眩暈(后循環(huán)缺血)中醫(yī)診療方案.doc

.眩暈（后循環(huán)缺血）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案合訂本-眩暈診療方案1。（1）主癥：眩暈或頭暈，閉目即止，甚如坐舟船；也可僅表現(xiàn)為頭昏、伴或不伴頭痛、睡眠差等。（2）伴隨癥：可伴有短暫意識喪失、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴、心悸、面色晄白等；可同時伴視物重影、面舌麻木、肢體麻木、肢體無力等癥狀。（3）發(fā)作持續(xù)時間與體位：發(fā)作持續(xù)時間在數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)天到數(shù)月長短不等；可反復(fù)發(fā)作；眩暈可與體位有關(guān)或無關(guān)。 （4）病程：發(fā)病在8小時以內(nèi)為超急性期；發(fā)病8小時至2周為急性期；2周至6個月為恢復(fù)期；6個月后為后遺癥期；把部分病情緩慢的急性期患者稱為發(fā)作后期。本治療方案選擇發(fā)作后期及恢復(fù)期患者。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國后循環(huán)缺血的專家共識2及眩暈 3。（1）常見癥狀：頭暈、眩暈、肢體麻木、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、血壓增高、平衡障礙,站立不穩(wěn)和雙下肢無力等。（2）常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。（3）常見綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦背外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、感覺運動性卒中）。（4）伴隨癥狀：可伴有小腦前下動脈缺血、或迷路動脈(也稱內(nèi)聽動脈)缺血、或小腦后下動脈閉塞、或小腦上動脈閉塞、或腦橋支動脈缺血、或基底動脈主干閉塞、或大腦后動脈閉塞的癥狀。（5）檢測指標(biāo)：雙臂血壓，查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)及心電圖、心功能超聲檢查、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頸椎X線攝片、電測聽、腦干誘發(fā)電位等有助明確診斷。有條件做CT、MRI（+DWI）、CTA、DSA等檢查。（6）排除疾?。耗[瘤、腦外傷、血液病、腦梗死（急性期及恢復(fù)期）、腦出血等引起的眩暈除外。 （二）證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案合訂本-眩暈診療方案1。（1）風(fēng)痰上擾證：眩暈或頭暈，眩暈有旋轉(zhuǎn)感或搖晃感、閉目即止，甚如坐舟船；也可僅表現(xiàn)為頭昏、伴或不伴頭痛、伴有惡心嘔吐或惡心欲嘔、嘔吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑 。（2）肝火上炎證：眩暈或頭暈且痛，其勢較劇，閉目即止，甚如坐舟車；也可僅表現(xiàn)為頭昏、伴或不伴頭痛、入睡困難，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，易醒多夢，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。（3）痰瘀阻竅證：眩暈或頭暈而頭重昏蒙，閉目即止，甚如坐舟船；也可僅表現(xiàn)為頭昏、伴或不伴頭痛、眠差，伴胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯，或皮膚如蟻行狀，或頭痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈滑或細(xì)或澀。（4）陰虛陽亢證：眩暈或頭暈，閉目即止，甚如坐舟船；也可僅表現(xiàn)為頭昏、伴或不伴頭痛、睡眠差，多夢，面赤，耳鳴，盜汗，手足心熱，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。（5）氣血虧虛證：眩暈或頭暈，閉目即止，甚如坐舟船；也可僅表現(xiàn)為頭昏、伴或不伴頭痛、動則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。（6）腎精不足證：眩暈或頭暈久發(fā)不已，聽力減退，耳鳴，少寐健忘，神倦乏力，腰酸膝軟，舌紅，苔薄，脈沉細(xì)弱。