢查時可用單手或兩手重疊由淺入深，逐漸加壓以達到深部觸診的目的。主要用于檢查和評估腹部病變和臟器情況。深度常常2cm，有時可達4-5cm。根據(jù)檢查目的和手法不同可分為： 深部滑行觸診法：病人張口平靜呼吸或與病人談話轉(zhuǎn)移注意力盡量使腹肌放松，二三四指末端平放在腹壁上逐漸觸向腹腔臟器或包塊。在被觸及的包塊上作上下左右滑動觸摸。如為腸管或條索狀包塊，應于包塊長軸相垂直方向滑行觸診。適用于腹部深部包塊和胃腸病變的檢查。 雙手觸診法：將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位，左手掌向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，并更接近體表，有利于右手觸診檢查。檢查時配合患者的腹式呼吸。以肝臟觸診示教：左手放在被檢查者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉外側(cè)，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，拇指放在胸廓上，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指。下：觸診位置盡量靠下（髂前上棘連線水平處或髂窩）。平：右手示指橈側(cè)緣與肋緣平行（右側(cè)腹直肌外緣）。緊：觸診時右手緊貼腹壁。抬：吸氣時右手隨腹壁上抬但落后并低于鼓起的腹壁。壓：呼氣時右手提前于腹壁的下陷。移：每次移動1cm。 深壓觸診法：1或2個手指逐漸深壓，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。反跳痛：手指深壓的基礎上稍停片刻，約2-3秒，迅速抬起。詢問患者是否感覺疼痛加重或察看面部有無痛苦表情。以右下腹麥氏點示教壓痛、反跳痛。 沖擊觸診法：（浮沉觸診法）手法：右手并攏示中環(huán)三指取70-90放置檢查部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，在沖擊腹壁時指端會有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺。（前兩次沖擊觸診是為了在臟器或包塊表面的腹水暫時移去，最后一次沖擊觸診后手指一定要深壓放在臟器表面上，以便觸診。）適用：大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以右側(cè)腹部示教肝臟檢查。注意事項：1. 檢查前醫(yī)師要向病人講清觸診目的，消除病人緊張情緒，取得病人密切配合。2. 醫(yī)師手應溫暖，手法應輕柔。3. 觸診下腹部時應囑病人排尿。3.叩診: 是指用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。分為直接叩診法和間接叩診法。（1） 直接叩診法： 手法：示、中、環(huán)三指并攏，用其掌面直接拍擊被檢部位。（書上P84圖3-1-6手法）適用：胸部和腹部范圍較廣泛的病變。如胸膜粘連、大量胸水、腹水、氣胸等。（2） 間接叩診：重點。 “板指”：左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其 他手指稍微抬起，勿與體表接觸。 “叩指”：右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手 中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨遠端。（因該處易于被檢部位緊密接觸，而且對于被檢部位的震動較敏感。） 叩診時應以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免 肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運動。緊：緊貼于叩診部位（左手板指）。翹：其余四指稍翹起（左手）。直：叩指垂直叩擊板指。勻：頻率均勻。短：短促。抬：叩指叩擊后立即抬起（右手）。 叩診音：取決于組織或器官的致密度、彈性、含氣量及與體表間距。根據(jù)頻率、振幅、是否樂音分為五種：清音： 正常肺部叩診音（第1-4肋間）濁音： 叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時產(chǎn)生（心、肝被肺段邊緣覆蓋的部分）或病理狀態(tài)下（肺炎）的叩診音。（第5肋間）鼓音：正常情況下見于胃泡區(qū)和腹部，病理狀況下見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。實音: 心、肝等實質(zhì)臟器所產(chǎn)生的音響，病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液或肺實變等。（第6肋間）過清音: 肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。 注意事項：1. 環(huán)境應安靜。2. 根據(jù)叩診部位不同，病人應采取適當體位。3. 叩診時應注意對稱部位的比較和鑒別，注意叩診音響的變化和不同病灶的震動感的差異。4. 操作規(guī)范，用力均勻。4.聽診： 是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分活動時發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。（1） 直接聽診：醫(yī)師將耳直接貼附于被檢者的體壁上進行 聽診。目前只用于某些特殊和緊急情況下才會采用。（2） 間接聽診：用聽診器進行聽診的一種檢查方法。聽診 器由耳件、體件和軟管三部分。體件有鐘型和膜型兩種類型，鐘型體件適用于聽取低調(diào)聲音如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音，膜型體件適用于聽取高調(diào)聲音，如主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音及呼吸音、腸鳴音等。5.嗅診： 是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。醫(yī)師用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的名稱及用法。例子：惡臭膿液可見于惡性壞疽；呼吸呈刺激性蒜味見于有機磷殺蟲劑中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒。三、一般檢查1. 性別：正常人根據(jù)性征判斷，注意疾病狀態(tài)下性征改變。2. 