中醫(yī)肛腸病學(xué).doc

.肛門直腸疾病 肛門直腸疾病是指發(fā)生在肛門直腸部位及其周圍的一組疾病。主要包括痔(內(nèi)痔、外痔、混合痔)、肛隱窩炎、肛裂、肛癰、肛瘺、脫肛、息肉等。中醫(yī)古代統(tǒng)稱為“痔”、“痔瘺”等。 一、解剖生理概要 肛門直腸是消化道的末端，是通于體外的出口，其主要生理功能是傳導(dǎo)糟粕、排泄大便。直腸起源于內(nèi)胚層，而肛管起源于外胚層，由于兩者起源不同，所以其血液供應(yīng)、神經(jīng)支配、內(nèi)襯組織等也各不相同。兩者以齒線為分界，因此齒線在臨床上是一個重要的解剖標(biāo)志。 (一)直腸 直腸上端在第23骶椎水平與乙狀結(jié)腸相連結(jié)，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方終止于齒線，并與肛管相連。直腸全長12an。直腸上部與骶骨曲度一起形成骶曲，同時由于直腸腔大小在上端與乙狀結(jié)腸同，下端則擴大為直腸壺腹，壺腹前壁向前膨出，與肛管幾成直角形成會陰曲。因此，在行腸鏡檢查時應(yīng)注意此解剖特點。腸管上13前面和兩側(cè)為腹膜所遮蓋，中13前面腹膜向前反折成為直腸膀胱凹陷或直腸子宮凹陷，此凹陷為直立位腹腔最低點。直腸下13完全在腹腔外。直腸壁肌層與結(jié)腸相同，直腸肌層在其下部肥厚成為肛門內(nèi)括約肌。直腸內(nèi)表面是一層較厚的粘膜，直腸粘膜有三個呈半月形的橫皺襞，又稱直腸辦。上皺襞在齒線上12en處，是直腸與乙狀結(jié)腸的分界皺襞。中皺襞位于右側(cè)壁，在齒線上8cm處，相當(dāng)于腹膜直腸返折處。下皺襞位于左前壁，在齒線上5cn處。直腸下端粘膜有610個縱行皺折，稱直腸柱：兩柱下端之間粘膜向上凹陷呈半月形，稱肛門辦，肛門辦內(nèi)有向上開口的呈漏斗形窩，叫肛隱窩或肛竇。隱窩底部有肛腺體的導(dǎo)管開口，肛腺分布于粘膜下呈分支狀，部分分支可穿透肛管周圍組織。肛腺分泌的粘液有潤滑直腸下端的作用。如果人體抵抗能力下降，肛隱窩被大便污染，可引起肛隱窩炎和肛周膿腫。在直腸柱下部有26個米粒大小、黃白色的乳頭狀突起，稱肛乳頭。肛竇炎時，肛乳頭可腫大，反復(fù)炎性刺激時，肛乳頭可呈纖維性增生，或呈乳頭瘤樣改變。 (二肛管 肛管是消化道的最末端，長約3an，其外端為肛門緣，上端與直腸相連接，齒線為肛管與直腸的交界線。肛管有解剖肛管與外科肛管之分。解剖肛管即齒線以下的部分，而外科肛管全長約5an，下自肛緣，上至直腸壺腹下方縮小部，表面上25系直腸粘膜，下35為肛管皮膚。 (三)齒線 肛門辦與肛管皮膚之間相連接處，形成一條不整齊的界線，叫齒線或齒狀線。齒線是臨床上一個重要的標(biāo)志，具有重要的臨床意義。(表121)一定的規(guī)律。肛門動脈由陰部內(nèi)動脈分出，在肛管分為數(shù)小支。骶中動脈是腹主動脈的連接分支，一般很小，與直腸上動脈、直腸下動脈吻合。靜脈的排列與動脈相似，主要來自兩個靜脈叢，以齒線為界，齒線上為痔內(nèi)靜脈叢(直腸上靜脈叢)，主要分布在直腸末端的右前、右后和左側(cè)，是內(nèi)痔的好發(fā)部位。直腸上靜脈叢向上，經(jīng)直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈匯入門靜脈。齒線下為痔外靜脈叢(直腸下靜脈叢)，分布于齒線以下肛管周圍皮下，經(jīng)直腸下靜脈和肛門靜脈流人髂內(nèi)靜脈。