二、治療方法（一） 辨證論治（1）風(fēng)痰上擾證治法：祛風(fēng)化痰、健脾和胃推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯加減。本方由半夏，白術(shù)，天麻，白茯苓，桂枝，澤瀉，炒黃柏，蒼術(shù)，黃芪，人參，炒曲，大麥芽，橘仁、生姜，大棗組成。該方具有健脾化痰，降逆止眩之功，令痰濁減則眩暈輕；天麻平肝熄風(fēng)，為治眩暈、頭痛之要藥。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。針刺療法：風(fēng)池、百會、內(nèi)關(guān)、太沖、中脘、豐隆、陰陵泉等穴 穴位單雙側(cè)？用針刺或艾灸刺激穴位，以平補平瀉手法為主，每次留針或艾灸2030min，每日1次，連續(xù)治療1014天。飲食療法：宜食祛風(fēng)化痰，健脾和胃之品。如泥鰍、鱔魚、蘿卜、雪梨等。食療方：芹菜苦菜湯（芹菜100g、苦菜100g煮熟適當(dāng)調(diào)味即可）（2）肝火上炎證治法：平肝潛陽，清肝瀉火。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。本方由天麻，鉤藤，煅石決明，炒山梔子，炒黃芩，川牛膝，炒杜仲，益母草，茯神，桑寄生，炙夜交藤，大黃組成?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。針刺療法：風(fēng)池、百會、內(nèi)關(guān)、太沖、肝俞、行間、太溪等穴 單雙側(cè)？采用針刺刺激穴位，以瀉法為主，留針2030min，每日1次，連續(xù)治療1014天。飲食療法：宜食平肝潛陽，清肝瀉火之品。如芹菜、紫菜、雪梨、豆制品等。食療方：菊花粳米粥（菊花1015g、粳米60g，冰糖適量）（3）痰瘀阻竅證治法：活血通絡(luò)，化痰開竅。推薦方藥：滌痰湯合通竅活血湯加減。本方由姜制南星，麝香，半夏，麩炒枳實，茯苓，橘紅，石菖蒲，人參，桃仁，竹茹，甘草，蘇木，赤芍，川芎，紅花，老蔥，鮮姜，大棗，黃酒組成。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。針刺療法：風(fēng)池、百會、內(nèi)關(guān)、中脘、豐隆、陰陵泉、內(nèi)庭 、曲池、膻中、血海等穴 單雙側(cè)？。用針刺或艾灸刺激穴位，以瀉法為主，留針或艾灸2030min，每日1次，連續(xù)治療1014天。飲食療法：宜食活血通絡(luò)、化痰開竅之品。如西瓜、冬瓜、金橘、橙子、紅豆等。食療方：車前子粳米粥（取車前子加水500ml，煎剩300ml，去渣，加粳米100g煮成稀粥。）（4）陰虛陽亢證治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。本方由川牛膝，煅赭石，生白芍，天冬，煅龍骨，煅牡蠣，龜板，麥芽，刺蒺藜，玄參、炒川楝子，茵陳組成?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。針刺療法：風(fēng)池、百會、肝俞、腎俞、足三里、志室、懸鐘、三陰交等穴單雙側(cè)？風(fēng)池用平補平瀉法，肝俞、腎俞用補法，其余以平瀉手法為主，用針刺或艾灸刺激穴位，留針或灸2030min，每日1次，連續(xù)治療1014天。飲食療法：宜食鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽之品。如甲魚、枸杞、銀耳等。食療方：甲魚湯（甲魚500g、火腿100g、香菇20、姜蔥蒜適量,煮熟加黃酒、鹽、味精適量）（5）氣血虧虛證治法：補益氣血，健運脾胃。推薦方藥：補中益氣湯合歸脾湯加減。本方由人參，黃芪，白術(shù)，當(dāng)歸，升麻，柴胡，陳皮，朱茯神，炙遠(yuǎn)志，龍眼肉，炒酸棗仁，木香，生姜，大棗，炙甘草組成?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。針刺療法：風(fēng)池、百會、肝俞、腎俞、膻中、血海、氣海、足三里等穴 風(fēng)池用平補平瀉法，肝俞、腎俞用補法，其余以平瀉手法為主，用針刺或艾灸刺激穴位，留針或灸2030min，每日1次，連續(xù)治療1014天。飲食療法：宜食補益氣血，健運脾胃之品。如紅棗、山藥、蓮子、薏米、黨參等。食療方：當(dāng)歸黃芪烏雞湯（烏雞肉250g洗凈切塊，當(dāng)歸5g、炙黃芪30g洗凈，一起置瓦鍋內(nèi)，加水適量，文火煮熟調(diào)味即可食用）（6）腎精不足證治法：補腎填精，充養(yǎng)腦髓。推薦方藥：河車大造丸加減。本方由紫河車粉，龜板，炒黃柏，炒杜仲，懷牛膝，天冬，熟地黃，麥冬，淫羊藿，巴戟天，黨參，茯苓組成?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。