年齡：一般通過問診，特殊情況下可以通過皮膚的彈性與光 澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色與分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等進行判斷。3. 體溫：口測法：36.3-37.2肛測法：36.5-37.7腋測 法：36-37。注意應無致熱致冷物，并將腋窩汗液擦干，10min后正確讀數(shù)。(手不要握水銀柱頭，讀數(shù)時體溫計與眼睛在同一水平面，轉(zhuǎn)動后讀數(shù)。)4. 呼吸：12-20次/分 三種方法 異常狀況。5. 脈搏：60-100次/分 橈動脈近手腕處 異常狀況。6. 血壓：包括直接測量法與間接測量法。安靜休息5-10min，仰臥位或坐位。通常測右上肢，測2次，若兩次結(jié)果相差大于5mmHg,需測第3次，取三次的平均值。步驟：打開血壓計，打開水銀柱開關(guān)；找到肱動脈（肱三頭肌與肱二頭肌之間，肘窩上方）找到氣囊中部；將袖帶綁在上臂，下端位于肘上2-3cm處，可容1指；戴聽診器，左手持聽診器體件，右手充氣；讀數(shù)。當肱動脈搏動消失時再充氣20-30mmHg，然后緩慢放氣，聽到第一聲為收縮壓，最后一聲為舒張壓，報告測壓結(jié)果；整理袖帶，關(guān)閉水銀柱開關(guān)（傾斜45），關(guān)閉血壓計。 7. 發(fā)育：根據(jù)年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二 性征）之間的關(guān)系來判斷。正常體型：無力型（瘦長型）、正力型（勻稱型）、超力型（矮胖型）異常：巨人癥、侏儒癥、呆小癥等。8. 營養(yǎng)：根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判 斷。前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實程度最方便最適宜的部位。營養(yǎng)狀態(tài)：分良好、中等、不良三等級。良好、中等屬正常營養(yǎng)狀態(tài)。異常營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良（消瘦）、營養(yǎng)過剩（肥胖）。意識狀態(tài)：正常人：意識清晰。意識障礙分度：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷及譫妄。9. 面容及表情：正常人神態(tài)安怡，表情自然。異常時出現(xiàn)特殊 病容（急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、甲狀腺功能亢進面容、二尖瓣面容、滿月面容等）。10. 體位：正常人自主體位。異常時有被動體位及強迫體位。11. 步態(tài)：正常人步態(tài)自如。異常時有蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、 共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行。12. 皮膚：檢查顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、 蜘蛛痣、肝掌、水腫（視診觸診）、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、毛發(fā)。a彈性：手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指、示指將皮膚提起。b皮下出血與出血鑒別：皮下出血壓之褪去，出血則不消失。c蜘蛛痣與肝掌：皮膚小動脈末端分支擴張所形成血管痣，多見于上腔靜脈分布區(qū)域（面、頸、手背、上臂、前胸、肩部）。手法：棉簽壓迫蜘蛛痣的中心后消失，去除壓力后又復出現(xiàn)。機制：肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。 d水腫：踝部、脛骨前內(nèi)側(cè)（輕、中、重度）13. 淋巴結(jié):檢查淋巴結(jié)的方法是視診和觸診。視診時不僅要 注意局部征象（包括皮膚是否隆起，顏色有無變化，有無皮疹、瘢痕、瘺管等）也要注意全身狀態(tài)。 手法：示、中、環(huán)三指指腹平放在被檢部位皮膚上進行淺部滑行觸診法。部位：耳前：耳屏前方。耳后：乳突表面，胸鎖乳突肌止點。枕部：斜方肌起點、胸鎖乳突肌止點之間。頜下：頜下腺，下頜角與頦部之間。頦下：頦下三角，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點后方。頸前：胸鎖乳突肌表面及下頜角處。頸后：斜方肌前緣。鎖骨上：鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處。腋窩：尖群：腋窩頂部（手掌放到前側(cè)胸壁手指順勢頂?shù)揭父C頂端）。中央群：腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處。胸肌群：胸大肌下緣深部。肩胛下群：腋窩后皺襞深部。外側(cè)群：腋窩外側(cè)壁?；嚿希荷媳蹆?nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3-4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。 腹股溝：上群：腹股溝韌帶下方與韌帶平行排列又稱腹股溝韌帶橫組或水平組。 下群：大隱靜脈上端沿靜脈走向排列又稱腹股溝韌帶縱組或垂直組。 腘窩：小隱靜脈、腘靜脈的匯合處。順序： a頭頸部淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、枕部、頜下、刻下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。 b上肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腋窩淋巴結(jié)（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群）、滑車上淋巴結(jié)。c下肢淋巴結(jié)的檢查順序：腹股溝部（先上群，后下群）、腘窩部。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。作業(yè): 參照課本p566 書寫住院病歷 “ 體格檢查” 至“淋巴結(jié)”檢查結(jié)果。強調(diào)一般要求在臨床運用的重要性注意事項：1.醫(yī)生的要求2.環(huán)境的準備3.手法的要求4.與患者的溝通和人文關(guān)懷強調(diào)運用醫(yī)