兒內(nèi)科臨床診療指南.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考呼 吸 系 統(tǒng) 急性上呼吸道感染一、 概述急性上呼吸道感染，簡(jiǎn)稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多見，約占原發(fā)感染的90%，細(xì)菌占一、0%左右，其中部分為病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。肺炎支原體亦可引起感染。上感是小兒時(shí)期最常見的疾病，其發(fā)病率占兒科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼兒每人每年可發(fā)病數(shù)次，一年四季均可發(fā)生。嬰幼兒上感易向鄰近組織擴(kuò)散，在部分患兒可引起并發(fā)癥而遷延不愈。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、一般類型上感的診斷依據(jù) 輕癥上感 有鼻塞、流涕、打噴嚏、干咳，可有發(fā)熱，亦可有咽部不適或咽痛，咽充血，扁桃體腫大。多見于年長(zhǎng)兒。 重癥上感 多見于嬰幼兒。多急驟起病，突然高熱達(dá)3940或更高，發(fā)冷、頭痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽頻繁。嬰幼兒常伴嘔吐、腹瀉。熱重時(shí)，部分患兒可出現(xiàn)驚撅、腹痛等。體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大及觸痛，肺部呼吸音正常。系腸道病毒所致者，常伴不同形態(tài)的皮疹。2、兩種特殊類型上感的診斷依據(jù) 皰疹性咽峽炎 好發(fā)于夏秋季，急性起病，突起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。查體除咽部充血外，突出表現(xiàn)在咽腭弓、懸雍垂、軟腭或扁桃體上可見24mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程一、周左右。 咽結(jié)合膜熱 常發(fā)于春夏季節(jié)，突起高熱、咽痛、眼部刺痛，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。有時(shí)伴有胃腸道癥狀。病程一、2周。凡具有上述表現(xiàn)之一者，排除急性傳染病早期、流行性感冒、皰疹性口腔炎等，可診斷為相應(yīng)類型上感。3、區(qū)別病毒與細(xì)菌感染 病毒感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞正常或相對(duì)增加；細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞大多增高，并常有血C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。咽拭子做細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。三、鑒別診斷 流行性感冒 系流感病毒，副流感病毒所致，有明顯流行病史，全身癥狀重。 急性傳染病早期 上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎等，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析，并觀察病情演變加以鑒別。 急性闌尾炎 上感伴腹痛者應(yīng)與本病鑒別。本病腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張和固定壓痛點(diǎn)，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。四、治療方案一、一般治療 注意休息，多飲水，飲食宜清淡、有營(yíng)養(yǎng)而易消化。保持室內(nèi)空氣新鮮和適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度。加強(qiáng)護(hù)理，注意呼吸道隔離，預(yù)防并發(fā)癥。2、基本藥物治療抗病毒藥物治療 病毒感染時(shí)，不應(yīng)濫用抗生素。 雙嘧達(dá)莫(潘生丁) 有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。劑量35mg/(kgd)，35d為一、個(gè)療程。 利巴韋林(病毒唑) 具有廣譜抗病毒作用，劑量一、0一、5mg/(kgd)，肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，57d為一、個(gè)療程。亦可采用利巴韋林含片含化及一、0%利巴韋林滴鼻。 雙黃連針劑劑量60mg/(kgd)，加入5%或一、0%的葡萄糖液中靜脈滴注，采用其口服液治療也可取得良好效果。 抗生素類藥物 用于疑有細(xì)菌感染者或有并發(fā)癥者，可選用敏感抗生素。鏈球蔚所引起的咽炎或扁桃體炎首選青霉素，如用3d后無(wú)效，可改用其他抗生素類藥物。 對(duì)癥治療 退熱 高熱或有高熱驚厥史者須積極采取降溫措施，通常可用物理降溫，如冰袋枕、冷生理鹽水灌腸、35%50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法，或口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，小兒退熱栓肛門塞入，均可取得較好的降溫效果。非超高熱最好不用糖皮質(zhì)激素類藥物治療。 止咳化痰 可用復(fù)方甘草合劑、急支糖漿、蛇膽川貝液、小兒傷風(fēng)止咳糖漿、鮮竹瀝、小兒消積止咳糖漿等止咳化痰合劑。 減輕鼻塞 輕者不必處理，若影響呼吸或哺乳時(shí)，常于哺乳前用0.5%呋麻液一、2滴滴鼻，或滴鼻34次/d。 鎮(zhèn)靜止痙 哭鬧、煩躁時(shí)給苯巴比妥23mg/(kg次)，口服；驚厥時(shí)首選地西泮(安定)，0.一、0.3mg/(kg次)，靜脈注射；也可用苯巴比妥鈉58mg/(kg次)，肌內(nèi)注射，亦可采用一、0%水合氯醛保留灌腸，0.5mL/(kg次)。 其他 咽痛、皰疹性咽峽炎時(shí)，可用錫類散、四季潤(rùn)喉片、銀黃含化片或其他含化片等。中耳炎時(shí)，可局部用3%過氧化氫水清洗，至膿液消失，滴入0.5%氧氟沙星滴耳液，3次/d，必要時(shí)做鼓膜切開術(shù)。咽后壁膿腫，可吸盡膿液后，再切開引流。 中藥治療 中成藥，如銀翹散、板蘭根沖劑、感冒退熱沖劑、藿香正氣散、小柴胡沖劑及中草藥等，臨床效果亦明顯。亦可辨證施治，選用辛溫解表或辛涼解表方劑，療效可靠。五、療效評(píng)估上呼吸道感染急性期病程約35d，如體溫持續(xù)不退或病情加藿，應(yīng)考慮感染可能侵襲其他部位或在病毒基礎(chǔ)上繼發(fā)了細(xì)菌感染。經(jīng)治療，癥狀、體征消失，無(wú)并發(fā)癥為治愈。六、預(yù)后評(píng)估經(jīng)解熱、止咳化痰等對(duì)癥治療，多可治愈。并發(fā)癥在嬰幼兒多見，上呼吸道感染波及鄰近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎、咽后壁膿腫、喉炎、氣管炎及支氣管肺炎等。若年長(zhǎng)兒患鏈球菌性上感，可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等。急性感染性喉炎一、 概述急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥?？