呼吸科五大急癥診斷與處理課件.ppt

1 呼吸科五大急癥的診斷和處理 2 肺性腦病西南醫(yī)院呼吸科周向東 3 概念 呼吸衰竭是由于各種原因引起的肺通氣和 或 換氣功能嚴重障礙 以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換 導致缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 從而引起的一系列生理功能和代謝功能紊亂的臨床綜合征 4 動脈血氣診斷標準 動脈血氧分壓PaO2低于60mmHg 或伴有二氧化碳分壓 PaCO2 高于50mmHg 并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素 即可診斷為呼吸衰竭 5 分類 一 按動脈血氣分析分為 型呼吸衰竭 低氧血癥型 缺氧而無二氧化碳潴留 PaO2 60mm g PaCO2降低或正常 見于換氣功能障礙的病例 型呼吸衰竭 高碳酸血癥型 缺氧伴二氧化碳潴留 PaO2 60mm g PaCO2 50mm g 系肺泡通氣不足所致 6 肺性腦病由于肺部疾病導致缺氧 二氧化碳潴留引起的一系列神經(jīng)精神癥狀稱為肺性腦病 主要表現(xiàn)為神志淡漠 肌肉震顫或撲翼樣震顫 間歇抽搐 昏睡甚至昏迷 也可出現(xiàn)腱反射減弱或消失 椎體束征陽性等 7 二 按病程可分為1 急性呼吸衰竭 是指呼吸功能原來正常 由于突發(fā)病因引起通氣或換氣功能嚴重損害 機體來不及代償引起的呼吸衰竭 常見于急性氣道阻塞 重癥哮喘 嚴重呼吸系統(tǒng)感染 ARDS 藥物中毒 呼吸肌麻痹等 2 慢性呼吸衰竭 指一些慢性疾病 包括呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等 導致的呼吸功能損害逐漸加重 機體逐漸失代償 經(jīng)過較長時間才發(fā)展為呼吸衰竭 最常見的病因是慢性阻塞性肺疾病 8 病因 呼吸道阻塞性病變 氣管 支氣管炎癥 痙攣 腫瘤 異物等 肺組織病變 肺炎 重度肺結(jié)核 肺氣腫 彌漫性肺纖維化 肺水腫 ARDS 矽肺等 3 肺血管疾病 肺動脈血栓等 4 胸廓胸膜病變 胸廓外傷 畸形 手術(shù)創(chuàng)傷 氣胸和胸腔積液等 5 神經(jīng)中樞及傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患 9 臨床表現(xiàn)患者除原發(fā)疾病表現(xiàn)外 主要是缺氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征 10 一 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕度缺氧和二氧化碳潴留 使患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍 失眠 睡眠時間顛倒 定向力障礙 嗜睡 昏睡 甚至昏迷 CO2潴留加重導致CO2麻醉 發(fā)生肺性腦病 11 二 呼吸系統(tǒng)癥狀患者主要表現(xiàn)為呼吸困難 缺氧 輕度二氧化碳潴留時呼吸加快 呼吸費力 患者口唇指甲發(fā)紺 端坐呼吸 嚴重二氧化碳潴留時可出現(xiàn)呼吸不規(guī)律 呼吸抑制 12 三 心血管系統(tǒng)癥狀早期心率增快 心搏出量增加 血壓升高 二氧化碳潴留可引起腦血管擴張 患者出現(xiàn)血管搏動性頭痛 球結(jié)膜出血 水腫 皮膚潮濕 多汗 嚴重的缺氧和二氧化碳潴留使心率減慢 血壓下降 并可出現(xiàn)各種心律失常 甚至心跳驟停 四 