冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識).doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識（2017） 馬駿 王偉鵬（執(zhí)筆人） 王晟 包睿 艾艷秋 張鐵錚 夏中元 晏馥霞 徐軍美（負責(zé)人）徐美英 繆長虹隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床上冠心病患者非心臟手術(shù)的適應(yīng)證愈來愈廣，手術(shù)種類以腹部、泌尿、骨科手術(shù)居多，而急癥、失血多、高齡伴多系統(tǒng)疾病患者的麻醉風(fēng)險更高，使圍術(shù)期心血管事件的風(fēng)險增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。據(jù)中國心血管病報告2016報道，我國心血管病患者發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段，其中冠心病患者約有1100萬人。冠心病患者需要行非心臟手術(shù)的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的患者如果需要行緊急或急診手術(shù)，風(fēng)險則更高。認識并理解圍術(shù)期心血管風(fēng)險因素，在麻醉前進行全面評估，對降低患者施行非心臟手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生和病死率具有重要意義。本文將闡述擇期、緊急或急診非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者的麻醉前評估、麻醉治療和術(shù)后即刻管理。 一、術(shù)前評估 （一）心血管事件風(fēng)險評估1.總則 所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者，應(yīng)進行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險評估。該風(fēng)險與外科手術(shù)類型（表1)和患者體能狀態(tài)（圖1）有關(guān)。在現(xiàn)有證據(jù)和專家意見基礎(chǔ)上，參照美國及歐洲冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（圖2，表2），其基本原理概述在本共識中。該流程從臨床醫(yī)師的角度關(guān)心患者，提供知情同意，并幫助指導(dǎo)圍術(shù)期管理，以盡量降低風(fēng)險。這種相互合作的“圍術(shù)期團隊”是圍術(shù)期評估的基石，它依賴于外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。表1. 美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC / AHA）指南摘要：非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險分級主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三個終點事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*術(shù)前一般不需要進一步的心臟檢測。門診手術(shù)是指在手術(shù)當天入院并在同一天返回家的手術(shù)。圖1 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會（ESA）指南摘要：患者體能狀態(tài)（functional capacity，F(xiàn)C）評估 ESC/ESA新指南明確提出評估患者FC是圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險評估的重要一步，常借助代謝當量（metabolic equivalent，METs）進行FC的評估。圖2冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（顏色對應(yīng)于表2中的推薦等級） 步驟1：對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，需先明確有可能影響圍術(shù)期管理的臨床危險因素，然后在合理的監(jiān)測和治療下進行手術(shù)。 步驟2：如果手術(shù)較緊急或為擇期手術(shù)，首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征；如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南進行指南導(dǎo)向的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）。 步驟3：如果患者有冠心病的危險因素，但病情穩(wěn)定，則需結(jié)合非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險分級評估圍術(shù)期主要心血管不良事件 （MACE ）（見表1）。比如，對于低風(fēng)險的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險因素，患者的MACE風(fēng)險仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險因素也可能使MACE的風(fēng)險升高。 