砂l(fā)生干任何季節(jié)，以冬春季為多。常見于嬰幼兒，多為急性上呼吸道病毒或細(xì)菌感染的一部分，或?yàn)槁檎?、猩紅熱及肺炎等的前驅(qū)癥或并發(fā)癥。病原多為病毒感染，細(xì)菌感染常為繼發(fā)感染。多見于6個(gè)月4歲小兒。由于小兒喉腔狹小，軟骨支架柔軟，會(huì)厭軟骨窄而卷曲，黏膜血管豐富，黏膜下組織疏松等解剖特點(diǎn)，所以炎癥時(shí)局部易充血水腫，易引起不同程度的喉梗阻；部分患兒因神經(jīng)敏感，可因喉炎刺激，出現(xiàn)喉痙攣。嚴(yán)重喉梗阻如處理不當(dāng)，可造成窒息死亡，故家長(zhǎng)及醫(yī)生必須對(duì)小兒喉炎加以重視。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)一、診斷依據(jù) 發(fā)熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽、重者可致失聲和吸氣時(shí)喉鳴。體檢可見咽喉部充血。嚴(yán)重者有面色蒼白、發(fā)紺、煩躁不安或嗜睡、鼻翼扇動(dòng)、心率加快、三凹征，呈吸氣性呼吸困難，咳出喉部分泌物后可稍見緩解。嚴(yán)重喉梗阻若不及時(shí)搶救，可窒息.死亡。血象檢查白細(xì)胞多明顯升高，中性粒細(xì)胞增多。排除白喉、喉痙攣、急性喉炎、急性氣管炎、急性支氣管炎、支氣管異物等所致的喉梗阻。間接喉鏡下可見聲帶腫脹，聲門下黏膜呈梭形腫脹。咽拭子或喉氣管吸出物做細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。具有上述項(xiàng)者，可臨床診斷為急性感染性喉炎，如同時(shí)具有第項(xiàng)可確診，如同時(shí)具有第項(xiàng)可做病原學(xué)診斷。2、喉梗阻分度診斷標(biāo)準(zhǔn)度 患兒安靜時(shí)無(wú)癥狀、體征，僅于活動(dòng)后才出現(xiàn)吸氣性喉鳴及呼吸困難，肺呼吸音清晰，心率無(wú)改變。三凹征可不明顯。度 患兒在安靜時(shí)出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率較快，一、20一、40次/min。三凹征明顯。度 除上述喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口唇及指趾發(fā)紺，口周和指端發(fā)紺或蒼白，雙眼圓睜，驚恐萬(wàn)狀，頭面部出汗。肺部聽診呼吸音明顯降低或聽不見，心音較鈍，心率加快，一、40一、60次/min或更快。三凹征顯著。血?dú)夥治鲇械脱跹Y、二氧化碳潴留。度 經(jīng)過對(duì)呼吸困難的掙扎后，患兒極度衰弱，呈昏睡或進(jìn)入昏迷狀態(tài)。由于無(wú)力呼吸，表現(xiàn)呼吸淺促、暫時(shí)安靜，三凹征反而不明顯，面色蒼白或青灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音。心音微弱，心率或快或慢、不規(guī)律。血?dú)夥治鲇械脱跹Y、二氧化碳潴留。三、鑒別診斷 根據(jù)病史、體征，排除白喉、喉痙攣、急性喉氣管支氣管炎、支氣管異物等所致的喉梗阻。四、治療方案 一般治療 保持呼吸道通暢 吸氧，霧化吸入一、次(24h)，霧化液中加入0.5%麻黃堿一、0mL，慶大霉素4萬(wàn)U，地塞米松25mg，可減輕喉部炎癥，有利于分泌物排出，緩解呼吸困難。痰黏稠者可服用或靜脈滴注化痰藥物，如沐舒坦。 對(duì)癥治療 高熱者予以降溫；煩躁不安者宜用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、水合氯醛、異丙嗪等。異丙嗪不僅有鎮(zhèn)靜作用，還有減輕喉頭水腫的作用；氯丙嗪可使喉肌松弛，加重呼吸困難，不宜使用。缺氧者吸氧。 基本藥物治療 控制感染 由于起病急、病情進(jìn)展快，對(duì)難以判斷系病毒感染或細(xì)菌感染者，一般給予全身抗生素治療，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗毒及抗過敏等作用，宜與抗生素聯(lián)合使用，能及時(shí)減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻，是治療的主要藥物之一。輕度喉梗阻可口服潑尼松，一、2mg/(kg次)，一、次/(46h)，呼吸困難癥狀得到緩解即可停藥。重癥用地塞米松，起初25mg/次，靜脈推注，繼之按一、mg/(kgd)靜脈滴注，23d后癥狀緩解即停用。也可用氫化可的松，5一、0mg/(kg次)靜脈滴注。 其他治療：經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象，有度或度梗阻者，應(yīng)及時(shí)做氣管切開術(shù)。保證足量液體和營(yíng)養(yǎng)，注意水、電解質(zhì)平衡，保護(hù)心功能，避免發(fā)生急性心力衰竭。五、療效評(píng)估病情好轉(zhuǎn)，呼吸道梗阻癥狀于一、2d內(nèi)緩解，全身癥狀減輕，表明治療合理有效；糖皮質(zhì)激素可逐漸減量至停用。對(duì)經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象、有度或度梗阻者，應(yīng)及時(shí)做氣管切開術(shù)。嚴(yán)重喉梗阻如處理不當(dāng)，可造成窒息死亡。六、預(yù)后評(píng)估多數(shù)患兒預(yù)后良好，病情嚴(yán)重、搶救不及時(shí)者，可造成窒息死亡。急性支氣管炎一、 概述急性支氣管炎是支氣管黏膜發(fā)生急性炎癥所致，常與氣管同時(shí)受累，稱為急性氣管支氣管炎。臨床上以咳嗽伴或不伴有支氣管分泌物增加為特征。常繼發(fā)于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性傳染病后。凡能引起上呼吸道感染的病原體皆可引起急性支氣管炎。常在病毒感染的基礎(chǔ)上，因黏膜纖毛受損而繼發(fā)細(xì)菌感染。二、診斷標(biāo)準(zhǔn).1、 診斷依據(jù)以咳嗽為主要癥狀 干咳，23d后加重轉(zhuǎn)為濕性咳嗽，從單聲咳至陣咳，有痰聲，可咳出白色黏痰或黃色膿痰?？捎谢驘o(wú)發(fā)熱。年長(zhǎng)兒可訴頭痛、胸痛；嬰幼兒可有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。體檢兩肺呼吸音粗糙 有時(shí)可聞及干啰音或粗濕啰音，啰音不固定，隨體位及咳嗽而改變。胸部X線檢查 有肺紋理增粗，或肺門陰影增深，亦可正常。血常規(guī)檢查 如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，提示有細(xì)菌感染。病毒感染時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞正?；蛳鄬?duì)增加。咽拭子或喉氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng) 可陽(yáng)性。2、喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 多見于3歲以下，常有濕疹或其他過敏史者?？人浴獯?，呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，兩肺滿布哮鳴音及少量粗濕啰音，可有三凹征及鼻翼扇動(dòng)。反復(fù)發(fā)作傾向。肺部X線檢查有肺紋理增多、增粗或模糊及肺氣腫改變。三、治療方案1、般治療多飲水，休息，注意經(jīng)常變換體位。