消化系統(tǒng)癥狀及泌尿系統(tǒng)癥狀缺氧可導致腹脹 納差 嚴重者可有嘔血及柏油樣便或黃疸 腎功能損害時 可有少尿或無尿 蛋白尿及管型尿等 13 診斷要點根據(jù)病史 病因 基礎(chǔ)疾病及臨床表現(xiàn) 結(jié)合動脈血氣即可確診呼吸衰竭 血氣分析標準 I型呼吸衰竭PaO250mmHg吸氧條件下 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 300mmHg 14 護理觀察 一 病情觀察判斷1 臨床分度根據(jù)血氣分析及發(fā)紺程度 神志改變可將呼吸衰竭分為三度呼吸衰竭分度表 輕度中度重度 SaO2 8575 85 75PaO2 mmHg 5040 50 40PaCO2 mmHg 50 70 90發(fā)紺無有或明顯嚴重神志清醒嗜睡 譫妄昏迷 15 2 有無嚴重的并發(fā)癥 并發(fā)癥有肺性腦病 消化道出血 彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 代謝性堿中毒 嚴重心律失常等 其死亡率很高 3 一般護理 一般應(yīng)取半臥位 有利于增加通氣量 飲食應(yīng)根據(jù)引起呼吸衰竭的原發(fā)病決定 神志昏迷者應(yīng)行鼻飼 煩躁不安 精神錯亂者 慎用鎮(zhèn)靜劑 并加強保護 以防墜床 有氣管切開或氣管插管者 按氣管切開或氣管插管進行護理 16 二 特殊護理1 動脈血氣分析血氣分析是確定診斷 估計病情 觀察療效和監(jiān)護呼吸器的重要指征 一般從橈動脈 肢動脈或股動脈取血 方法如下 消毒皮膚 摸準動脈搏動明顯部位 即行穿刺 如刺入動脈 血液即自動流人注射器 一般采血1 8ml至注射器內(nèi) 拔針后立即將針頭刺入橡皮塞隔絕空氣 并用手輾轉(zhuǎn)注射器 使血液與肝素充分混合 同時令助手按壓抽血部位 以免引起局部血腫 血液標本中不能混有氣泡 采集標本后立即送檢 17 2 電解質(zhì)的檢查呼吸衰竭患者最易并發(fā)電解質(zhì)紊亂 因此應(yīng)經(jīng)常酌情采集靜脈血做電解質(zhì)測定 觀察鉀 鈉 氯的變化 3 痰培養(yǎng)及藥物敏感實驗留取深部咯出的膿性痰標本 及時送細菌室做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗 作為選用抗生素的參考 18 肺性腦病的并發(fā)癥1 心力衰竭2 肝功能減退3 腎功能減退4 上消化道出血5 DIC6 休克 19 急救與護理 一 氧療在呼吸衰竭綜合治療中 氧療極為重要 凡PaO2 50mmHg或有紫紺者 均應(yīng)給氧 I型呼吸衰竭給氧濃度可以較高 一般40 50 II型呼吸衰竭以低流量持續(xù)給氧為宜 一般為每分鐘1 2L 目前多采用鼻導管 鼻塞和面罩法給氧 20 如患者上述氧療無效或二氧化碳分壓進行性升高 可用呼吸器給氧 吸氧用具在使用前要詳細檢查 使用后要定時消毒 并向患者說明氧療的重要性 不要擅自停止吸氧或變動氧氣流量 吸氧期間要注意體溫 脈搏 呼吸 血壓及血氣分析的監(jiān)測 注意患者神志 紫紺及咳嗽的變化 21 二 暢通氣道保持呼吸道通暢是呼吸衰竭治療中增加肺泡通氣的重要措施 也是氧療能否奏效的關(guān)鍵 1 清除呼吸道內(nèi)痰液患者神志清醒時 鼓勵其咳嗽 咯痰 經(jīng)常翻身 拍背 以利痰液排出 痰液粘稠不易咯出者 可用祛痰劑或霧化劑吸入濕化痰液 神志不清或無力咯疾者 應(yīng)將痰液及時吸出 必要時做氣管插管或氣管切開 22 2 緩解支氣管痙攣 舒張支氣管 應(yīng)用平喘藥物 加萬托靈氣霧劑 氨茶堿靜脈注射 一般用氨茶堿0 25g加10 葡萄糖液100ml緩慢靜脈滴注 