胸痹中醫(yī)診療方案.doc

.胸痹胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)。靈樞五邪篇曾經(jīng)指出：“邪在心，則病心痛?！彼貑?wèn)藏氣法時(shí)論篇亦說(shuō)：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩腳間痛，兩臂內(nèi)痛?！膘`樞厥論篇還說(shuō)：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”這種真心痛講的就是胸痹的重證。在漢代張仲景金匾要略正式提出胸痹的名稱(chēng)，并且進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的論述。如該書(shū)胸痹心痛短氣病篇說(shuō)：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜簍薤白白酒湯主之”；“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜萎薤白半夏湯主之”。圣濟(jì)總錄胸痹門(mén)指出：“胸痛者，胸痹痛之類(lèi)也胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂?！钡搅嗣鞔?，對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步提高。例如癥因脈治胸痛論指出：“岐骨之上作痛，乃為胸痛?！薄皟?nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火，刑及肺金；或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過(guò)飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”。在治療方面，內(nèi)經(jīng)已經(jīng)提出了針刺治療的穴位的方法，雖然未列方藥，但靈樞五味篇已有了“心病宜食薤”的記載。金匱要略強(qiáng)調(diào)以宣痹通陽(yáng)為主，其所載之方劑，至今在臨床上仍有指導(dǎo)意義。世醫(yī)得效方心痛門(mén)提出了用蘇合香丸芳香溫通的方法“治卒暴心痛”。后世醫(yī)家總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，又提出了活血化瘀的治療方法，如證治準(zhǔn)繩諸痛門(mén)提出用大劑紅花、桃仁、降香、失笑散等治療死血心痛，時(shí)方歌括用丹參飲治心腹諸痛，醫(yī)林改錯(cuò)用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等等。所有這些，均為治療胸痹開(kāi)辟了廣闊的途。病因病機(jī)本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)有虛實(shí)兩方面；實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)。在本病的形成和發(fā)展過(guò)程中，大多先實(shí)而后致虛，亦有先虛而后致實(shí)者。但臨床表現(xiàn)，多虛實(shí)夾雜，或以實(shí)證為主，或以虛證為主，茲就不同的病因病機(jī)分述如下：（1）寒邪內(nèi)侵素體陽(yáng)衰，胸陽(yáng)不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽(yáng)，而成胸痹，誠(chéng)如醫(yī)門(mén)法律中寒門(mén)所說(shuō)：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之。”類(lèi)證治裁胸痹也說(shuō)：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也。”（2）飲食不當(dāng)飲食不節(jié)，如過(guò)食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽(yáng)失展，而成胸痹。（3）情志失調(diào)憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，氣結(jié)則津液不得輸布，遂聚而為痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。無(wú)論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽(yáng)不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹。（4）年邁體虛本病恒見(jiàn)于中、老年之人，年過(guò)半百，腎氣漸衰，如腎陽(yáng)虛衰，則不能鼓舞五臟之陽(yáng)，可致心氣不足或心陽(yáng)不振；腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可引起心陰內(nèi)耗。心陰虧虛，心陽(yáng)不振，又可使氣血運(yùn)行失暢。凡此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致氣滯、血瘀，而使胸陽(yáng)失運(yùn)，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。以上病因病機(jī)可以二者或三者并存，或交互為患。病情的進(jìn)一步發(fā)展，瘀血閉阻心脈，可心胸猝然大痛，而發(fā)為真為痛。如心陽(yáng)阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，可見(jiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代；若心腎陽(yáng)虛，水邪泛濫，水飲凌心射肺，可出現(xiàn)咳喘、肢腫等證，又當(dāng)與有關(guān)各篇聯(lián)系互參。