步驟4：如果患者出現(xiàn)MACE 的風(fēng)險較低（1%）（見表1），無需進一步檢測，患者可以開始手術(shù)。 步驟5：如果患者出現(xiàn)MACE 的風(fēng)險較高（見表1），則需要評估患者體能狀態(tài)（FC）（見圖1），如果患者具有中度、較好或優(yōu)秀的FC（4METs），無需進一步評估即可進行手術(shù)。 步驟6：如果患者FC較差（4METs或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍術(shù)期團隊，以明確進一步的檢測是否會影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理如選擇原來的手術(shù)或術(shù)前需要接受冠脈搭橋手術(shù)（coronary artery bypass graft，CAGB ）或經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI ）的治療。如果有影響，可行藥物負荷試驗。對于FC未知的患者，也可行運動負荷試驗。如果負荷試驗結(jié)果異常，可根據(jù)結(jié)果的異常程度，考慮冠狀動脈造影和血運重建手術(shù)；之后患者可在GDMT 下進行手術(shù)，也可考慮替代治療，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。如果負荷試驗結(jié)果正常，可根據(jù)GDMT 進行手術(shù)。步驟7：如果檢測不影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理，可按GDMT 進行手術(shù)或考慮替代治療，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。表2美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC / AHA）指南摘要：推薦分級與證據(jù)水平具有B或C級證據(jù)的建議并不意味著該建議權(quán)重較輕。指南中涉及的許多重要的臨床問題并不適合開展臨床試驗。雖然隨機試驗不可行，但是可能存在一個非常明確的臨床共識，認為某個特定的測試或治療是有用的或有效的?？蓮呐R床試驗或登記處獲得有關(guān)不同亞群的有用性/有效性的數(shù)據(jù)，如性別、年齡、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。 比較有效的建議（級和級；證據(jù)等級A和B），研究支持對治療方法的直接比較。2.高心臟風(fēng)險 當患者處于圍術(shù)期心血管事件的高風(fēng)險狀態(tài)（表1)，建議請心臟病專家在術(shù)前和術(shù)后的醫(yī)療管理中緊急會診。3.緊急或急診手術(shù) 無論冠狀動脈疾病的嚴重程度如何，需要行緊急或急診手術(shù)的缺血性心臟病患者與進行擇期手術(shù)的患者相比，心血管不良事件的風(fēng)險更高。 4.近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛 近期心肌梗死（MI）（過去四周）以及不穩(wěn)定或嚴重心絞痛患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險極高。如果手術(shù)不可避免（例如緊急或急診手術(shù)），以預(yù)防、監(jiān)測和治療心肌缺血作為麻醉目標尤為重要（見后面的“麻醉目標”章節(jié)）。盡管尚無隨機試驗支持這項建議，ACC / AHA指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后行擇期非心臟手術(shù)。對于某些不穩(wěn)定或嚴重心絞痛的患者，心臟病專家推薦在非心臟手術(shù)之前完成冠脈血運重建（見圖2)。5.近期做過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 有近期經(jīng)皮冠狀動脈支架植入治療（PCI）史的患者如果在6周內(nèi)進行非心臟手術(shù)，心血管不良事件風(fēng)險增加（如心肌梗死、死亡、支架內(nèi)血栓形成以及需要再次緊急血運重建手術(shù)）。這一風(fēng)險主要與在手術(shù)誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過早停止雙重抗血小板治療有關(guān)（即阿司匹林加上P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。（1）擇期非心臟手術(shù)建議延遲至PCI術(shù)后至少6個月進行，最好一年，以便不間斷雙重抗血小板治療（尤其是藥物洗脫支架）。（2）既往 PCI 患者行擇期非心臟手術(shù)的時機對球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 d和 30d；對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲至1年后。 對需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師需要共同決定及權(quán)衡停止或繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)的相對風(fēng)險。