2、基本藥物治療控制感染 病毒感染時(shí)，不采用抗生素，可用利巴韋林(病毒唑)或雙黃連口服液。疑有細(xì)菌感染時(shí)，可用青霉素80萬(wàn)U/次，肌內(nèi)注射，2次/d，亦可口服頭孢霉素等。如系支原體感染，應(yīng)使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。對(duì)癥治療 吸氧?；抵箍龋蛇x用復(fù)方甘草合劑、溴已新(必嗽平)、小兒消積止咳糖漿、羚貝止咳糖漿等。喘憋嚴(yán)重者，用氨茶堿35mg/(kg次)，1次/(68h)，口服或靜脈滴注，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)重喘憋時(shí)，可用氫化可的松58mg/(kg次)或地塞米松0.20.3mg/(kg次)，靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)。亦可口服潑尼松12mg/(kgd)，用13d。超聲霧化吸入，布地奈德加特布他林霧化。四、療效評(píng)估治愈：癥狀體征消失。好轉(zhuǎn)：體溫正常，咳嗽減輕，全身情況好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少。五、預(yù)后評(píng)估絕大多數(shù)患兒恢復(fù)健康，少數(shù)患兒因有呼吸系統(tǒng)先天畸形、胃食管反流、腺樣體肥大、吸入異物等可致支氣管炎反復(fù)發(fā)作。病毒感染者，病程呈自限性。年幼體弱兒可發(fā)展為肺炎。喘息性支氣管炎，喘息發(fā)作3次者，可能發(fā)展為支氣管哮喘。肺 炎一、概述肺炎系由不同病原體或不同因素所致的肺部炎癥。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。本病是我國(guó)兒童最常見的疾病，尤其是嬰幼兒發(fā)病率很高，死亡率占各種死亡原因之首。小兒肺炎的種類很多，以支氣管肺炎最常見，全年均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)較多。營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病及低出生體重兒等更易發(fā)生本病。常見的病原體為細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、肺炎診斷依據(jù) 急性發(fā)病，發(fā)熱，熱型不規(guī)則，咳嗽較頻，由刺激性干咳到多痰咳嗽；小嬰兒可口吐泡沫。呼吸急促，呼吸困難，可見鼻翼扇動(dòng)、三凹征、點(diǎn)頭呼吸、呻吟，重者口鼻周圍發(fā)紺。肺部聽診早期僅為呼吸音粗糙，以后為固定的中、細(xì)濕啰音。胸部X線表現(xiàn)早期為肺紋理增粗，以后為兩下肺或單側(cè)斑片狀陰影。重癥者可合并心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病，呼吸衰竭、酸中毒等。具有上述第或或可診斷為肺炎。2、肺炎的分類診斷(2001年中華兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制訂)社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指無(wú)免疫抑制兒童在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原體為主。院內(nèi)獲得性肺炎(HAP) 指住院48h后發(fā)生的肺炎。院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)除肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體外，尚有革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、銅綠假單孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厭氧菌、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌、皰疹病毒、卡氏肺孢子蟲等。3、肺炎合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 安靜時(shí)心率加快，嬰兒180次/min，幼兒160次/min，不能用發(fā)熱或缺氧解釋；呼吸困難，安靜時(shí)呼吸突然加快，60次/min，突然發(fā)生極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，皮膚蒼白，發(fā)灰，不能用原有疾病解釋，肝大達(dá)肋下3cm，或短時(shí)間較前迅速增大，不能以橫膈下降解釋。心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，尿少或無(wú)尿，顏面及下肢水腫，已除外營(yíng)養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因。4、常見病原體所致肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)腺病毒肺炎 好發(fā)于冬春季，多見于6個(gè)月2歲小兒。驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀及稽留高熱?？人暂^劇，頻咳或陣咳，氣促，喘憋，重癥有呼吸困難及發(fā)紺。肺部體征出現(xiàn)較晚，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，呼氣性呻吟，聽診肺部由呼吸音粗發(fā)展為管性呼吸音，35d后出現(xiàn)細(xì)濕啰音。嗜睡、萎靡等神經(jīng)病癥比較明顯，且出現(xiàn)較早；易出現(xiàn)心力衰竭。血中腺病毒IgM抗體陽(yáng)性。胸部X線特點(diǎn)：改變較肺部體征出現(xiàn)早，大小不等的肺部陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見；病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。呼吸道合胞病毒肺炎 多見于2歲的嬰幼兒，尤其是26個(gè)月者。發(fā)病季節(jié)北方多見于冬春季，南方多見于夏秋季。干咳、喘憋，輕微發(fā)熱或不發(fā)熱。呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、三凹征明顯；肺部叩診呈過清音，聽診有哮鳴音及細(xì)濕啰音。發(fā)作嚴(yán)重者易并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭及胃腸道出血等。血中合胞病毒IgM抗體陽(yáng)性。胸部X線檢查可見支氣管周圍炎或斑片狀陰影，肺氣腫。葡萄球菌肺炎 冬、春季發(fā)病較多，多見于新生兒及嬰幼兒，起病急，多數(shù)有不規(guī)則高熱，常表現(xiàn)為弛張熱，全身中毒癥狀重，面色蒼白，呻吟，少數(shù)病例可有中毒性休克，可能出現(xiàn)多種易變性皮疹(猩紅熱樣皮疹或蕁麻疹樣皮疹等)；肺部廣泛出血、壞死和多發(fā)性小膿腫為特點(diǎn)，肺部體征出現(xiàn)早，中細(xì)濕啰音；肺部以外可有金黃色葡萄球菌病灶，易合并循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及胃腸功能障礙；外周血白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高，少數(shù)病例白細(xì)胞明顯降低；胸部X線檢查病灶易變，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺膿腫或膿胸、膿氣胸。