亦可用氨茶堿0 25 0 5g加10 葡萄糖液250 500ml靜脈滴注 有效血漿濃度為10 20ug ml 每日量不超過1 1 5g 23 三 合理應(yīng)用抗生素呼吸道感染是誘發(fā)肺性腦病的主要原因 凡病情重者 應(yīng)聯(lián)合 足量 廣譜 靜脈給藥 并要嚴密觀察藥物的作用及副作用 四 呼吸興奮劑的應(yīng)用呼吸興奮劑可通過興奮呼吸中樞 增加通氣量 改善缺氧及二氧化碳滯留 常用的呼吸興奮劑有可拉明5 10支或洛貝林5 10支加入10 葡萄糖液500ml靜脈滴注 呼吸興奮劑必須在氣道通暢和呼吸肌功能基本正常的情況下才能應(yīng)用 呼吸興奮劑作用短暫 且會增加耗氧 如用12h后病情無變化 應(yīng)停用 及早作氣管插管或氣管切開 進行機械通氣 24 五 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂單純呼吸性酸中毒的治療關(guān)鍵在于改善通氣 排出CO2 原則上不宜補堿 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒且PH值 7 20者 可小量多次靜脈注射碳酸氫鈉 在血氣監(jiān)護下使PH值升至正常 可增加心肌對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性 降低肺血管的阻力和增強解除支氣管痙攣藥物的療效 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 常有明顯的低鉀 低鈉 低氯 甚至低鈣 在這種情況下 應(yīng)先補鉀后補鈉 25 六 皮質(zhì)激素的應(yīng)用皮質(zhì)激素的應(yīng)用可解除支氣管痙攣外 在成人呼吸窘迫綜合征早期 大量短期應(yīng)用 可改善肺毛細血管的通透性 以消除肺間質(zhì)水腫 促進表面活性物質(zhì)的合成與分泌 改善肺泡的萎陷 從而降低呼吸窘迫綜合征的死亡率 在肺性腦病的早期 每日應(yīng)用地塞米松10mg靜脈注射 連續(xù)2 3d 多能使病情改善 但不宜長期使用 它有使感染擴散 消化道出血等副作用 26 七 利尿脫水慢性阻塞性肺病引起呼吸衰竭并發(fā)右側(cè)心力衰竭時宜少量 間歇 緩慢利尿 如雙氫克尿塞25mg或氨苯蝶啶50mg 每日2 3次 在應(yīng)用利尿藥時應(yīng)注意補鉀 以免導致代謝性堿中毒及電解質(zhì)紊亂 肺性腦病使用脫水劑時 應(yīng)注意呼吸道濕化 八 鎮(zhèn)靜安眠麻醉劑是誘發(fā)呼吸衰竭的因素之一 應(yīng)禁用 27 九 機械通氣對于重癥肺源性心臟病者 PaCO2超過70mmHg 經(jīng)一般治療效果不佳而神志清醒者 宜及早應(yīng)用壓力支持通氣 時間 次數(shù)不等 每次1 2h 可以預(yù)防肺性腦病的發(fā)生 一般選用PSV 對肺順應(yīng)性減低 肺泡萎陷的患者 宜選用PEEP 可改善V Q比例 減少肺內(nèi)分流 提高PaO2 但易致氣胸和血壓下降 長期使用機械通氣者 需定期擴張肺臟 增大潮氣量 防止肺不張 當PaO2高于60mmHg PaCO2低于50mmHg 可以考慮撤機 28 大咯血西南醫(yī)院呼吸科周向東 29 咯血是指喉部以下的呼吸道出血 經(jīng)咳嗽從口腔咯出 大咯血的定義國內(nèi)外標準不一 多數(shù)人認為每日出血量大于500ml則為大咯血 我們常用24h咯血量小于100mL為小量略血 24h內(nèi)咯血量在100 500ml者為中等量咯血 24h咯血量大于500ml者或一次咯血量200ml以上者均為大咯血 