類(lèi)證鑒別本病應(yīng)與懸飲、胃脘痛、真心痛等進(jìn)行鑒別：（l）懸飲懸飲的胸痛與胸痹相似，但胸痹為胸悶痛，并可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動(dòng)后突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解；而懸飲胸脅脹痛，持續(xù)不解，且多伴有咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。（2）胃脘痛胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易與胃脘痛混淆，但胃骯痛多伴有暖氣、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，可予以鑒別。（3）真心痛真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見(jiàn)心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微細(xì)或結(jié)代等危重證候。辨證論治本病的主要特征是胸部憋悶疼痛，甚則胸痛徹背、短氣喘息、不得安臥，其病位主要在心，但與脾腎也有一定關(guān)系。一般說(shuō)來(lái)，胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證首先當(dāng)掌握虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別陰寒、痰濁、血瘀的不同；本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽(yáng)氣血虧虛的不同。本病的治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后顧其本；先從祛邪入手，然后再予扶正；必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以活血化瘀、辛溫通陽(yáng)、泄?jié)峄硖禐橹?，扶正固本常用溫?yáng)補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎為法。（1）心血瘀阻癥狀胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時(shí)或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。證候分析氣郁日久，瘀血內(nèi)停，絡(luò)脈不通，故見(jiàn)胸部刺痛。血脈凝滯，故痛處固定不移。血屬陰，夜亦屬陰，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所養(yǎng)，故心悸不寧。舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀，均為瘀血內(nèi)停之候。治法活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥以血府逐瘀湯加減，方中當(dāng)歸、赤芍、川穹、桃仁、紅花等均為活血祛瘀之品；柴胡疏肝，枳殼理氣，一升一降，調(diào)整氣機(jī)。取氣為血帥，氣行則血行之意。若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理氣止痛。若血瘀輕者，則可改用丹參飲為治。方中丹參活血化瘀，能治血瘀作痛；檀香溫中理氣，兼治心腹諸痛；砂仁溫胃暢中，能疏散胸中郁悶。三藥相伍配用，能活血化瘀，理氣止痛。（2）痰濁壅塞癥狀胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。證候分析痰濁盤(pán)踞，胸陽(yáng)失展，故胸悶如窒而痛。阻滯脈絡(luò)，故痛引肩背。氣機(jī)痹阻不暢，故見(jiàn)氣短喘促。脾主四肢，痰濁困脾，脾氣不運(yùn)，故肢體沉重。腳形體肥胖、痰多，苔濁膩，脈滑，均為痰濁壅阻之征。治法通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)結(jié)。方藥括萎薤白半夏湯加味。方中栝萎開(kāi)胸中痰結(jié)；半夏化痰降逆；薤白辛溫通陽(yáng)、豁痰下氣；本方如再加入干姜、陳皮、白蔻仁等以通陽(yáng)豁痰、溫中理氣，則效果更佳。臨證時(shí)，痰濁與血瘀往往同時(shí)并見(jiàn)，因此，通陽(yáng)豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏盛而有所側(cè)重。 （3）陰寒凝滯癥狀胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)。癥候分析諸陽(yáng)受氣于胸中而轉(zhuǎn)行于背，寒邪內(nèi)侵致使陽(yáng)氣不運(yùn)，氣機(jī)阻痹，故見(jiàn)胸痛徹背，感寒則痛甚。胸陽(yáng)不振，氣機(jī)受阻，故見(jiàn)胸悶氣短，心悸，甚則喘息不能平臥。陽(yáng)氣不足，故面色蒼白，四肢厥冷。舌苔白，脈沉細(xì)，均為陰寒凝滯，陽(yáng)氣不運(yùn)之候。治法辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。方藥括簍薤白白酒湯加積實(shí)、桂枝、附子、丹參、檀香。方中桂枝、附子、薤白辛溫通陽(yáng)、開(kāi)痹散寒；栝萎、積實(shí)化痰散結(jié)，泄?jié)M降逆；檀香理氣溫中；丹參活血通絡(luò)。若痰濕內(nèi)盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行氣化痰。若癥見(jiàn)心痛徹背，背痛徹心，痛劇而無(wú)休止，身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，此為陰寒極盛，胸痹之重證，宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。