肺炎支原體肺炎 多見于年長(zhǎng)兒，近年來(lái)嬰幼兒感染率明顯增高。發(fā)熱，熱型不定，熱程13周；刺激性咳嗽，可似百日咳樣咳嗽，痰黏稠，可帶血絲；年長(zhǎng)兒可有咽痛、胸悶、胸痛等；嬰幼兒起病急，可有喘憋及呼吸困難。體征可不明顯，嬰幼兒雙肺能聞及哮鳴音及濕啰音。部分患兒有肺外表現(xiàn)，如心肌炎、溶血性貧血、腦膜炎、肝炎、腎炎、消化道出血等。冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性(1:32)可做參考，恢復(fù)期血清支原體抗體升高4倍有診斷意義，血中肺炎支原體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性。胸部X線表現(xiàn)：以肺門陰影增濃為主；支氣管肺炎改變；間質(zhì)性肺炎改變；均一的實(shí)變影。沙眼衣原體肺炎 多見于6個(gè)月的嬰兒。起病緩慢，初有鼻塞、流涕，不發(fā)熱。氣促、頻咳，可酷似百日咳樣陣咳，偶見呼吸暫?；虼Q，半數(shù)可伴結(jié)膜炎。肺部可聞及濕啰音。鼻咽標(biāo)本沙眼衣原體抗原陽(yáng)性，血清沙眼衣原體IgM陽(yáng)性或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)沙眼衣原體陽(yáng)性。胸部X線表現(xiàn)呈彌漫性間質(zhì)性和過度充氣改變，或有片狀陰影。肺炎衣原體肺炎 多見于5歲兒童，多為輕型，上感樣癥狀起病，無(wú)熱或低熱，12周上感癥狀消退，咳嗽逐漸加重，肺部可聞及干濕啰音，胸部X線表現(xiàn)為單側(cè)肺下葉片狀陰影，少數(shù)為單側(cè)廣泛或雙側(cè)斑片狀陰影；可有肺外表現(xiàn)，如紅斑結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、格林巴利綜合征等；血白細(xì)胞常增多，血清肺炎衣原體IgM陽(yáng)性。5、鑒別診斷急性支氣管炎 以咳嗽為主，肺部啰音不固定?？砂l(fā)展為肺炎，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)按肺炎處理。肺結(jié)核 臨床癥狀可與肺炎相似，但肺部啰音不明顯?？筛鶕?jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、檢測(cè)血清結(jié)核抗體等進(jìn)行鑒別。支氣管異物吸入異物后，可繼發(fā)肺部炎癥。根據(jù)異物吸入史、突然發(fā)作的嗆咳及胸部X線改變可鑒別，纖維支氣管鏡有助于診斷。三、治療方案1、一般治療 保持室內(nèi)空氣流通；保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證每日蛋白質(zhì)、維生素及水分的攝入；避免交叉感染。2、基本藥物治療 即病原學(xué)治療(2001年中華兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制訂)?？股?在病原學(xué)不明時(shí)，可根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎與院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)、病情嚴(yán)重程度、年齡、X線胸片、當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)資料來(lái)經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素；在病原學(xué)明確時(shí)，按不同病原體藥敏試驗(yàn)選擇藥物。表1為兒童急性呼吸道感染時(shí)常用抗生素的劑量和用法。表1 急性呼吸道感染時(shí)常用抗生素劑量和用法抗生素劑量mg/(kg次)最大劑量(g/次)給藥間隔和給藥途徑青霉素青霉素G常用劑量2萬(wàn)5萬(wàn)U/(kg次)1次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴注大劑量5萬(wàn)10萬(wàn)U/(kg次)1次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴注青霉素V8121次/68h口服氨芐西林255021次/68h肌內(nèi)注射或靜脈滴注阿莫西林152511次/68h口服羧芐西林255021次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴注美洛西林7531次/68h肌內(nèi)注射或靜脈滴注哌拉西林255021次/68h肌內(nèi)注射或靜脈滴注苯唑西林12.55021次/68h靜脈滴注氯唑西林12.55021次/68h靜脈滴注氨芐西林+舒巴坦25/12.51/0.51次/68h靜脈滴注阿莫西林+克拉維酸25/51/0.21次/68h靜脈滴注2550/6.2512.5mg/(kgd)0.5/0.1251次/68h靜脈滴注替卡西林+克拉維酸75/53/0.21次/68h靜脈滴注哌拉西林+他唑巴坦50/6.252/0.251次/68h肌內(nèi)注射或靜脈滴注頭孢菌素類頭孢氨芐152511次/68h口服頭孢拉定152511次/68h口服或肌內(nèi)注射或靜脈滴注頭孢唑啉152511次/68h肌內(nèi)注射或靜脈滴注頭孢羥氨芐152511次/12h口服頭孢克洛100.51次/8h口服頭孢丙烯150.51次/12h口服頭孢呋辛152511次/8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注頭孢噻肟5021次/8h靜脈滴注頭孢曲松5021次/8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注頭孢哌酮152511次/8h靜脈滴注頭孢他啶152511次/8h靜脈滴注頭孢哌酮+舒巴坦10/101/11次/8h靜脈滴注頭孢吡肟30501:51次/812h肌內(nèi)注射或靜脈滴注氨基糖甙類阿米卡星680.51次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注奈替米星67.50.41次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注慶大霉素570.21次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素150.51次/8h口服或1次/12h靜脈滴注羅紅霉素40.151次/12h口服阿奇霉素100.51次/d口服3d，停藥4d，為1個(gè)療程；或1次/d靜脈滴注克拉霉素100.51次/12h口服其他萬(wàn)古霉素10150.51次/68h靜脈滴注利福平60.32次/d口服氨曲南15250.51次/68h肌內(nèi)注射或靜脈滴注亞胺培南150.51次/6h靜脈滴注美洛培南10200.51次/8h靜脈滴注克林霉素100.451次/68h靜脈滴注甲硝唑12.50.51次/12h靜脈滴注抗真菌藥氟康唑60.21次/d靜脈滴注兩性霉素B初始0.10.2，漸增至10.051次/d或1次/2d靜脈滴注5-氟胞嘧啶152511次/68h靜脈滴注酮康唑480.41次/d，一次頓服咪康唑10150.61次/8h靜脈滴注伊曲康唑240.21次/d，一次頓服 社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療 至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，嚴(yán)重者應(yīng)覆蓋葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)。