大咯血死亡率很高 絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息 因此 對大咯血患者必須嚴密觀察和護理 早期發(fā)現(xiàn)窒息的早期征象以便進行及時搶救 30 病因及臨床表現(xiàn) 一 氣管疾病1 支氣管擴張癥 多有慢性咳嗽 咯大量膿痰 間斷咯血 反復(fù)感染病史 部分患者僅有反復(fù)咯血史 常突然感喉中發(fā)熱或不適 繼之咯血 量較大 每日可達數(shù)百毫升 多為假性動脈瘤或血管破裂所致 色鮮紅 有的患者體檢可見杵狀指 肺部固定濕性羅音 支氣管擴張好發(fā)于左肺下葉 31 2 結(jié)核性支氣管擴張及支氣管內(nèi)膜結(jié)核 有肺結(jié)核病史 支氣管擴張多發(fā)于兩肺上葉 咯血程度可與病變不一致 痰抗酸桿菌可為陽性 咯血時出血部位可聽到濕羅音 咯血停止后可無肺部陽性體征 32 3 支氣管肺癌 常有吸煙史 男性較多 有刺激性干咳 多為小量咯血 如癌組織浸潤血管 亦可致大咯血 4 其他 支氣管結(jié)石或息肉亦可引起咯血 33 二 肺部疾病1 肺結(jié)核 占咯血疾病的首位 大咯血者 多見于慢性纖維空洞型結(jié)核形成的假性動脈瘤破裂出血 34 2 肺膿腫 肺膿腫患者膿腫壁血管破裂或慢性肺膿腫并支氣管擴張時均可出現(xiàn)大咯血 3 其他 肺炎 肺吸蟲病 肺阿米巴病 肺真菌病 肺梗死等均可有咯血 但多為小量咯血 大咯血者少見 35 三 全身疾病全身疾病如血液病 流行性出血熱 肺出血型鉤端螺旋體病 結(jié)締組織病 肺 腎綜合征等 亦可引起咯血 應(yīng)注意鑒別 36 四 心血管系統(tǒng)疾病風濕性心臟病二尖瓣狹窄由于肺淤血而常出現(xiàn)少量咯血 肺栓塞 肺動脈高壓癥 肺動靜脈瘺等疾病也可引起大咯血 37 急救 一 止血藥物應(yīng)用1 垂體后葉素 可收縮小動脈 減少肺內(nèi)血流 降低肺循環(huán)壓力使出血部位血管收縮而止血 該藥物作用快 止血效果好 為大咯血患者首選藥物 但有高血壓 冠心病者及妊娠婦女禁用 大咯血時用垂體后葉素10 20U加入5 葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注 或用垂體后葉素5 10U靜脈注射 每6 8h注射一次 在用藥時要注意觀察患者血壓 脈搏變化及有無嚴重不良反應(yīng) 38 2 普魯卡因 該藥能降低肺循環(huán)壓力且有鎮(zhèn)靜作用 對普魯卡因過敏者禁用 適用于不能用垂體后葉素者 普魯卡因皮試陰性者 用普魯卡因60 80mg加入25 或10 葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射 10 15min注完 可6 8h重復(fù)使用 亦可用160mg普魯卡因加入5 葡萄糖液500ml靜脈緩慢靜脈滴注 如無禁忌亦可與垂體后葉素交替應(yīng)用 39 3 地塞米松 不能應(yīng)用以上藥物的大咯血患者 可用地塞米松10mg加25 葡萄糖20ml靜脈注射 每4 6h一次 咯血好轉(zhuǎn)后可逐漸減量 4 立止血 可肌內(nèi)注射 靜脈注射及局部應(yīng)用止血 5 其他止血藥物 凝血酶 抗血纖溶芳酸 6 氨基己酸 魚精蛋白鋅及中藥三七粉 云南白藥均可應(yīng)用 但療效均不及上述幾種 40 二 控制感染咯血患者多有呼吸道炎癥存在 炎癥控制不好 不利止血 應(yīng)用強有力抗生素藥物 三 輸血大咯血患者在咯血期間輸少量新鮮血 有利止血 除失血性休克外 咯血時不宜輸血 41 四 氣腹療法腹腔注入空氣 使隔肌抬高 肺受壓 活動減少而止血 