如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 d。 對于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 d內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦行擇期非心臟手術(shù)；對于圍術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14d內(nèi)擇期非心臟手術(shù)。近期服用抗血小板藥物的患者，如需要非常緊急或急診手術(shù)，如果在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生大量出血，則可能需要輸注血小板。但是，不建議基于預(yù)防目的而提前預(yù)定或輸注血小板。其他關(guān)于近期接受過PCI治療的患者麻醉管理與穩(wěn)定型缺血性心臟病患者的管理相似（見后面的“麻醉目標”）。6.非心臟手術(shù)前冠脈血運重建 如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應(yīng)證，非心臟手術(shù)前可行血運重建；如果僅為減少圍術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運重建。 二、術(shù)前用藥管理 1.受體阻滯劑 術(shù)前已經(jīng)服用受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應(yīng)繼續(xù)服用常規(guī)劑量，包括手術(shù)日晨和整個圍術(shù)期，以盡量減少心動過速或局部缺血。不建議預(yù)防性使用受體阻滯劑，除非心臟病專家會診后認為有非常明顯的指征。 2.他汀類藥物 術(shù)前已服用他汀類藥物的患者應(yīng)在整個圍術(shù)期內(nèi)繼續(xù)服用。需要他汀類治療但未開始服用的患者，建議其術(shù)前開始他汀類藥物治療。 3.阿司匹林 對于大多數(shù)服用阿司匹林進行一級或二級心血管疾病預(yù)防的患者，劑量將維持到非心臟手術(shù)術(shù)前5d7d。在圍術(shù)期大出血風(fēng)險過去后重新開始治療。 對特定類型的外科手術(shù)（如頸動脈、末梢血管或心臟手術(shù)）和PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，圍術(shù)期阿司匹林治療方案是不同的： （1）頸動脈手術(shù)：來自美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）和美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）的指南共識推薦阿司匹林用于癥狀性和無癥狀的頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）患者。我們建議在CEA之前開始服用阿司匹林（81mg325 mg），并在無禁忌證的情況下繼續(xù)服用。雖然有其他藥物可用，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板藥物，頸動脈斑塊去除后，阿司匹林通常被認為足以進行術(shù)后治療。對阿司匹林過敏的患者，氯吡格雷可用作替代藥物。 （2）外周血管手術(shù): 對于其他部位動脈粥樣硬化斑塊（如下肢）的患者，任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的決定,都需要基于雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應(yīng)證的個體化決策。 （3）心臟手術(shù):所有心血管疾病患者（CVD）均應(yīng)終生接受阿司匹林預(yù)防缺血性心血管事件。因此，大多數(shù)CABG患者每天服用阿司匹林直至手術(shù)日。對于新診斷CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，術(shù)前開始阿司匹林治療應(yīng)個體化，應(yīng)權(quán)衡手術(shù)延遲時間、手術(shù)出血風(fēng)險以及術(shù)前啟動藥物治療的潛在風(fēng)險。如果手術(shù)等待超過5d，多數(shù)情況會啟用阿司匹林治療。如果等待時間不到5d，開始使用阿司匹林的決定需要平衡過量出血的風(fēng)險與潛在的益處。 （4）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4周6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益。對于植入冠脈支架但必須停止P2Y12受體阻斷劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始P2Y12受體阻斷劑治療。 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）以往在圍術(shù)期持續(xù)使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI與ARB可能引起圍術(shù)期低血壓，建議手術(shù)當天早晨暫停給藥。