輕至中度社區(qū)獲得性肺炎：首選青霉素G、氨芐西林、阿莫西林或第1代頭孢菌素如頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐；備選第2代口服頭孢菌素，如頭孢克洛、頭孢丙烯等。重度社區(qū)獲得性肺炎：方案1，阿莫西林+克拉維酸(或氨芐西林+舒巴坦)；方案2，頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；方案3，苯唑西林或氯唑西林(疑為甲氧西林敏感金葡菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染)，方案4，大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟(疑合并有支原體或衣原體感染)。院內(nèi)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療 輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎：選用重度社區(qū)獲得性肺炎的方案1方案4中之一。輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎伴下列危險(xiǎn)因素之一：原有心肺基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、機(jī)械通氣、長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)、長(zhǎng)期使用抗生素、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、胸腹部手術(shù)后、昏迷并吸痰者、糖尿病、腎功能不全，采取方案5，即上述方案1方案4之一+克林霉素或甲硝唑(疑有厭氧菌感染)；方案6，替卡西林+克拉維酸(或哌拉西林+他佐巴唑)(疑有銅綠假單孢菌感染)。輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎伴上述多種危險(xiǎn)因素：應(yīng)用下述重度院內(nèi)獲得性肺炎治療方案。重度院內(nèi)獲得性肺炎：方案7，頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢哌酮+舒巴坦或頭孢吡肟(疑有銅綠假單孢菌等革蘭陰性菌感染)；方案8，為方案6或方案7+氨基糖甙類(6歲或病情嚴(yán)重者)；方案9，亞胺培南或美洛培南(疑有產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染)，方案10，方案69之一+萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧(壁霉素)(疑有耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染)。明確病原菌后治療 肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素G或氨芐西林。青霉素低度耐藥者，可用大劑量青霉素G(表1)，也可用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟；青霉素高度耐藥者(耐青霉素肺炎鏈球菌感染)，首選萬(wàn)古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。流感嗜血桿菌：首選阿莫西林+克拉維酸或氨芐西林+舒巴坦，備選第2代或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類(羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素)。葡萄球菌：甲氧西林敏感金葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染者，首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1代或第2代頭孢菌素。耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染者，首先萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素或替考拉林，可聯(lián)用利福平。卡他莫拉菌：首選阿莫西林+克拉維酸，備選第2代或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類。腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等)：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，可聯(lián)用阿米卡星或奈替米星；備選替卡西林+克拉維酸、氨曲南、亞胺培南或第4代頭孢菌素如頭孢吡肟等。銅綠假單孢菌(綠膿桿菌)：首選替卡西林+克拉維酸、哌拉西林+他佐巴坦、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮+舒巴坦或頭孢吡肟，可聯(lián)用阿米卡星或奈替米星；備選阿米卡星或奈替卡星聯(lián)用氨曲南或亞胺培南。B組鏈球菌：首選青霉素G(大劑量)、阿莫西林或氨芐西林。厭氧菌：首選青霉素G聯(lián)用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林+克拉維酸或氨芐西林+舒巴坦。單核細(xì)胞增多性李司忒菌：首選阿莫西林或氨芐西林。嗜肺軍團(tuán)菌：首選紅霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類，重癥者可聯(lián)用利福平。百日咳桿菌、支原體、衣原體：首選紅霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類。真菌：首選氟康唑(一般針對(duì)隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌)，備選兩性霉素B、5-氟胞嘧啶(一般針對(duì)念珠菌、隱球菌)、咪康唑(一般針對(duì)芽生菌屬、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌)、伊曲康唑(一般針對(duì)曲菌、念珠菌、隱球菌)。3.2.1.4 注意事項(xiàng) 根據(jù)1999年衛(wèi)生部醫(yī)政司建議，氨基糖甙類抗生素在6歲者禁用，6歲者慎用，必須使用者要監(jiān)測(cè)藥物血濃度和聽力。初始治療48h左右對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，有效者體溫趨降，全身癥狀及呼吸道癥狀改善；初始治療72h癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化者為無(wú)效。無(wú)效原因見于抗生素不覆蓋病原菌；抗生素的肺濃度在有效濃度之下；病原菌耐藥；患兒免疫缺陷；真菌或病毒或卡氏孢子蟲感染，有醫(yī)源性感染灶，如氣管插管，導(dǎo)尿管等?？股赜行д咭话阌弥翢嵬思昂粑腊Y狀明顯改善后37d?？