此法對下葉支氣管擴張和纖維空洞性肺結(jié)核有效 首次注氣600 700ml 以后每周補氣400ml左右 但隔肌有粘連者不能做人工氣腹 五 外科手術(shù)治療內(nèi)科治療無效的大咯血患者 如出血部位明確而又能耐受胸外手術(shù)的患者 可考慮手術(shù)治療 如一次咯血500ml以上且頻繁咯血 有窒息危險者 可行緊急手術(shù)治療 42 六 支氣管內(nèi)填塞 支氣管動脈栓塞法如有條件可采用此種方法止血 大咯血患者入院24h內(nèi)可做纖維支氣管鏡檢查 局部灌洗找出出血部位后 用導管氣囊做填塞止血 24h放氣后數(shù)小時不再出血者 即可拔除 七 治療原發(fā)病針對病因治療 使止血藥物充分發(fā)揮作用 可防止再咯血 43 護理 一 一般護理1 休息 大咯血時應(yīng)囑患者保持安靜 絕對臥床休息 取患側(cè)臥位 以免波及健側(cè)及降低肺的活動度 也可取半臥位 以減少下肢和腹腔血液的回流 降低肺循環(huán)的壓力 大咯血患者不宜搬動或轉(zhuǎn)送 以免途中咯血窒息引起死亡 44 2 心理護理 大咯血對患者威脅很大 患者常有恐懼焦慮情緒 由于交感神經(jīng)興奮性增強 使心跳加快 血流增速 肺循環(huán)血量增多 常不利于止血 這時應(yīng)有專人護理 以高度的同情心和責任感安慰和鼓勵患者 消除緊張情緒 增強戰(zhàn)勝疾病的信心 積極配合治療和護理 3 飲食 大咯血時應(yīng)禁食 咯血停止后可給半流質(zhì)或流質(zhì)飲食 每次進食以少量溫涼食物為宜 不宜過熱或過多 45 4 酌情用鎮(zhèn)咳 鎮(zhèn)靜藥物 加劇烈咳嗽引起咯血者 可用鎮(zhèn)咳藥物 患者精神過度緊張 煩躁時 可用小量鎮(zhèn)靜劑或10 水合氯醛10ml保留灌腸 對年老體弱者慎用 禁用嗎啡 以免抑制呼吸中樞及咳嗽反射而發(fā)生窒息 46 二 觀察要點大咯血是由多種疾病引起的一種嚴重癥狀 咯血呈噴射狀 咳嗽無力 并發(fā)全肺不張者 均屬兇兆 有時原發(fā)病不嚴重 也可由于大咯血窒息而死亡 因此 在護理觀察中必須十分仔細 嚴肅認真 不僅要觀察咯血量的多少 而且還要注意出血的速度和次數(shù) 并且結(jié)合患者的年齡 體質(zhì)的強弱 病程的長短和肺功能損傷的嚴重程度等進行綜合考慮 做到及早發(fā)現(xiàn)咯血窒息的早期征象 以便迅速實施各種搶救措施 47 對大咯血者 必須準確記錄咯血量 認真觀察精神意識狀態(tài)的改變 如有煩躁不安 表情恐怖 精神呆滯 喉頭作響 呼吸淺速等早期窒息癥狀發(fā)生時 應(yīng)立即采取保持呼吸道通暢的搶救措施 并且按時測血壓 脈搏 呼吸 如大咯血后有出冷汗 四肢發(fā)涼 脈細速 血壓下降等休克癥狀時 應(yīng)立即抗休克治療 大咯血未停止以前不宜搬動患者 48 三 大略血患者的急救與護理大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息 其原因是血塊刺激聲門引起痙攣性收縮或較大血塊阻塞氣道 常發(fā)生在精神緊張或年老體弱 心肺功能不全及用較大量鎮(zhèn)靜劑者 故對大咯血患者除嚴密觀察病情 加強護理外 醫(yī)務(wù)人員還必須熟悉咯血窒息的早期征象及搶救措施 49 1 咯血窒息的早期征象 l 咯血過程中 咯血突然減少或停止 患者極度煩躁 有瀕死感 2 喉頭作響而痰咯不出 呼吸淺快或暫停 3 全身發(fā)紺 雙手抓空 大汗淋漓 大小便失禁 4 神志迅速轉(zhuǎn)入昏迷 50 2 急救措施 1 發(fā)現(xiàn)有窒息征象者 應(yīng)分秒必爭 立即體位引流 輕拍背部 清除咽腔積血 倒出血塊 2 如患者昏迷 