齒線以上的直腸上靜脈叢曲張發(fā)生內(nèi)痔，齒線以下直腸下靜脈叢發(fā)生曲張形成外痔。兩組靜脈叢同時在同一方位曲張形成混和痔。直腸上靜脈無辦膜，血液可逆向流動，且直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢在肛門白線附近相互交通，使門靜脈與體靜脈相通。門靜脈高壓患者，此處是一側(cè)支循環(huán)，所以，門靜脈高壓患者“痔出血”不宜結(jié)扎。 肛門直腸的淋巴組織分為上下兩組，上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下及腸壁外淋巴網(wǎng)。這些淋巴網(wǎng)的淋巴液主要有三個流向：向上至直腸后骶骨前淋巴結(jié)，再至乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)，最后至腹主動脈周圍淋巴結(jié)；向旁至提肛肌上淋巴結(jié)，再經(jīng)閉孔淋巴結(jié)，最后至髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下的至坐骨直腸窩淋巴結(jié)后，再流向髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒線下，包括外括約肌、肛管及肛門周圍皮下淋巴結(jié)：經(jīng)會陰部流至腹股溝淋巴結(jié)。上下組淋巴網(wǎng)經(jīng)吻合支相互溝通。 直腸受植物神經(jīng)支配，分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。肛門的神經(jīng)支配為體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)的分支。分布于肛提肌、外括約肌、肛管及肛門周圍皮膚。齒線上的直腸粘膜對痛覺不敏感，而齒線下的肛管皮膚感覺異常敏銳，肛門部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括約肌收縮或痙攣。另外膀胱頸部的肌肉也受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，因此，肛門疾病或手術(shù)可引起小便困難和尿潴留等。 (七)生理功能 肛門與直腸的主要生理功能有排便、吸收水分和部分藥物。正常情況下，當(dāng)儲存于乙狀結(jié)腸的糞便經(jīng)腸蠕動下行到直腸內(nèi)時，使直腸下端膨脹產(chǎn)生便意，同時外括約肌松弛，肛提肌收縮使糞便排出。 二、檢查方法 肛門直腸疾病是一類特殊的疾病，臨床必須結(jié)合檢查，才能作出正確診斷。因此，掌握肛門直腸的檢查方法非常重要。 (一)檢查注意事項 檢查前先向患者進行必要的解釋工作，讓患者作好各項準備(如排空大小便)，精神放松，消除恐懼和緊張心理，不要在患者毫無思想準備的情況下突然進行，以免患者不合作；進行檢查時要根據(jù)疾病的不同性質(zhì)和部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位，并矚患者全身放松，作深呼吸或排便動作；指套和肛門鏡上涂上潤滑油，先在肛門口輕輕按摩，待肛門松弛后徐徐插入。 (二)常見體位 不同的肛門直腸疾病在檢查和治療時，需采取不同的體位，常見體位有以下幾種： 1側(cè)臥位 患者向左或向右側(cè)臥位，雙腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛門充分暴露。是肛瘺、痔、肛癰等疾病檢查與治療的常用體位 2膝胸位 患者跪伏在檢查床上，胸部貼近床面，臀部抬高使肛門充分露出。適用于檢查直腸下部、直腸前壁和身材矮小肥胖患者以及乙狀結(jié)腸鏡檢查時。 ； 3截石位 患者仰臥，兩腿放在腿架上，將臀部移至手術(shù)臺邊緣，使肛門盡可能暴露，是肛門直腸手術(shù)時的常用體位。 4蹲位 患者下蹲或向下用力增加腹壓。是檢查脫肛、直腸息肉及嚴重內(nèi)痔的常用體位。 (三)常用的檢查方法 1肛門視診 患者取側(cè)臥位，醫(yī)生用雙手將患者臀部分開，首先檢查肛門周圍有無瘺管外口，肛門有無內(nèi)外痔、肛裂，有無紅腫等。如有異常情況，應(yīng)觀察清楚其位置、大小、形態(tài)、色澤、是否出血等。 2直腸指檢 患者取側(cè)臥位，并作深呼吸放松肛門，醫(yī)生以戴有手套或指套的右手食指涂上潤滑油，輕輕插入肛門，進行觸診檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)肛管和直腸下端有無異常改變，如觸痛、變硬、波動感、腫塊、狹窄及括約肌緊張度等。若觸及波動感并有觸痛，多見于肛門直腸周圍膿腫；如觸到柔軟、光滑、活動的帶蒂腫塊，多為直腸息肉；若摸到凹凸不平的腫塊，質(zhì)地硬，推之不移，退出后指套有血性粘液者，多為直腸癌；若手指插入肛門時疼痛劇烈，可能為肛裂；脫肛病人的肛門特別松弛。指檢后若指套帶粘液、膿液或血性液體者，應(yīng)送至實驗室檢查。直腸指檢在肛腸疾病檢查中十分重要，特別是直腸下段及肛管直腸周圍的病變，多在指檢時發(fā)現(xiàn)。 3肛門鏡檢 患者取側(cè)臥位，先將肛門鏡外套及塞芯裝在一起，涂上潤滑劑，囑患者張口呼吸。然后慢慢插入肛門內(nèi)；插入前先在肛門部輕輕按摩片刻，讓患者慢慢適應(yīng)，插入時先向病人腹側(cè)推進，待通過肛管后，再向尾骶方向推進，待肛鏡全部插人后拔出塞芯，在燈光照明下，邊退鏡邊觀察，注意是否有潰瘍、息肉、腫塊，齒線附近是否有內(nèi)痔、肛乳頭肥大，肛隱窩是否溢膿，肛管是否有裂口等。 4乙狀結(jié)腸鏡檢 除肛門狹窄和婦女月經(jīng)期不宜檢查外，懷疑直腸和乙狀結(jié)腸的病變，而肛門鏡不能除外時，都可進行乙狀結(jié)腸鏡檢。特別是對直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤的早期診斷有重要意義。臨床對原因不明的便血、粘液便、慢性腹瀉、糞便變形等癥，均應(yīng)作乙狀結(jié)腸鏡檢。操作方法是在檢查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清潔灌腸，鏡檢時患者取膝胸位，在鏡筒上涂潤滑油，緩緩插入肛內(nèi)，開始指向臍部，進入肛門5cm后拔掉閉孔器，開亮電燈，裝上接目鏡和橡皮球，打人空氣，一邊觀察，一邊緩緩前進，進人肛門15em時可見腸腔狹窄，即直腸與乙狀結(jié)腸交界部位，此時宜小心調(diào)轉(zhuǎn)方向，邊打氣邊緩慢推進，切忌暴力推進，順利時(約34的病人)可進入30cra深，然后邊退鏡邊觀察腸腔粘膜的顏色，有無潰瘍、腫塊、出血、分泌物等，對于腫塊、潰瘍應(yīng)取組織作活檢，進一步明確診斷。 