「第三章第三節(jié) 腕及手部筋傷（高級課件）」.ppt

中醫(yī)筋傷學(xué) 第三章上肢筋傷 第三節(jié)腕及手部筋傷 1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 一腕部扭挫傷 自學(xué) 二橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)損傷 自學(xué) 三腕管綜合征四腕尺管綜合征 自學(xué) 五腱鞘囊腫六橈骨莖突狹窄性腱鞘炎七橈側(cè)腕伸肌腱周圍炎 自學(xué) 八指屈肌腱狹窄性腱鞘炎九掌指與指間關(guān)節(jié)扭挫傷 自學(xué) 十指伸 屈肌腱損傷 自學(xué) 2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 二橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)損傷 3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 4 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕管綜合征 又稱 遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹1854年James首先描述正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓的病例及癥狀 1913年Marie及Foix報告了1例雙側(cè)大魚際肌萎縮的解剖情況 覌察到正中神經(jīng)腫脹和狹窄 1930年Richard首次進行橫斷腕橫韌帶達到減壓目的 5 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕管解剖 頂部 前壁 腕橫韌帶橫架于腕骨的兩側(cè)突起 兩側(cè)突起 側(cè)壁 橈側(cè)突起舟骨結(jié)節(jié)大多角骨嵴 尺側(cè)突起腕豆骨鉤骨的鉤突 底部 后壁 附著腕關(guān)節(jié)前面筋膜 并與旋前方肌筋膜相連 6 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 解剖 腕管內(nèi)容物 九條指屈肌腱一條正中神經(jīng) 9 1 正中神經(jīng)1拇長屈肌1指淺屈肌4指深屈肌4 7 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 病因病理 腕管內(nèi)壓力增大腕部使用過度骨折損傷屈腕固定 二 腕管容積減小月骨脫位橈骨下端骨折腕部損傷組織水腫腕橫韌帶的增厚 三 腕管內(nèi)容物的增多滑膜增生 類風(fēng)關(guān) 占位病變 腫瘤 肌腹過低 8 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn) 1中年婦女多見2正中神經(jīng)支配區(qū) 橈側(cè)3 5指 疼痛 麻木 運動無力 3患手勞動后癥狀加重 甩手后手指麻木 疼痛減輕 4手腕在天冷時患指發(fā)紺 手指活動不靈活 5橈側(cè)3 5指痛覺減退 指端感覺消失 6拇食外展肌力差 嚴(yán)重時可有大魚際萎縮 7屈腕試驗 Phalen 陽性 叩腕試驗 Tinel 陽性 壓脈帶試驗陽性 8肌電圖檢查 大魚肌可出現(xiàn)異常 9X線檢查 有的可見腕部骨質(zhì)增生 陳舊性橈骨遠斷骨折 陳舊性腕骨骨折 脫位等骨性改變 9 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 叩腕試驗 Tinel征 輕叩或壓迫腕部掌側(cè)的腕橫韌帶近側(cè)緣中點 若出現(xiàn)和加劇患側(cè)手指刺痛及麻木等異常感覺時 為陽性 提示有腕管綜合征 屈腕試驗 Phalen征 極度屈曲腕關(guān)節(jié)1分鐘 出現(xiàn)癥狀加重為陽性 改良屈腕試驗 Phalen征 在極度屈腕后 再強力屈拇 食 中指約1分鐘后加重癥狀為陽性 壓脈帶試驗用血壓計帶在上臂加壓致遠端肢體靜脈擴張 誘發(fā)癥狀出現(xiàn)為陽性 10 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 鑒別診斷 頸椎病 上臂前臂均有癥狀X線胸廓出口綜合征 11 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 治療 手法治療按壓 揉摩外關(guān) 陽溪 魚際 合谷 勞宮等穴及痛點 然后將患手在輕度拔伸下 緩緩旋轉(zhuǎn) 屈伸燒腕關(guān)節(jié) 再用左手握胞 右手拇 食兩指捏住患手拇指遠節(jié) 向遠心揣迅速拔伸 以發(fā)生彈響為佳 依次拔伸第2 第3 第4指 以上手法可每日1次 經(jīng)1 2周后可望緩解 12 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 藥物 維生素B6甲谷胺內(nèi)服中藥內(nèi)服 宜驅(qū)風(fēng)通絡(luò) 方用小活絡(luò)丸 外用藥 消炎止痛膏或?qū)氄涓?并用海桐皮湯局部熏洗 針灸 局封 手術(shù) 腕橫韌帶切開腫塊或滑膜切除內(nèi)窺鏡下手術(shù) 13 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 局封 14 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 15 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 第五節(jié)腱鞘囊腫 腱鞘囊腫是發(fā)生于關(guān)節(jié)附近或腱鞘內(nèi)的囊性腫物 內(nèi)含無色透明或微是白色 淡黃色的粘稠液 16 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 病因病機 本病病因不明 多數(shù)人認(rèn)為 是關(guān)節(jié)囊 