牙關(guān)緊閉 應(yīng)迅速用開口器撬開牙齒 將舌牽出 吸出咽腔積血 保持呼吸道通暢 3 必要時做氣管切開 及時清除呼吸道血塊及分泌物 4 吸氧 FiO240 60 呼吸中樞興奮劑及解痙藥物應(yīng)用 5 糾正呼吸衰竭 心力衰竭 酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 51 哮喘持續(xù)狀態(tài)西南醫(yī)院呼吸科周向東 52 概述嚴重哮喘發(fā)作持續(xù)24h 經(jīng)過一般支氣管解痙藥物治療后不能緩解者 稱為哮喘持續(xù)狀態(tài) 其誘因多為感染未控制 過敏源未消除 出汗 利尿而失水嚴重 使痰液黏稠形成痰栓阻塞小氣管 缺氧 酸中毒 對常用平喘藥物耐藥 腎上腺皮質(zhì)功能不全或并發(fā)自發(fā)性氣胸 縱隔氣腫 心肺功能不全 53 臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)嚴重的呼吸困難 吸氣較淺 呼氣長而費力 張口呼吸 明顯紫紺 煩躁不安 大汗淋漓 面色蒼白 四肢厥冷 脈搏快 嚴重者兩肺哮鳴音消失 出現(xiàn)呼吸 循環(huán)功能衰竭 必須緊急搶救 54 有以下特征提示患者危重的征象 1 明顯的全身衰竭狀態(tài) 2 意識障礙3 血氣分析 PaO2低于60mmHg PaCO2高于50mmHg 4 FEV1小于0 5L 或肺活量少于1L 5 并發(fā)氣胸或縱隔氣腫 55 一般護理 1 安慰患者 消除緊張情緒 臥床休息 神志不清者采取半臥位 2 給高熱量半流質(zhì)飲食 避免食入過敏食物或藥物 3 給予鼻導管吸氧 注意氧氣流量 加溫濕化 56 急救與護理 一 氧療哮喘嚴重發(fā)作必須迅速吸氧 常用鼻塞法 氧流量以每分鐘1 2L為宜 吸氧時最好加溫濕化 因為氧氣為干燥氣體 相對濕度僅40 濕化有利于稀釋痰液而達到吸氧治療的目的 吸氧要堅持持續(xù)給氧 有二氧化碳潴留者 間斷吸氧可加重低氧血癥 使氧氣療法事與愿違 57 二 平喘藥物應(yīng)用一般首先給氨茶堿0 25g加入100ml生理鹽水或5 10 葡萄糖溶液內(nèi)快速靜脈滴注 15 20min滴完 如滴注過快 可引起血壓下降 心律失常 甚至心臟驟停 隨后可用氨茶堿0 25 0 5g加入10 葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注 以維持療效 每日總量1 0 1 25g 最多不超過1 5g 亦可用二丙基茶堿 又名喘定 對胃腸刺激性小 心臟興奮性弱 用法用量同氨茶堿 58 三 擬腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可興奮 受體 激活腺苷活化酶 提高肥大細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷 cAMP 濃度 解除支氣管痙攣 如麻黃素 腎上腺皮質(zhì)激素 異丙基腎上腺皮質(zhì)激素 舒喘靈和氨喘素等 前二者對 1 1及 2受體均有作用 故目前逐漸由異丙基腎上腺皮質(zhì)激素的多種衍生物 2受體興奮劑所代替 臨床上常用的有舒喘靈 幫備 愛納靈 氨哮素及萬托靈 沙美特羅氣霧劑等 對心血管系統(tǒng)副作用明顯減少 59 四 腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用此類藥物能提高 受體興奮性 抑制磷酸二酯酶 使淋巴細胞解體 阻礙抗體生成 增加溶酶體膜穩(wěn)定性 減少水解酶的釋放 減輕炎癥反應(yīng) 因此類藥物全身應(yīng)用副作用較多 