方中蜀椒干姜溫中散寒，附子、烏頭以治心痛厥逆，赤石脂在此用以養(yǎng)心氣，和蘇合香丸同用以開(kāi)胸止痛。臨床附子與烏頭同用者較少，故可去烏頭加肉桂其效更佳?，F(xiàn)在常用冠心蘇合丸即從蘇合香丸化裁而來(lái)。（4）心腎陰虛癥狀胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰痠膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)帶數(shù)或見(jiàn)細(xì)澀。證候分析病延日久，長(zhǎng)期氣血運(yùn)行失暢，瘀滯痹阻，故見(jiàn)胸悶且痛。不能充潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)五臟，而致心腎陰虛。心陰虛，故見(jiàn)心悸盜汗，心煩不寐。腎陰虛，故見(jiàn)耳鳴，腰痠膝軟。水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，故見(jiàn)頭暈。舌紅或有紫斑，脈細(xì)帶數(shù)或細(xì)澀，均為陰血虧虛，心脈瘀阻之征。治法滋陰益腎，養(yǎng)心安神。方藥左歸飲加減。方中熟地、山茱萸、杞子滋陰益腎；淮山藥、茯苓、甘草健脾以助生化之源。若心陰虧虛而見(jiàn)心悸、盜汗、心煩不寐者，可加麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁等以養(yǎng)心安神，麥冬可以重用。若胸悶且痛者，可加當(dāng)歸、丹參、川穹、郁金等以養(yǎng)血通絡(luò)。若陰虛陽(yáng)亢而見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，舌麻肢麻，面部烘熱者，可酌加制首烏、女貞子、鉤藤、生石決、生牡蠣、鰲甲等以滋陰潛陽(yáng)。（5）氣陰兩虛癥狀胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無(wú)力，或結(jié)代。癥候分析胸痹日久，氣陰兩慮，氣虛則無(wú)以行血，陰虛則脈絡(luò)不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，故見(jiàn)胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。心脈失養(yǎng)，故見(jiàn)心悸。氣虛故見(jiàn)短氣、倦怠懶言，面色少華。陰虛陽(yáng)亢故見(jiàn)頭暈?zāi)垦?。虛不耐勞，故遇勞則甚。舌嫩紅或有齒印，脈細(xì)弱無(wú)力，成結(jié)代，均為氣陰兩虛之征。治法益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草，健脾益氣，以助生化氣血之源；麥冬、地黃、當(dāng)歸、白芍，滋養(yǎng)陰血；遠(yuǎn)志、五味子，養(yǎng)心安神。若胸悶?zāi)_痛，可加丹參、三七、益母草、郁金、五靈脂等以活血通絡(luò)。若脈結(jié)代，為氣虛血少，血不養(yǎng)心所致，可合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。（6）陽(yáng)氣虛衰癥狀胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心憐，汗出，畏寒，肢冷，腰痠，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，脈沉細(xì)或沉微欲絕。癥候分析陽(yáng)氣虛哀，胸陽(yáng)不運(yùn)，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯，故見(jiàn)胸悶氣短，甚則胸痛徹背。心陽(yáng)不振，故見(jiàn)心悸、汗出。腎陽(yáng)虛衰，故見(jiàn)畏寒肢冷，腰痠，乏力。面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡自或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕，均為陽(yáng)氣虛衰，瘀血內(nèi)阻之征。治法益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)。方藥參附湯合右歸飲加減。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓桓?、桂溫壯真?yáng)；熟地、山茱萸、祀子、杜仲以補(bǔ)益腎精。若見(jiàn)而色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽(yáng)欲脫之危候，可重用紅參（或別直參）、附子，并加用龍骨、牡蠣，以回陽(yáng)救逆固脫。若陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛者，可再加麥冬、五味子，以溫陽(yáng)滋陰并用。若腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見(jiàn)心悸、喘促，不能平臥，小便短少，肢體浮腫者，可用真武湯加漢防己、豬苓、車(chē)前子，以溫陽(yáng)利水。近年來(lái)，治療胸痹的各種單方、成藥種類(lèi)較多，均有一定療效。有些方藥已經(jīng)劑型改良，制成注射劑、噴霧劑或膏藥，既便于臨床應(yīng)用，又利于提高療效。茲擇其常用者介紹如下，可參考選用。冠心蘇合丸（蘇合香油、檀香、朱砂、冰片、青木香、乳香），每服一粒，痛時(shí)服用，或每日23次。復(fù)方丹參注射液（每毫升含生藥丹參、降香各2克），肌內(nèi)注射，每次2毫升，每日12次。亦可作靜脈注射，用2毫升加入50葡萄糖20毫升內(nèi)靜脈推注，或用4至8毫升加入5葡萄糖液250毫升中靜脈滴注。毛冬青注射液（每支含生藥8克或黃酮甙20毫升），每次肌肉注射一支，每日12次。蘇冰滴丸（蘇合香酯、冰片），娜服23丸，每日2次。栝萎片：每次服4片，每日3次