針刺療法：風(fēng)池、百會、太溪、肝俞、腎俞、足三里、志室、懸鐘、三陰交等穴 單雙側(cè)？風(fēng)池用平補平瀉法，太溪、腎俞用補法，其余以平瀉手法為主，用針刺或艾灸刺激穴位，留針或灸2030min，每日1次，連續(xù)治療1014天。飲食療法：宜食之補腎填精，充養(yǎng)腦髓品。如鴿子肉、蛇肉、韭菜、枸杞等。食療方：枸杞烏雞湯（烏雞500g、淮山藥40g、枸杞20g，生姜10g、黃酒50g、食鹽5g）（二） 其他中醫(yī)特色療法（1）專方專用補陽還五湯：清代名醫(yī)王清任補氣活血之代表方，方中重用黃芪大補元氣（黃芪與當(dāng)歸用量之比612:1），健脾助運，以活血通絡(luò)之桃紅四物去滋膩不行之熟地，易以咸寒入絡(luò)之地龍增強其通絡(luò)熄風(fēng)之功。有益氣活血通絡(luò)之奇效，常用于治療缺血性中風(fēng)病氣虛血瘀證，也專用于眩暈（后循環(huán)缺血）氣虛血瘀證具有較好的療效。（2）藥物外治吳茱萸（膽汁拌制）100g、龍膽草50g、土硫磺20g、朱砂10g、明礬30g，小薊根適量的比例配制，先將前5味藥粉碎為末，加入小薊根汁調(diào)制成糊，敷于神闕穴或雙側(cè)涌泉穴，每穴1015g，2日換1次，1個月為1個療程，用于治療陰虛陽亢之證（出自76個中藥外敷肚臍療法驗方）。白芥子30g、膽南星15g、明礬15g、川芎10g、郁金10g，姜汁適量比例配制，先將前5味藥粉碎為末，加入姜汁調(diào)制成膏狀，敷于神闕穴，外以紗布覆蓋，膠布固定，每日換藥1次，用一周，用于治療痰瘀阻竅之證。（三） 西藥治療后循環(huán)缺血急性期的治療沒有專門的共識，治療參照中國急性缺血性腦卒中診治指南20144進行。后循環(huán)缺血在8h以內(nèi)超急性期以眩暈為突出表現(xiàn)，可選擇與前循環(huán)急性缺血性卒中相同的搶救，進入急性期卒中單元的治療模式及臨床路徑，即對起病 3.5h以內(nèi)，rt-PA靜脈溶栓治療；3.54.5h用尿激酶或新型溶栓藥替奈普酶靜脈或動脈溶栓；4.56h動脈溶栓或機械取栓治療；68h機械取栓治療；針對后循環(huán)缺血的特殊性，機械取栓時間可延長至812h。在超急性期對所有不合適溶栓和機械取栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以抗血小板、降脂、降壓以及預(yù)防卒中危險因素治療。12h以后，可以給予抗血小板、降脂、降壓以及預(yù)防卒中危險因素治療，也可以對后循環(huán)缺血以眩暈為主要表現(xiàn)者，在急性期812h以后進行如下中醫(yī)內(nèi)服、外治、針灸等治療。（四）護理調(diào)攝要點1.康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練主要針對前庭及小腦功能的康復(fù)鍛煉，包括坐位轉(zhuǎn)頭平衡法、直行轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)身平衡法等康復(fù)鍛煉，掌握循序漸進及保護原則，避免摔跤。（1）閉目直立：閉上雙眼，雙腳并攏直立，站立1min，如果能夠平穩(wěn)站立，就改為單足站立，持續(xù)站立半分鐘以上。（3）退步試驗：閉目前進5步，后退5步，前庭功能不正常者前進時偏向患側(cè)，后退時偏向健側(cè)，如此反復(fù)進退5次。（3）疾病宣教：正確認(rèn)識疾病常識，學(xué)會心理的自我調(diào)節(jié)，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。2.情志調(diào)理（1）溝通：用語言疏導(dǎo)法加強與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進行針對性指導(dǎo)其進行自我情緒控制。（2）移情易志：用移情易志法（通過戲娛、音樂等手段或設(shè)法培養(yǎng)患者某種興趣、愛好以分散患者注意力，調(diào)節(jié)其心境情志，使之閑情怡志）穩(wěn)定患者情緒，可采用看書讀報、聽音樂等方式分散抑郁或心煩焦慮感。因眩暈出現(xiàn)情緒抑郁焦慮感時，可使用安神靜志法（采用靜志安神，清心靜養(yǎng)的心理療法，幫助患者自覺地戒除惱怒，調(diào)和情志，不為某些癥狀而惶惶不安，憂慮不寧，恬淡無求，順從自然，心情舒暢）。（3）社會支持： 取得家庭社會理解，鼓勵家屬陪伴以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。三、療效評價 (一)中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）：1.中醫(yī)眩暈程度分級評分，主要從以下三個方面的變化進行評價：主證：眩暈或頭暈，閉目即止，甚如坐舟船；也可僅表現(xiàn)為頭昏、伴或不伴頭痛、睡眠差等。