韌帶 腱鞘中結(jié)締組織營養(yǎng)不良 發(fā)生退行性變而行成囊腫 部分病例外傷有關(guān) 17 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腱鞘囊腫囊腔為致密堅韌的纖維結(jié)締組織 囊壁內(nèi)無襯里細胞 囊內(nèi)為無色透明膠凍樣粘液 囊腔多為單房 也有多房者 囊腫與關(guān)節(jié)囊或腱鞘密切關(guān)連 有人認(rèn)為囊腫與關(guān)節(jié)腔或腱鞘的滑膜腔相通 有人則認(rèn)為只是根部相連 并不相通 18 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)及診斷 1任何年齡都可發(fā)病 多見于青年及中年 女性多于男性 2常見于腕背 其次是腕掌 手掌 指掌 足背及膝關(guān)節(jié)兩側(cè)或幗窩 3多數(shù)患者除出現(xiàn)腫物外 無其他不適 少數(shù)有局部脹痛 4囊腫的大小與癥狀的輕重?zé)o直接關(guān)系 囊腫小而張力大者疼痛多較明顯 囊腫大而柔軟者多無明顯癥狀 也有的囊腫堅如骨質(zhì) 但仍存在一定彈性 19 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 辨證論治 理筋手法囊壁較薄者 可用指壓法壓破囊腫 操作時 使囊腫盡量高突和固定 醫(yī)者用兩拇指重疊與其余手時相對擠壓囊腫 將其擠破 囊壁較厚 囊內(nèi)張力不大 難以壓破者 可先用針刺入囊腫 起針后在囊腫四周加以手法擠壓 使囊腫內(nèi)容物散入皮下 20 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 二 藥物治療外用藥囊壁已破 局部仍較肥厚者 可外搽茴香酒 或外貼萬應(yīng)膏 三 其他療法1 局部封閉療法 局部麻醉后 抽盡囊內(nèi)粘液 注入潑尼松龍12 5 25ms加1 普魯卡因2 4ml作 并予加壓包扎 21 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 2 手術(shù)療法 手術(shù)在局麻下進行 可上止血帶 步驟如下 1 切口 于囊腫最突出處 沿皮紋做稍長于囊腫的橫切口 2 顯露囊腫 切開皮膚后 縱行分離皮下組織 顯露囊腫 3 摘除囊腫 沿囊腫壁周圍分離至蒂部 全部摘除囊腫 如與關(guān)節(jié)相通 可用細絲線將關(guān)節(jié)囊開口處縫合 4 縫合切口 局部稍加壓包扎 22 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 第六節(jié)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 橈骨莖突部位的肌腱在腱鞘內(nèi)長時間地摩擦或反復(fù)損傷后 滑膜水腫 滲出增加 增厚等炎性變化 引起腱鞘管壁增厚 粘連或狹窄 稱為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 23 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 一 解剖特點 1纖維骨性鞘管拇長展肌及拇短伸肌肌腱通過橈骨莖突部淺在骨溝時 其上有腕背韌帶覆蓋 形成一纖維骨性鞘管 24 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 2肌腱出鞘管部夾角肌腱出鞘管后折成一定角度 女性角度更大 25 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 2肌腱橫向活動支點3少數(shù)解剖變異 迷走肌腱存在4橈骨莖突周圍有橈神經(jīng)皮支通過 26 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 病因病理 腕部過勞 肌腱在腱鞘隧道中長期磨損 特別是成角處 久之發(fā)生肌腱滑膜炎 肌腱局部變粗 腱鞘管壁變厚 管腔變窄 肌腱在管內(nèi)滑動困難因而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀 27 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 纖維骨性鞘管長期磨損出鞘肌腱成角感受寒冷肌腱滑膜炎肌腱局部變粗管腔變窄腱鞘管壁增厚肌腱滑動困難臨床癥狀 28 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 診斷 一 臨床表現(xiàn)慢性起病 偶因腕過度用力而疼痛 提物乏力而發(fā)現(xiàn)患病 抱小孩者多見 橈骨莖突微腫 壓痛 疼痛可向手部或前臂放射 背伸無力 有時可能及摩擦音 29 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 二 檢查握拳尺偏試驗 芬克斯Finkelstein征 先將拇指屈曲 然后握拳將拇指握于掌心內(nèi) 同時將腕向尺側(cè)傾斜時可以引起橈骨莖突部疼痛 30 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 三 實驗室檢查血常規(guī) 血沉等檢查正常X線片檢查正常 個別橈骨莖突有脫鈣或鈣化 31 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 四 診斷要點 1 多見中年女性手工業(yè)勞動者 2 橈骨莖突部疼痛 握物無力 拇指功能受限 3 橈骨莖突有明顯壓痛點 局部輕度腫脹 4 握拳試驗 芬克斯坦征 陽性 5 X線片無異常 個別莖突有脫鈣或鈣化 32 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 五 鑒別診斷 1 腕舟骨骨折 外傷史 腕橈側(cè)疼痛 鼻煙壺部腫脹壓痛 第一 二掌擠壓時腕痛 X線法可明確診斷 2 腕骨間關(guān)節(jié)錯縫 外傷后腕部疼痛 腫脹 33 