股丿煶蹋悍窝祖溓蚓窝诪?10d；流感嗜血桿菌肺炎14d；葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌肺炎28d；腸桿菌肺炎1421d；銅綠假單孢菌肺炎2128d；嗜肺軍團(tuán)菌、支原體或衣原體肺炎21d或更長(zhǎng)；真菌性肺炎12個(gè)月?？共《局委熇晚f林(病毒唑)：10mg/(kgd)，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，可超聲霧化吸入。干擾素：霧化吸入比肌內(nèi)注射療效好，療程35d。聚肌胞：為干擾素誘生劑，增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力。2歲者隔日肌內(nèi)注射1mg；2歲者隔日肌內(nèi)注射2mg，用藥36次。3、對(duì)癥治療氧療 有喘憋、呼吸困難、發(fā)紺者，應(yīng)立即吸氧。鼻前庭給氧，氧流量0.51L/min；面罩給氧，氧流量24L/min。有呼吸衰竭者，應(yīng)用人工呼吸器。祛痰劑 可選溴己新(必嗽平)、沐舒坦、復(fù)方甘草合劑、小兒消積止咳糖漿、羚貝止咳糖漿等。霧化吸入 霧化液中加入糜蛋白酶、慶大霉素、利巴韋林或干擾素等。支氣管解痙劑 喘憋嚴(yán)重者選用氨茶堿、2受體激動(dòng)劑或糖皮質(zhì)激素。補(bǔ)液 保證每日液體攝入量，重癥患兒總液量6080mL/(kgd)，液體張力1/51/3，輸液速度5mL/kg。注意維持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。4、重癥病例的治療心力衰竭的治療 休息與鎮(zhèn)靜：嚴(yán)重者半臥位，避免刺激。鎮(zhèn)靜劑可用10%水合氯醛等。吸氧：有氣急和發(fā)紺者，應(yīng)及時(shí)吸氧。強(qiáng)心劑：首選毛花甙丙(西地蘭)或毒毛旋花子甙。毛花甙丙劑量，2歲者為0.03O.04mg/kg，2歲者為0.020.03mg/kg，首劑用1/31/2量，余量分2次，1次/46h，肌內(nèi)注射或靜脈推注。利尿及血管擴(kuò)張劑：可肌內(nèi)注射呋塞米(速尿)。酚妥拉明以0.30.5mg/(kg次)加10%葡萄糖1020mL稀釋，靜脈緩慢推注或靜脈滴注，總量10mg/次，1530min可重復(fù)1次。中毒性結(jié)腸麻痹及消化道出血的治療 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液。亦可用酚妥拉明。感染性休克的治療 包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、保護(hù)心臟功能、消滅致病菌及清除原發(fā)感染灶、吸氧及機(jī)械通氣、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用脫水劑、應(yīng)用抗凝劑及抗纖溶亢進(jìn)的治療、保證熱能供給等。5、其他治療 糖皮質(zhì)激素：重癥肺炎伴喘憋及有中毒性腦病的患兒，可用糖皮質(zhì)激素35d，常用地塞米松。肺部理療：在恢復(fù)期肺部濕啰音仍不消失者，可進(jìn)行超短波理療，促進(jìn)肺部炎癥消散、吸收。維生素A：反復(fù)呼吸道感染者應(yīng)用維生素A，可增強(qiáng)呼吸道上皮細(xì)胞的完整性。四、療效評(píng)估輕癥患兒或經(jīng)及時(shí)合理治療后，12周臨床癥狀及體征逐漸緩解，腺病毒、支原體及金黃色葡萄球菌肺炎病程可達(dá)24周。停藥后無(wú)癥狀、體征，胸部X線攝片正常，無(wú)并發(fā)癥者，為治愈。六、預(yù)后評(píng)估絕大多數(shù)本病患兒預(yù)后良好，但肺炎仍是我國(guó)小兒死亡的第一位原因。其預(yù)后與病原體、機(jī)體免疫力及合并癥與并發(fā)癥有關(guān)。嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病、佝僂病患兒，病程遷延，并發(fā)癥多，預(yù)后較差。七、評(píng)述抗生素用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57d，臨床癥狀基本消失后3d。支原體肺炎應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程要足夠，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎易復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，一般體溫正常后繼續(xù)用藥2周。及時(shí)治療并發(fā)癥及并存癥，早期診斷，早期合理治療，是降低嬰幼兒肺炎死亡率的關(guān)鍵。消 化 系 統(tǒng)鵝 口 瘡一、概述鵝口瘡，又名雪口病，為白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎癥，多見于新生兒，近2%5%的新生兒會(huì)發(fā)病。營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素的患兒也易發(fā)生此病。本病大都通過不潔食具感染，新生兒也可由產(chǎn)道感染。在新生兒室中可引起流行。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、診斷依據(jù) 在口腔黏膜上出現(xiàn)點(diǎn)狀或小片狀白色乳凝塊樣物，可融合成片，不易擦去，強(qiáng)行剝離后局部黏膜潮紅、粗糙、可有溢血，以頰粘膜多見，齒齦、舌面、上腭亦可受累。取上述白膜少許，放在玻片上，加10%氫氧化鈉1滴，在顯微鏡下可見真菌菌絲和孢子。具有上述第項(xiàng)，排除潰瘍性口炎等其他口炎，可臨床診斷為鵝口瘡；如同時(shí)具有第項(xiàng)可做病原學(xué)確診。2、鑒別診斷 本病須與潰瘍性口炎區(qū)別，后者為細(xì)菌感染所致，多見于兒童，口腔黏膜充血水腫明顯，有多個(gè)潰瘍，表面有滲透性假膜覆蓋，呈灰白色，易拭去?；继幪弁疵黠@，伴流涎、拒食，常有發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，血白細(xì)胞增多。分泌物涂片，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。三、治療方案1、一般治療 飲食中不需減少喂哺，注意哺乳前清洗乳頭和手，食具煮沸消毒。2、基本藥物治療 用2%碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔。局部涂抹10萬(wàn)-20萬(wàn)U/mL制霉菌素溶液，23次/d。四、療效評(píng)估1、治愈標(biāo)準(zhǔn)口腔黏膜正常。2、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)口腔病變減少或黏膜仍充血。五、預(yù)后評(píng)估本病預(yù)后良好，痊愈率99%，偶累及食管或呼吸道者預(yù)后差。六、評(píng)述本病只需局部治療，每次哺乳前后用2%碳酸氫鈉液涂擦口腔，然后用制霉菌素液涂口腔。皰疹性口炎一、概述皰疹性口炎是由單純庖疹病毒型(HSV-)感染引起的，多見于13歲小兒，無(wú)明顯季節(jié)性，在衛(wèi)生條件差的家庭和托兒所中感染容易傳播，引起流行。其原發(fā)性感染是小兒口腔炎中最常見的原因。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、診斷依據(jù) 急性起病者常有發(fā)熱，體溫可達(dá)3840，有煩躁、拒食、流涎、局部疼痛。