如果患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不足或肌酐急性升高，則需要暫停ACEI和ARB。 5.可樂定 長期服用可樂定的患者應(yīng)繼續(xù)服用，突然停藥可能會誘發(fā)反彈性高血壓。 6.其他心血管藥物 圍術(shù)期建議繼續(xù)使用大多數(shù)其他長期服用的心血管藥物，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。 7.植入心臟電子設(shè)備患者的管理 對于圍術(shù)期計劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，確保體外除顫裝置隨時可用，在停止心電監(jiān)測和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作。 三、實驗室檢查 術(shù)前血液檢測項目對于缺血性心臟病患者與其他非心臟病行非心臟手術(shù)的患者相同。長期使用利尿劑治療的患者和腎功能不全患者，需要檢測相應(yīng)的代謝指標，包括鈉、鉀、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。 1.心電圖對已知的缺血性心臟病患者，尤其是心血管不良事件風(fēng)險評級為中到高度的患者（表1），常規(guī)進行術(shù)前靜息狀態(tài)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢查。 2.左室功能的評估 對于原因不明的呼吸困難患者，圍術(shù)期應(yīng)進行左室功能的評估;對于出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，應(yīng)進行圍術(shù)期左室功能的評估。對于既往有左室功能障礙但臨床情況穩(wěn)定、1年內(nèi)未進行過左室功能評估的患者，可考慮行左室功能評估；不推薦常規(guī)進行圍術(shù)期左室功能評估。 3.運動試驗 對于心臟風(fēng)險高危但患者體能狀態(tài)極好（10METs）的患者，無需進一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查；對于心臟風(fēng)險高危但患者體能狀態(tài)未知的患者，如果評估結(jié)果會改變治療方案，應(yīng)進行運動試驗評估心功能情況；對于患者體能狀態(tài)未知、需進行高心臟風(fēng)險手術(shù)的患者，可以考慮行心肺運動試驗；對于心臟風(fēng)險高危但體能狀態(tài)中至好（4METs10）的患者，可無需進一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查，而進行手術(shù)。對于心臟風(fēng)險高危且體能狀態(tài)差（METs4或未知的患者，如果評估結(jié)果會改變治療方案，可進行運動試驗和心臟影像學(xué)檢查來評估心肌缺血的情況；對于心臟風(fēng)險低?；颊?，常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查是無效的。 4.非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負荷試驗 對于非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險高危且體能狀態(tài)差的患者（4METs），如果試驗結(jié)果會改變治療方案，應(yīng)進行無創(chuàng)藥物負荷試驗（多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像）。對于心臟風(fēng)險低危的非心臟手術(shù)的患者，常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查是無效的。 5.圍術(shù)期冠狀動脈造影 不推薦常規(guī)的圍術(shù)期冠狀動脈造影。 四、麻醉目標 心肌缺血性疾病患者的麻醉目標為預(yù)防、監(jiān)測及治療心肌缺血。 （一）預(yù)防心肌缺血 在不考慮外科手術(shù)進程、麻醉技術(shù)及治療藥物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學(xué)調(diào)整的目標（表3）。 1.降低心率 保持心率在較低及正常范圍內(nèi)（50bpm80bpm），如若發(fā)生心動過速，也需平衡心肌細胞的氧供和氧耗。由于70%80%冠狀動脈血流的灌注發(fā)生在心臟舒張期，心肌氧供主要受舒張期時間的影響。當心率增加一倍時，心肌氧耗增加超過一倍。心率與舒張期時間之間的關(guān)系是非線性的（圖3）。 2.維持正常血壓 血壓維持在基礎(chǔ)值20%范圍內(nèi)可有效的維持冠狀動脈的灌注平均動脈壓75mmHg95mmHg，和（或）舒張壓65mmHg85mmHg）。嚴重低血壓降低心肌氧供，而嚴重高血壓增加心肌氧耗。低血壓的快速治療可有效避免氧供不足導(dǎo)致的心肌缺血。高血壓可通過增加收縮期室壁壓力及左室舒張末期壓力（LVEDP）增加心肌氧耗（表3）。由于左室舒張末期壓力對心內(nèi)膜下冠狀動脈的壓迫作用，使該部位冠脈對心肌缺血極其敏感。 3.維持正常左室舒張末期容積液體超負荷導(dǎo)致的左室過度擴張會增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。中心靜脈壓力及肺動脈壓力監(jiān)測都可用來評估左室容積，但這些監(jiān)測手段也有其局限性。 