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 辨證論治 思路 1急性疼痛先固定2疼痛較緩解后手法 藥物等3病程長 非手術(shù)治療無效或療效不佳者 可考慮手術(shù)治療 34 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 一 手法治療1按揉 彈撥 陽溪 相當(dāng)橈骨莖突部 合谷 曲池手三里 列缺 外關(guān)及腕關(guān)節(jié)橈側(cè)痛點 作幾點橫向推揉和彈撥 反復(fù)10 20次 35 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 2拔伸拇指使病人拇指牽引 同時作外展 內(nèi)收活動另一手按揉陽溪穴 36 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 3推按陽溪穴 醫(yī)者拇指捏緊橈骨莖突 用力向掌側(cè)推壓擠按 同時使患腕掌屈伸展 反復(fù)3 4次 37 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 二 局部封閉治療強的松龍25mg 加1 2 普魯卡因2 4ml在橈骨莖突處鞘內(nèi)注射 每周一次 3次為一療程 注意注射時 局部呈條索狀肌腫為注入腱鞘內(nèi) 效果好 三 針灸 取穴陽溪 列缺太淵 手三里 合谷等 38 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 四 辯證治療 1氣滯血瘀型急傷后局部輕度腫脹疼痛 壓痛 捫及藥法 活動時痛重 有彈響聲 舌紅苔薄黃脈弦 治法 活血化瘀 消腫止痛方用 活血止痛湯加減 傷科大成 當(dāng)歸川芎乳香蘇木 39 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 2虛寒 勞損及損傷后期 酸痛 按痛 可捫結(jié)節(jié) 拇指屈伸不制 有彈響 舌質(zhì)淡苔薄白 脈細或沉細 治法 溫經(jīng)散寒 補益氣血方用 黃芪桂枝五物湯 金匱要略 腎虛加 鹿角杞子蓯蓉狗脊黃芪芍藥桂枝生姜大棗 40 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 五 外用藥 海桐皮湯薰洗消炎散外敷金黃膏白藥膏 41 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 六 手術(shù)療法 1腕背韌帶切斷術(shù) 橈骨莖突部橫形切口 長2cm 切開皮膚 將橈神經(jīng)淺支牽向一側(cè) 縱形切開纖維鞘管提起肌腱 如有粘連為纖維間隔或迷走肌腱存在 予以切除如發(fā)現(xiàn)骨刺必須切除 2小針刀手術(shù) 切開橈骨基突部纖維鞘管 42 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 功能鍛煉 常作拇外展 背伸活動 防止肌腱與腱鞘粘連 預(yù)防 避免拇指過度屈伸或長期握持重物 43 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 八指屈肌腱狹窄性腱鞘炎 可發(fā)生在任何手指拇長屈肌腱腱鞘炎叫 彈響拇 本病多以拇指發(fā)病 病變發(fā)生于掌指關(guān)節(jié)部位籽骨與韌帶所形成的環(huán)狀鞘管內(nèi) 其他手指屈肌腱腱鞘炎 稱 彈響指 或 扳機指 病變發(fā)生在與掌骨頭相對應(yīng)的指屈肌腱纖維鞘管的起始處 女性多于男性 中老年人發(fā)病較多 44 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 解剖 每一掌骨和掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的淺溝與鞘狀韌帶組成骨性纖維管 拇長屈肌腱和指淺 深屈肌腱分別從各相應(yīng)的管內(nèi)通過 45 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 彈響聲發(fā)生機理 1 正常肌腱和腱鞘 2 發(fā)病后 腱鞘腫脹 肌腱也呈葫蘆形腫大 3 手指主動屈曲時 遠側(cè)膨大擠過狹窄的韌帶 骨隧道 發(fā)生彈響 4 手指由屈而伸時也同樣發(fā)生彈響 46 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 病因病理 手指屈伸 肌腱反復(fù)摩擦 長期握持硬物 纖維與掌骨頭擠壓充血 水腫 纖維管變性 管腔狹窄 變細 兩端膨大呈胡蘆狀 阻礙肌腱的滑動 腫大的肌腱通過狹窄隧道時 發(fā)生彈跳動作和響聲彈響拇或指 肌腱不能通過狹窄隧道 手指不能伸屈閉鎖 47 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 診斷要點 最初 患指發(fā)僵 疼痛 伸屈困難 活動后即消 以后 彈響和疼痛 活動1 2小時后逐漸消失 最后 晨起患指疼痛 不能屈伸 終日閉鎖 彈響 疼痛 疼痛部位 指間關(guān)節(jié) 壓痛部位 掌側(cè)面 掌骨頭部壓痛 觸及結(jié)節(jié) 彈響 伸屈患指 結(jié)節(jié)移動 彈響 48 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 辨證論證 一 手法治療觸到掌指關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)部 作按壓 橫向推動 縱向推按 輕緩伸屈掌指關(guān)節(jié)3 6次 并向遠端拉開 每日或隔日1次 49 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 二 固定方法早期減少活動 必要時夾板或石膏托固定2 3周 三 練功療法腕 指關(guān)節(jié)伸 屈功能鍛煉 50 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 藥物治療 1 內(nèi)服藥瘀滯證 急性活血化瘀 消