伴隨癥狀：可伴有短暫意識喪失、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴、心悸、面色白等；可同時伴視物重影、面舌麻木、肢體麻木、肢體無力等癥狀。發(fā)作頻率。中醫(yī)眩暈（后循環(huán)缺血）程度分級評分表癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)眩暈或頭暈或僅表現(xiàn)為頭昏0分：無頭暈?zāi)垦；蝾^昏；2分：尚可忍受，閉目即止；4分：視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船；6分：眩暈欲仆，不能站立。惡心、嘔吐0分：無惡心、嘔吐；1分：輕度惡心、嘔吐，但不影響日常生活及進食；2分：影響日常生活及進食；3分：頻繁嚴(yán)重惡心嘔吐，需臥床休息。耳鳴耳聾0分：無耳鳴耳聾；1分：偶爾出現(xiàn)；2分：頻繁出現(xiàn)，輕度聽力下降；3分：持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和睡眠，明顯聽力障礙。倦怠乏力0分：無倦怠乏力；1分：乏力，偶有倦?。?分：時有嗜臥，乏力倦?。?分：整日困臥，對外界事物興趣下降，坐時即可入睡。汗出異常0分：無汗出；1分：皮膚微潮，稍動更甚；2分：皮膚潮濕，動則汗出；3分：稍動汗出，如水流漓。發(fā)作頻率0分：無發(fā)作；1分：偶爾出現(xiàn)；2分：經(jīng)常出現(xiàn)； 3分：持續(xù)存在。眩暈（后循環(huán)缺血）臨床癥候評價量表(參照中藥新藥臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn))主證無（0分）輕度（2分）中度（4分）重度（6分）頭暈?zāi)垦o輕微眩暈，時作時止，不影響正常生活工作眩暈較重，不能正常生活工作眩暈嚴(yán)重，不能起身，需臥床休息次證無（0分）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）視物旋轉(zhuǎn)無偶有短暫視物旋轉(zhuǎn)，很快消失視物旋轉(zhuǎn)較嚴(yán)重，不愿睜眼持續(xù)不能緩解，伴有重影汗出肢冷無偶有少量汗出，自覺肢體發(fā)涼汗出較多，觸之四肢皮溫下降汗多，四肢皮溫下降，伴有發(fā)紺惡心嘔吐無偶有輕微惡心嘔吐，很快消失惡心嘔吐較嚴(yán)重，影響正常生活工作頻繁出現(xiàn)惡心嘔吐，不能進食，需要禁飲食耳鳴無偶有出現(xiàn)，不影響生活經(jīng)常出現(xiàn)，影響生活，可忍受持續(xù)存在，嚴(yán)重影響生活，難以忍受頭痛無偶爾出現(xiàn)，但程度較輕經(jīng)常出現(xiàn)，尚可仍受頻繁出現(xiàn)難以忍受兼證兼證無（0分）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）頭蒙無偶發(fā)頭蒙不清經(jīng)常出現(xiàn)，影響生活頻繁發(fā)作，難以忍受肢麻震顫無偶發(fā)出現(xiàn)肢體震顫時常出現(xiàn)肢體震顫頻繁出現(xiàn)肢體震顫失眠多夢無偶有失眠，多夢每天失眠，多夢整夜不能入睡，需藥物才能入睡腰膝酸軟無勞累后腰膝發(fā)酸，日常活動后偶有發(fā)生日?；顒雍蟪０l(fā)生腰膝發(fā)酸腰酸欲折，膝軟站立困難顏面潮紅無輕微面紅目赤明顯面紅目赤目赤如鳩，面赤如妝胸悶作惡無偶有發(fā)生活動時出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生，難以消失嘔吐痰涎無偶有嘔吐及少量痰涎時有嘔吐、咳痰頻繁嘔吐，痰涎多不易咳盡納差腹脹無食欲明顯減退不欲進食，進食量明顯降低厭食，極少進食或不進食面色晄白無面唇無華面唇色淡面唇蒼白唇爪淡白無輕度色淡中度色淡嚴(yán)重色淡失眠多夢無偶有失眠，多夢每天失眠，多夢整夜不能入睡，需藥物才能入睡神疲乏力無偶有疲乏常有神疲乏力神疲乏力持續(xù)存在不能緩解心悸無輕度心悸心悸經(jīng)常出現(xiàn)心悸持續(xù)不緩解食欲不振無食欲明顯減退不欲進食，進食量明顯降低厭食，極少進食或不進食虛熱自汗無偶有少量汗出汗液較多安靜休息時仍有自發(fā)出汗兩目干澀無偶有發(fā)生常覺兩目干澀兩目干澀持續(xù)不緩解心煩健忘無偶有心煩、健忘常心煩急躁，遇事易怒、時有健忘煩躁不能自止，常健忘咽干口燥無口微干，晨起口苦口干少津，口苦食不知味口感時飲水，口苦如澀顴紅盜汗無兩顴微紅，偶有盜汗顴紅，常有盜汗兩顴深紅，盜汗不止舌苔脈象異常（2分）好轉(zhuǎn)（1分）正常（0分）舌質(zhì)舌苔脈象2.療效指數(shù)：(治療前積分-治療后積分)治療前積分100%治愈：臨床癥狀、體征