4.充足的動脈血氧含量 維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度（脈搏血氧儀監(jiān)測）、動脈血氧分壓（PaO2）（動脈血氣監(jiān)測）、血紅蛋白含量（80g/L），將最大程度的提高冠狀動脈血氧含量。 5.正常體溫 圍術(shù)期應(yīng)避免低體溫的發(fā)生，低體溫促進組織釋放氧。低體溫的不良反應(yīng)如寒顫將增加心肌氧耗，有導(dǎo)致心肌缺血的風(fēng)險。表3 影響心肌氧供及氧耗的因素 1. 許多臨床結(jié)論可從此表推測而來。首先，心率增加（心動過速）降低氧供，增加氧耗，將增加心肌缺血的風(fēng)險。其次，嚴重貧血及低氧血癥將降低氧供。再者，LVEDV及LVEDP的增加通常是同時發(fā)生的，通過降低氧供（冠狀動脈灌注壓）、增加氧耗（后負荷）產(chǎn)生不利影響。最后，嚴重低血壓降低氧供（DBP）的壞處大于降低氧耗（SBP）的益處。相反，嚴重高血壓增加氧耗（后負荷）所產(chǎn)生的壞處大于增加氧供帶來的益處。 2. 左室后負荷通常定義為左室收縮期室壁壓力。根據(jù)拉普拉斯定律，左室收縮期室壁壓力=（左室收縮期壓力*左室舒張末期半徑）/2*左室室壁厚度。因此，增加左室后負荷的因素包括增加收縮壓、左室半徑和左室舒張末期容積。應(yīng)對血流動力學(xué)改變的正常（慢性）代償包括左室變厚，從而維持正常的收縮期室壁壓力，但是這種改變需要數(shù)月至數(shù)年。圍術(shù)期常發(fā)生血流動力學(xué)紊亂，收縮期壓力及左室舒張末期容積的增加可提高左室后負荷，因此是有害的。 3. *對氧耗及氧供均有影響圖3心率與舒張期時間之間的關(guān)系 每分鐘舒張期總時間與每分鐘心率之間的關(guān)系曲線。隨著心率增加，舒張期縮短，左室回心血量降低。 （二）心肌缺血的監(jiān)測 在血流動力學(xué)平穩(wěn)的情況下，仍有可能發(fā)生心肌缺血事件。對心肌氧供及氧耗之間的失衡以及對心肌缺血的監(jiān)測應(yīng)始終貫穿整個圍術(shù)期。 1.心電圖 所有患者均需持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG），監(jiān)測心肌缺血及心律失常的發(fā)生。電腦自動對ST段的分析優(yōu)于臨床醫(yī)師對ST段的解讀，同時，多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測比單導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測更為敏感。心電圖監(jiān)測對手術(shù)期間心肌缺血事件的發(fā)生并不非常敏感，但一項對12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測的研究報道，及V5導(dǎo)聯(lián)能夠探測到80%心肌缺血事件的發(fā)生。雖然心電圖監(jiān)測存在敏感性低的缺點，但心肌缺血高風(fēng)險的患者行非心臟手術(shù)時，圍術(shù)期ST段的改變與心源性不良事件的發(fā)生關(guān)系密切。 2.有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測可有效監(jiān)測實時血壓。其適應(yīng)證包括嚴重冠狀動脈疾病、心肌病及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，也適用于穩(wěn)定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及體液丟失的手術(shù)。在監(jiān)測術(shù)中低血壓事件上，直接動脈壓力監(jiān)測優(yōu)于間接動脈壓力監(jiān)測技術(shù)，麻醉誘導(dǎo)前行直接動脈監(jiān)測是最優(yōu)策略。在圍術(shù)期指導(dǎo)血管活性藥物使用、抽取動脈血行動脈血氣分析等方面，有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測均起到重要作用。 3.中心靜脈壓力監(jiān)測 出血量大、需要大量輸注液體或需要泵注血管活性藥物等情況，決定患者是否需要中心靜脈置管。中心靜脈壓（CVP）常被用于監(jiān)測容量負荷，但不能有效的預(yù)測液體復(fù)蘇效果。 4.肺動脈導(dǎo)管 不推薦肺動脈導(dǎo)管（PAC）用于監(jiān)測心肌缺血。與心電圖監(jiān)測、經(jīng)食道超聲心動圖相比，術(shù)中肺動脈壓力尤其是肺動脈楔壓并非有效的監(jiān)測指標。在大多數(shù)性心臟或非心臟手術(shù)患者中，圍術(shù)期PAC似乎沒有益處甚至有害。在少數(shù)存在血流動力學(xué)障礙的嚴重心血管疾病患者中，PAC可以用于監(jiān)測充盈壓、計算心排血量及肺動脈壓力及其變化趨勢。是否使用PAC更多取決于患者心血管狀況（嚴重的心肌病或瓣膜病變）及手術(shù)可能的風(fēng)險（存在潛在大量體液轉(zhuǎn)移及出血）。 5.經(jīng)食管超聲心動圖 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是監(jiān)測室壁運動異常高風(fēng)險患者的有效手段，尤其是行重大手術(shù)的患者。在監(jiān)測心肌缺血上，TEE比 ECG及PAC更敏感。然而，目前尚未有證據(jù)顯示TEE監(jiān)測能夠降低圍術(shù)期嚴重心血管不良事件。