在舌、頰內(nèi)、唇內(nèi)或齒齦黏膜，出現(xiàn)單個(gè)或成簇的小皰疹，直徑2-3mm，周圍有紅暈，迅速破潰后形成小潰瘍，表面可覆蓋白膜，局部疼痛，常伴有頜下淋巴結(jié)腫大及齒齦紅腫。具有上述2項(xiàng)可診斷為皰疹性口炎。2、鑒別診斷 本病須與皰疹性咽峽炎區(qū)別，后者由柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季，皰疹主要發(fā)生在咽腭弓、懸雍垂和軟腭等處，有時(shí)見于舌，但不累及齒齦和頰黏膜，頜下淋巴結(jié)可腫大。三、治療方案1、一般治療 飲食以清淡為宜，可進(jìn)食微溫的流質(zhì)或軟食，多飲水。發(fā)熱時(shí)宜臥床休息，熱退后可適當(dāng)活動(dòng)，注意保持室內(nèi)空氣流通。2、基本藥物治療局部治療 保持口腔清潔，選用以下一種或兩種藥物交替涂息處，3次/d，如碘苷、西瓜霜、錫類散等。疼痛嚴(yán)重者可在進(jìn)食前局部涂2%利多卡因或1%奴弗卡因。抗病毒 伐昔洛韋(明竹欣)10mg/(kgd)，2次/d。對(duì)癥治療 發(fā)熱時(shí)可用退熱劑，如對(duì)乙酰氨基酚每次10mg/kg，口服1次/(46)h，或用冰袋等物理方法降溫。驚厥時(shí)用10%水合氯醛每次0.5mL/kg灌腸，或地西泮(安定)每次0.30.5mg/kg肌內(nèi)注射或靜脈滴注。合并細(xì)菌感染可用抗生素如阿莫西林。四、療效評(píng)估1、治愈標(biāo)準(zhǔn)口腔炎癥狀消失，體溫正常。2、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)口腔炎癥狀好轉(zhuǎn)，體溫基本正常。五、預(yù)后評(píng)估本病為自限性疾病，預(yù)后良好，一般l2周痊愈。痊愈后可能復(fù)發(fā)。六、評(píng)述該病系HSV-感染所致，常合并細(xì)菌感染，故在局部治療及抗病毒的同時(shí)可合并用抗生素，治療中應(yīng)注意退熱、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。小 兒 腹 瀉一、概述 小兒腹瀉由多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多、大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。嚴(yán)重者常引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至死亡。本病是兒科常見病、多發(fā)病，尤其以2歲以下嬰幼兒多見。本病以糞-口途徑傳播為主，可呈流行性，但多數(shù)為散發(fā)，四季均可發(fā)病。由輪狀病毒感染所致者多見于秋冬季節(jié)，大腸桿菌感染等引起者以夏季多見。1992年我國(guó)腹瀉病診斷冶療方案將腹瀉病分為感染性(包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染)和非感染性(包括食餌性、癥狀性、過敏性和其他原因)萌大類。本病發(fā)病機(jī)制兇病因而異，分為分泌性、滲出性、滲透性和腸道功能異常4種類型。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、病情分型診斷輕型腹瀉 起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便10次/d，為黃色或黃綠色稀水便，有時(shí)伴少量黏液，量不多，偶有嘔吐，無(wú)明顯脫水及全身中毒癥狀。重型腹瀉 常急性起病，大便10次/d，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)及全身中毒癥狀。2、脫水程度及性質(zhì)的判斷 脫水程度分輕、中、重度(表1)；脫水性質(zhì)分等滲、低滲和高滲性脫水(表2)，臨床以等滲性脫水最多見。表1 脫水的臨床分度程度失水占體的百分?jǐn)?shù)(%)眼窩、前囟眼淚口干尿量皮膚彈性周圍循環(huán)輕度5稍凹有稍干稍少好正常中度10凹陷較明顯少較明顯明顯少較差肢冷重度10凹陷明顯無(wú)明顯極少或無(wú)極差血壓低或休克表2 脫水的性質(zhì)分類性質(zhì)血清鈉(mmol/L)口渴尿量尿比重精神常見病例等滲130150有少稍高萎靡3月齡、原健康小兒的急性病例低滲130不顯不少低萎靡伴有營(yíng)養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉高滲150顯著極少高煩躁3月齡的腹瀉或高熱不補(bǔ)水的肺炎3、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的判斷代謝性酸中毒 輕度酸中毒：血HCO3-為1318mmol/L。中度酸中毒：血HCO3-為913mmol/L。重度酸中毒：血HCO3-9mmol/L。輕者癥狀不明顯，常被原發(fā)病所掩蓋；重者表現(xiàn)為精神萎靡，唇周灰暗或口唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長(zhǎng)。新生兒、小嬰兒酸中毒時(shí)，呼吸改變常不典型，僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等癥狀。低鉀血癥 血清鉀3.5mmol/L，表現(xiàn)為精神萎靡、肌張力減低、心音低鈍、心律失常、腹脹、腸鳴音減少或消失、腱反射減弱或消失。心電圖出現(xiàn)T波低平、倒置，S-T段下移，Q-T間期延長(zhǎng)，U波增大。低鈣和低鎂血癥 血清鈣1.9mmol/L，血清鎂0.65mmol/L。兩者常同時(shí)存在，表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增強(qiáng)、手足抽搐、驚厥或震顫。活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉患兒更多見。4、腹瀉的分類診斷 急性腹瀉：病程2周。遷延性腹瀉：病程2周2個(gè)月。慢性腹瀉：病程2個(gè)月。5、不同病原所致腸炎的臨床診斷輪狀病毒腸炎 秋冬季多見。起病急，常伴上呼吸道感染癥狀，大便為蛋花湯樣或黃色水樣便，有少量黏液。鏡檢白細(xì)胞偶見或無(wú)，常并發(fā)脫水和酸中毒等。病程約38d。用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)血中輪狀病毒-IgM陽(yáng)性，或用電鏡或免疫電鏡檢測(cè)糞便中輪狀病毒陽(yáng)性，或用ELISA法檢測(cè)糞便中的病毒抗原陽(yáng)性，或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)或核酸探針技術(shù)檢測(cè)糞便中病毒核酸陽(yáng)性。致病性大腸桿菌腸炎 好發(fā)生于58月份。起病較慢，大便腥臭，蛋花湯樣或黃綠色，有黏液。鏡檢有脂肪球、黏液和少量白細(xì)胞。重癥可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程12周。大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 好發(fā)生于58月份。起病較急。大便呈水樣或蛋花樣，混有黏液，量多。鏡檢無(wú)白細(xì)胞。常伴脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。病程37d。大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。