故僅在哮喘嚴重發(fā)作時或哮喘發(fā)作用一般平喘藥物效果不佳時采用 每日可用氫化可的松200 800mg靜脈滴注 控制后改為每日給強的松30 40mg口服 逐漸減量至停藥 在應(yīng)用激素過程中嚴密觀察激素的副作用 目前主張應(yīng)用吸入激素制劑 如輔舒酮 舒利碟等 60 五 控制感染用藥原則是根據(jù)痰培養(yǎng)選用抗生素 但在緊急情況下 多以針對混合感染聯(lián)合選用抗生素 一般聯(lián)合應(yīng)用2種抗生素 六 監(jiān)測血氣根據(jù)血氣分析結(jié)果指導臨床用藥 及時糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂 61 七 處理并發(fā)癥并發(fā)癥包括氣胸 縱隔氣腫 肺不張 心肺功能不全等 當發(fā)現(xiàn)患者哮喘音減弱甚至消失 而氣急和全身情況趨于惡化時 應(yīng)及時查胸片 心電圖和血氣分析 看是否有上述并發(fā)癥的可能性 確診后應(yīng)積極處理 62 八 哮喘持續(xù)狀態(tài)的護理 1 注意補充水分 防止失水 2 濕化呼吸道 要設(shè)法保持室內(nèi)空氣濕潤或用霧化吸入濕化呼吸道 以便痰液及時排出 3 注意體位引流 定時變換體位 鼓勵患者用力咳嗽或輕拍背部 促進痰液排出 63 九 機械通氣應(yīng)用指征 1 全身衰竭 痰稠無力咳出 用祛痰劑的效果很差 容易造成 痰栓 窒息者 2 嚴重低氧血癥 PaO2低于40mmHg 經(jīng)上述氧療后未改善 3 高碳酸血癥不斷加劇 當PaCO2大于60mmHg 4 意識障礙或昏迷者 5 哮喘并發(fā)心跳 呼吸驟?；蛐穆蚀笥?40次 分 持續(xù)3h以上 64 呼吸機以定容型的較好 易保證潮氣量 多采用間歇正壓呼吸 壓力調(diào)節(jié)在4cmH2O以下 吸氣與呼氣之比為1 2 潮氣量500ml 呼吸頻率宜緩慢 12 14次 分 如果患者清醒 煩躁不安 可給鎮(zhèn)靜劑 如安定10mg靜推 65 張力性氣胸西南醫(yī)院呼吸科周向東 66 概述張力性氣胸是由于肺泡和臟層胸膜破裂 形成單向活瓣 吸氣時空氣入進胸膜腔 呼氣時活瓣關(guān)閉 導致胸膜腔壓力持續(xù)升高而形成的 為呼吸內(nèi)科急癥之一 嚴重者可引起呼吸循環(huán)功能障礙 如果處理不當 可造成嚴重后果 多繼發(fā)于慢性肺支氣管疾病患者 有時也見于身體健康的青壯年 67 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要為胸痛和呼吸困難 輕者端坐呼吸 紫紺 大汗 煩躁不安等 重者表現(xiàn)為極度呼吸困難 大汗淋漓 脈搏細弱 血壓下降 可因急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡 胸痛常和呼吸困難同時發(fā)生并伴有干咳 胸痛常為刺激性脹痛 部位在肩腫下 腋下及鎖骨下 有時向上臂 肩 頸及腹部放射 68 氣管向健側(cè)移位 患側(cè)胸廓飽滿 呼吸運動減弱 叩診為過清音或鼓音 呼吸音減弱或消失 心臟向健側(cè)移位 合并血氣胸者 患側(cè)胸部叩診上部呈鼓音 下部為濁音 69 急救與護理 一 一般護理 1 有呼吸困難者應(yīng)臥床休息 一般取半臥位 不宜過多搬動患者 不宜用力咳嗽 以免加重氣胸 2 吸氧 氧流量為每分鐘3 5L 吸氧不僅可以改善缺氧狀況 而且有利于胸膜腔內(nèi)氣體的吸收 3 保持大便通暢 避免干結(jié) 注意進食粗纖維食物 4 心理護理 關(guān)心體貼患者 解除思想顧慮 特別是對胸腔插管引流者更為重要 70 二 