在超聲工程師及TEE專家均在場的情況下，圍術(shù)期TEE的緊急使用適用于不明原因的、持續(xù)性的或威脅生命的循環(huán)紊亂。TEE監(jiān)測能夠鑒別低血容量、左室和（或）右室功能異常、心包積液及心包壓塞、瓣膜狹窄或反流、肺動脈栓塞及左室流出道梗阻。 （三）心肌缺血的治療 術(shù)中ECG出現(xiàn)特征性的ST段改變，最為常見的是ST段的上移及下降，提示為需治療的心肌缺血。在大部分患者，第一步為治療心律失常。若缺血性ECG持續(xù)存在，硝酸甘油的治療通常是有效的；還可采用硝酸甘油協(xié)同去氧腎上腺素維持正常的動脈血壓。對于術(shù)中發(fā)生心肌缺血的患者，這些干預(yù)方法能夠最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。 1.治療心動過速 全身麻醉術(shù)中由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌男膭舆^速(HR超過100bpm)的治療方案包括，單次靜脈注射麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物）及給予吸入麻醉藥物。若已置入硬膜外導(dǎo)管，可單次追加局麻藥來加深麻醉。如果上述措施無法有效降低心率可考慮靜脈注射受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）。 2.治療高血壓 由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌母哐獕褐委煼桨赴?，單次?jīng)靜脈給予麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物）、給予吸入麻醉藥物及硬膜外追加局麻藥物。酌情使用受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）或舒血管藥物（例如拉貝洛爾、尼卡地平及硝酸甘油）。高血壓患者術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油10g/min 400g/min或按照0.1g/(kgmin)4g/(kgmin)調(diào)控血壓（表4）。硝酸甘油擴張心外膜內(nèi)的冠狀動脈，擴張外周靜脈從而降低左室前負荷，但需要權(quán)衡硝酸甘油導(dǎo)致的低血壓及劑量依賴性的心動過速所帶來的風(fēng)險。麻醉藥物及硝酸甘油擴張血管可導(dǎo)致低血壓甚至加重心肌缺血。協(xié)同應(yīng)用去氧腎上腺素10g/min200g/min或按照0.1g/(kgmin)2g/(kgmin)可有效維持血壓（表4）。在硝酸甘油持續(xù)輸注過程中，直接動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測動脈壓力是有益的。在行非心臟手術(shù)的患者中不推薦預(yù)防性給予硝酸甘油來降低心肌缺血的發(fā)生。經(jīng)皮給予硝酸甘油因吸收不均勻，應(yīng)避免應(yīng)用。 3.治療低血壓 低血壓（平均動脈壓75mmHg或舒張壓0.04U/min主要用于挽救療法（例如，在使用其他血管加壓藥物仍無法達到足夠的平均動脈壓的情況）低劑量的腎上腺素具有舒張支氣管、擴張動脈、降低血壓的效應(yīng)，劑量依賴性的藥效范圍需根據(jù)臨床經(jīng)驗來確定硝普鈉輸注劑量400g/min是不推薦的，因為可能降低帶來的益處，同時有硫氰酸鹽及氰化物中毒的風(fēng)險 五、麻醉管理 （一）麻醉前用藥 無論選擇何種麻醉技術(shù)，術(shù)前疼痛或焦慮引起的心動過速和高血壓是需要治療的（見上文“預(yù)防缺血”）。若患者處于監(jiān)護下，可在全麻誘導(dǎo)前30min60min或全麻誘導(dǎo)期間給予咪達唑侖1mg4mg以緩解焦慮，由于咪達唑侖可引起血壓和心排出量的輕微下降，血容量不足的患者和老年患者要減量或避免使用。與之類似，可以對監(jiān)護狀態(tài)下的患者給予小劑量的阿片類藥物（例如，芬太尼25g50g）治療術(shù)前疼痛，同時注意避免呼吸抑制。 （二）麻醉方式的選擇 麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)要求及外科醫(yī)師和患者的偏好。對于胸腔或腹部行大切口手術(shù)的缺血性心臟病患者，我們建議采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉，以便為患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用椎管內(nèi)麻醉和其他區(qū)域麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉，可以通過改善術(shù)后鎮(zhèn)痛和阻斷心臟交感神經(jīng)纖維以減輕應(yīng)激誘發(fā)的心率增快。目前，僅有間接證據(jù)支持這種方法。 考慮到硬膜外血腫的風(fēng)險，我們不建議給目前接受抗凝藥物或抗血小板治療（除外單獨使用阿司匹林）的患者進行椎管內(nèi)穿刺或置管。在需要靜脈注射肝素行術(shù)中抗凝治療的患者（如腹主動脈瘤手術(shù)），可以行椎管內(nèi)穿刺或置管。對于留置硬膜外導(dǎo)管的患者，在穿刺或置管至少1h后術(shù)中可以使用普通肝素。應(yīng)在患者凝血功能恢復(fù)數(shù)小時后拔除硬膜外置管。 （三）局麻監(jiān)護、強化麻醉對于該類患者，關(guān)鍵問題是避免疼痛和（或）焦慮引起的心動過速和高血壓，此類血液動力學(xué)改變可增加心肌氧耗和（或）減少心肌氧供（見上文“預(yù)防缺血”）。因此，可以給予小劑量短效藥物（例如咪達唑侖、阿片類藥物、丙泊酚或右美托咪定）以提供鎮(zhèn)痛、抗焦慮和（或）鎮(zhèn)靜作用。更為重要的是，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測，防止低血壓、呼吸抑制及其所致的低氧血癥的發(fā)生。 （四）椎管內(nèi)麻醉 適用于沒有接受抗血小板和抗凝藥物并且同意實施椎管內(nèi)麻醉的患者。椎管內(nèi)麻醉的目標是，術(shù)中維持足夠的麻醉效果，術(shù)后提供足夠的鎮(zhèn)痛而不引起低血壓，避免危害心肌氧供需平衡。椎管內(nèi)麻醉由于產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯從而降低心臟的前負荷，導(dǎo)致低血壓，多見于血容量不足或有心力衰竭、心臟舒張功能障礙的患者（其血壓依賴于足夠的前負荷）。在這些患者中，我們采用改良的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)（例如，蛛網(wǎng)膜下腔給予小劑量局麻藥復(fù)合或不復(fù)合鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物，或緩慢滴定硬膜外局麻藥物用量）。 椎管內(nèi)麻醉需要適當補液以防止低血壓，同時應(yīng)注意避免過量輸注（例如，補1000ml晶體液）和（或）給有癥狀的心力衰竭患者快速補充大量的液體。應(yīng)該減少晶體液的用量并減緩補液速度（例如，根據(jù)需要以250ml的補液量逐步增加，同時嚴密監(jiān)測患者對補液的血流動力學(xué)改變和臨床反應(yīng)）。必要時可使用1受體激動藥，如去氧腎上腺素40至100g和（或）兼有和受體激動作用的直接/間接擬交感胺（例如，麻黃堿5mg10mg）快速糾正低血壓，根據(jù)需要可重復(fù)使用（參見上文“心肌缺血的治療”）。 （五）全身麻醉 1.誘導(dǎo) 全身麻醉誘導(dǎo)的目標包括無意識、減輕插管和手術(shù)刺激所致的血流動力學(xué)改變，同時避免血流動力學(xué)改變所致心肌氧供需失衡。 氣管插管應(yīng)選擇速效、短效藥物（如依托咪酯0.3mg/kg或緩慢給予小劑量丙泊酚約1mg/kg），復(fù)合小劑量的阿片類藥物（如芬太尼1g/kg2g/kg）或利多卡因50mg100mg以減輕喉鏡檢查和插管時的交感神經(jīng)反應(yīng)。此外，應(yīng)用肌肉松弛藥物以助于喉鏡置入。 依托咪酯對血流動力學(xué)影響小，通常作為嚴重心肌病、心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者首選的麻醉誘導(dǎo)藥。使用依托咪酯的主要問題是其抑制皮質(zhì)醇的生物合成，這種效應(yīng)在單次給藥后持續(xù)24h，其臨床意義尚不確定。丙泊酚是常用的麻醉誘導(dǎo)藥。與依托咪酯相比，丙泊酚可降低交感神經(jīng)興奮（如降低全身血管阻力）、增加靜脈血管床（減少靜脈回流）和（或）直接抑制心肌收縮力導(dǎo)致血壓降低。因此，為盡可能減少低血壓，可降低用量至1mg/kg或更低，對老年患者和其他容易發(fā)生低血壓的患者（如，血容量不足、心臟舒張功能障礙依賴于足夠的前負荷的患者）應(yīng)緩慢給予或分次滴定使用。必要時可以給予小劑量的1受體激動劑（如去氧腎上腺素40g至100g）糾正低血壓。缺血性心臟病患者應(yīng)避免使用氯胺酮，氯胺酮可產(chǎn)生擬交感神經(jīng)興奮作用，導(dǎo)致心率、平均動脈壓升高。對于缺血性心臟病患者，心率增加是不合適的。 2.維持 全身麻醉的維持應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和患者病情綜合考慮，可采用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉。在大多數(shù)患者中，通常可選擇以揮發(fā)性麻醉藥（如七氟烷、異氟烷或地氟烷）為主，復(fù)合阿片類藥物和（或）其他麻醉藥物（如，丙泊酚、肌肉松弛藥）以達到取長補短的最佳麻醉效果。雖然揮發(fā)性麻醉藥可能具有心臟保護作用，但對非心臟手術(shù)患者其臨床意義尚不確定。 3.蘇醒 全麻蘇醒期間，興奮和疼痛以及氣管拔管操作可刺激交感神經(jīng)，引起心動過速和高血壓，導(dǎo)致心肌缺血。因此，在患者全麻蘇醒前應(yīng)優(yōu)化鎮(zhèn)痛（如，給予阿片類藥物或經(jīng)由已有的硬膜外導(dǎo)管使用局麻藥）；在蘇醒和拔管過程中適時適量地應(yīng)用受體阻滯劑（例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾）、血管舒張劑（例如，拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油），維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。 （六）心律失常的治療 心律失常在缺血性心臟病患者中并不少見。術(shù)前有心律失常病史的患者術(shù)中應(yīng)進行心電監(jiān)測，一般情況下進行對癥處理可以控制，嚴重心律失常的術(shù)中管理總結(jié)如下： 1.室性早搏及心動過速 頻發(fā)室性