侵襲性大腸桿菌腸炎 起病急。腹瀉頻繁，大便呈黏胨狀帶膿血。鏡檢白細(xì)胞多，可見紅細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。常伴高熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重等中毒癥狀。大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌?？漳c彎曲茵腸炎 全年均可發(fā)病，但多見于夏季。起病急。大便呈黏液或膿血便，有腥臭。鏡檢見大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。多伴發(fā)熱、腹痛、脫水、酸中毒，亦可并發(fā)多器官功能損害。大便細(xì)菌培養(yǎng)出空腸彎曲菌。鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎 全年均可發(fā)生，但夏秋季多見。以2歲內(nèi)嬰幼兒，尤以新生兒及嬰兒發(fā)病最常見。發(fā)病較急，大便稀糊狀帶有黏胨或膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味。鏡槍有紅、白細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全身中毒癥狀。亦可并發(fā)敗血癥等。病程遷延。大便細(xì)菌培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌。真菌性腸炎 多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素者。多為白色念珠菌所致。大便黃稀多泡沫，有時(shí)呈豆腐渣樣帶黏液。常伴有鵝口瘡。鏡檢可見真菌孢子及菌絲或大便真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。6、鑒別診斷生理性腹瀉 多見于6個(gè)月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)兒。此類小兒外觀虛胖，常伴有濕疹。生后不久大便次數(shù)即較多且稀薄，呈黃綠色，不伴其他癥狀，亦不影響生長(zhǎng)發(fā)育。喂養(yǎng)至添加輔食后可自愈。急性壞死性腸炎 本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等5大癥狀。早期大便呈黃稀便，以后出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。腹脹多較嚴(yán)重，可早期出現(xiàn)休克，甚至昏迷。細(xì)菌性痢疾 常有菌痢接觸史或飲食不潔史，臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎類似，大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌。三、治療方案1、一般治療 包括加強(qiáng)護(hù)理、注意消毒隔離、觀察病情等。調(diào)整飲食、繼續(xù)進(jìn)食，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食。人工喂養(yǎng)者可喂以等量米湯或稀釋牛奶。嚴(yán)重嘔吐者暫禁食46h，但不禁飲。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改用豆制代乳品或發(fā)酵奶，或用去乳糖奶粉喂養(yǎng)。腹瀉停止后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并加餐1次/d，共2周。2、基本藥物治療液體療法 按1992年中國(guó)腹瀉病診治方案(試行)執(zhí)行：無(wú)脫水者，4h內(nèi)給予口服補(bǔ)液鹽(ORS)、米湯或糖鹽水2040mL/kg，以后隨時(shí)口服預(yù)防脫水；輕、中度脫水者，給ORS口服，糾正脫水；重度脫水者，予靜脈補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液 世界衛(wèi)生組織推薦的ORS用以治療急性腹瀉合并輕、中度脫水。ORS用氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g、葡萄糖20g，加水至1000mL配成，其中鈉離子濃度90mmol/L。此液為2/3張，含鉀為1.5?？诜浚狠p度脫水者，5080mL/(kgd)；中度脫水者，80100mL/(kgd)。脫水糾正后將余量用等量水稀釋后按需補(bǔ)給。靜脈補(bǔ)液用于中度以上脫水吐瀉嚴(yán)重的患兒。第1日補(bǔ)液總量按脫水程度而定，輕度脫水約90120mL/kg，中度脫水約120150mL/kg，重度脫水約150180mL/kg。種類根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/51/3張含鈉液。具體補(bǔ)液內(nèi)容包括：擴(kuò)容。重度脫水有周圍循環(huán)障礙者，應(yīng)先擴(kuò)容，用2:1等張含鈉液20mL/kg，于3060min內(nèi)快速靜脈滴注。累積損失量的補(bǔ)充。在擴(kuò)容后，根據(jù)脫水性質(zhì)選用液體，其總量應(yīng)扣除擴(kuò)容液量。輕度脫水約50mL/kg，中度脫水約50100mL/kg，重度脫水約100120mL/kg，先按2/3量給予。輸液速度為810mL/(kgh)。生理需要量的補(bǔ)充。按6080mL/kg補(bǔ)充，用1/51/4張溶液。繼續(xù)損失量的補(bǔ)充。按30mL/kg補(bǔ)充，用1/31/2張溶液。生理需要量和繼續(xù)損失量?jī)刹糠钟?216h內(nèi)緩慢靜脈滴注。輸液速度以5mL/(kgh)為宜。第2日及以后的補(bǔ)液主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足，仍須靜脈補(bǔ)液。糾正酸中毒 輕度酸中毒可隨輸入混合液后循環(huán)和腎功能的改善而糾正；重癥酸中毒應(yīng)另用堿性溶液糾正，如5%碳酸氫鈉5mL/kg，11.2%乳酸鈉3mL/kg，均可提高二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)4.5mmol/L(10vol%)。檢測(cè)血?dú)庵惺Ｓ鄩A(BE)或碳酸氫根(HCO3-)值(單位為mmol/L)，可計(jì)算所需堿性溶液量。公式：5%碳酸氫鈉用量(mL)=(22-測(cè)得HCO3-)0.6體重(kg)1.7或=|-BE|0.3體重(kg)1.7(補(bǔ)充1mmol/L的堿劑需5%碳酸氫鈉溶液1.7mL)補(bǔ)鉀 通常在治療前46h有排尿或輸液后有尿時(shí)即可開始補(bǔ)鉀。按缺鉀的不同程度補(bǔ)充氯化鉀。一般劑量按24mmol/(kgd)。缺鉀癥狀明顯時(shí)，可增至46mmol/(kgd)(1mmol=75mg)。氯化鉀靜脈滴注濃度常為0.2%(27mmol/L)，0.3%(40mmol/L)。補(bǔ)鉀時(shí)間不宜短于8h。明顯缺鉀應(yīng)連續(xù)補(bǔ)鉀46d以上。3.2.1.5 補(bǔ)鈣和鎂 合并營(yíng)養(yǎng)不良和佝僂病者，應(yīng)早期補(bǔ)鈣。對(duì)于在治療過程中出現(xiàn)抽搐者，給予10%葡萄糖酸鈣溶液12mL/kg，加等量水稀釋后靜脈緩慢推注或靜脈滴注。當(dāng)疑有低鎂時(shí)，則給予25%硫酸鎂溶液0.1mL/(kg次)，深部肌內(nèi)注射，必要時(shí)重復(fù)使