排氣減壓排氣減壓為自發(fā)性氣胸的急救關(guān)鍵 具體方法如下 1 穿刺排氣 是張力性氣胸應(yīng)急排氣的主要方法 穿刺部位在患側(cè)鎖骨中線第二 第三助間 腋前線第三 第四助間或腋中線第四 第五助間 穿刺點主要根據(jù)氣胸位置定 應(yīng)避開粘連的胸膜 抽氣量一次以800ml左右為宜 在無專用設(shè)備的情況下 可應(yīng)用50 100ml無菌注射器以膠管連接胸穿針進行排氣 然后采用胸腔閉式引流排氣治療 71 2 胸腔閉式引流 插管的部位多取鎖骨中線第二助問 在局部麻醉下切2 3cm皮膚切口 插入帶針芯套針達胸膜腔 然后退出套管針芯 沿套管插入塑料 橡膠或硅膠導管 導尿管亦可 再退出套管針 將引流管一端置于胸腔內(nèi) 另一端連接水封瓶 經(jīng)皮膚處用無菌紗布和膠布包扎固定 待肺復(fù)張后夾管觀察24h 若肺復(fù)張良好即可撥管 也可用輸液皮管短針頭 直接穿刺代替導管 連接水封瓶 稱簡易閉式引流 簡易閉式引流容易出現(xiàn)引流不暢或針移至胸膜外導致皮下氣腫 對于液氣胸或嚴重的氣胸患者套管針插管引流療效不佳時 可采用肋間切開插入口徑較大的硅膠引流管 再連接水封瓶閉式引流 水封瓶閉式引流適于各類氣胸 若引流導管口徑小 易被分泌物堵塞或氣胸裂口較大 單靠水封瓶閉式引流難以使肺復(fù)張 若治療1周不見效或氣胸病程較長者 考慮用水封瓶負壓引流 72 3 水封瓶負壓吸引引流 目的是增加氣胸腔的負壓力 促使肺盡快復(fù)張 裂口閉合痊愈 負壓吸引水封瓶裝置是多樣的 最簡易的是在水封瓶引流的排氣端連一橡皮導管 用50 100ml空針抽吸 即可增加胸腔負壓 排出胸腔氣體 標準負壓引流裝置是應(yīng)用二瓶引流 水封瓶 負壓吸引瓶 可選用的負壓裝置一般為電動吸痰器連接負壓吸引瓶 開動馬達 調(diào)節(jié)合適的壓力 注意觀察肺復(fù)張情況 病程較長的交通性氣胸 病情較重的張力性氣胸用此法常能奏效 73 4 水封瓶閉式引流注意事項 l 選好引流的部位 自發(fā)性氣胸無合并癥時引流目的在于排氣 穿刺或切口插導管最好在鎖骨中線第二肋間 若有胸膜粘連 可經(jīng)X線胸部透視或拍片選擇引流部位 如合并膿胸 血胸 引流位置宜低或采用上下放置2根引流管 74 2 引流管及穿刺針頭的選擇 引流管可選擇花瓣狀導管或剪有側(cè)孔的導管以免堵塞導管 穿刺針頭尖端不宜過鈍 注意有無側(cè)壁小孔 以防漏氣致皮下氣腫 3 引流管放置深度 引流管進人胸膜腔0 5 1 0cm即可 不宜過深 以免影響肺復(fù)張以及刺激胸膜腔引起炎癥 75 4 要控制引流速度 尤其負壓吸引者 引流速度宜慢 防止抽氣過快 以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫 5 手術(shù)操作要細心 防止損傷大血管 切口不宜太大 以免氣體漏人皮下組織 同時 要注意無菌操作 積極應(yīng)用抗生素 76 6 引流術(shù)后要經(jīng)常觀察引流效果 如引流管是否通暢 引流物的顏色 量和性質(zhì) 以及有無合并癥等 7 更換引流瓶或搬動患者時 切記夾緊引流管 引流瓶位置不要高于切口 以免引流物反流引起逆行感染 77 三 手術(shù)治療或胸腔鏡OB膠粘連術(shù)主要指征是氣胸反復(fù)發(fā)作以及內(nèi)科治療失敗的局限性肺大皰的患者 外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥還包括慢性氣胸有支氣管胸膜瘺或胸膜增厚以致肺不能復(fù)張者 四 胸膜粘連術(shù)滑石粉 副作用較大 不宜使用四環(huán)素 0 5 1 0g加用50 葡萄糖液 優(yōu)點是胸膜粘