5球頭銀質(zhì)探針檢查 以球頭銀質(zhì)探針自肛瘺外口徐徐插入，沿硬索方向輕輕探查，同時以左手食指插人肛內(nèi)協(xié)助尋找內(nèi)口，探針在肛管直腸內(nèi)如能順利通過的部位即為內(nèi)口。以探針檢查，可以探知肛瘺管道的方向、有五分支、內(nèi)口與肛管直腸環(huán)的關(guān)系。操作時應(yīng)輕柔有耐心，禁用暴力，以免人為引起新的內(nèi)口。 6X線檢查 鋇劑灌腸可觀察直腸和乙狀結(jié)腸形狀、有無狹窄和梗阻、直腸和結(jié)腸的外部病變，如骶骨前畸胎瘤，可見直腸移位。復(fù)雜性肛瘺，瘺管管道不清、內(nèi)口不明者可用15碘化鈉從外口注人進行造影。 7其他檢查 根據(jù)患者的具體情況，可進行必要的實驗室檢查，若需要手術(shù)治療，需作血常規(guī)、出凝血時間、大小便常規(guī)、心電圖、胸透及肝功能、B超等檢查?，F(xiàn)在纖維結(jié)腸鏡已廣泛用于臨床。 三、辨證 （一)辨癥狀 肛門直腸疾病常見的癥狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、小便不解、分泌物等。由于病因不同，表現(xiàn)的癥狀及輕重程度也有別。 便血 便血是內(nèi)痔、肛裂、直腸息肉、直腸癌的共有癥狀。血不與大便相混，點滴而下，或一線如箭，出血較多且無疼痛者多為內(nèi)痔；便血少，血附大便表面，或便紙印血，且肛門疼痛者，多為肛裂；兒童大便帶血，色鮮紅，大便次數(shù)和性質(zhì)無明顯改變者，多為直腸息肉；血與粘液相混，其色晦暗，肛門有重墜感或便意頻繁者，多為直腸癌。若血色鮮紅，血出如箭，并伴口渴、便秘、尿赤、舌紅、脈數(shù)等癥者，多屬風(fēng)熱腸燥；便血色淡，伴有面色無華、心悸、神疲、乏力、舌淡、脈沉細等癥者，多屬血虛腸燥；便血色晦暗挾粘液，常伴口干不欲飲、大便溏薄、小便短赤、舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)者，多為大腸濕熱。 2腫痛 ； 常見于肛門直腸周圍膿腫、痔核嵌頓、外痔水腫、血栓外痔等病變。腫脹高突，疼痛劇 烈，多為濕熱毒盛；如按之應(yīng)指，多為肛癰釀膿；外痔突發(fā)腫痛，其色紫暗者，多為血栓外 痔；腫勢平塌，發(fā)展緩慢，疼痛較輕，伴全身潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)者，多為癆性 。 (結(jié)核性)肛周膿腫。 3脫垂 是、期內(nèi)痔及直腸息肉、直腸脫垂的常見癥狀。內(nèi)痔脫出時，脫出物多呈草莓狀， 其色暗紅，或紫暗；直腸息肉脫出時，腫物呈圓形帶蒂；直腸脫垂時脫出物呈圓柱形或圓錐 形。脫垂而不易回納者，多因氣血虧虛、中氣下陷所致；內(nèi)痔脫出，不能還納，腫痛較甚， 多為濕熱下迫所致；若復(fù)染毒，則可出現(xiàn)腫物糜爛壞死。 4流膿 常見于肛周膿腫或肛瘺。膿出黃稠者多為濕熱壅盛，屬實證。膿出稀薄不暢，或挾敗絮 樣物者，多為陰虛濕熱，屬虛證或虛實夾雜證。 ； 5。便秘 是肛裂、痔、肛周膿腫等疾病的常見癥狀。臨床需結(jié)合其他癥狀進行辨證，如便秘時大 便帶血者多為肛裂，便秘并肛周紅腫熱痛者多為肛周膿腫，便秘且便時滴較多鮮血者多為 內(nèi)痔。 6分泌物 是指肛內(nèi)或肛門周圍有液體溢出。常見于內(nèi)痔脫出、直腸脫垂、肛瘺等。分泌物的出現(xiàn) 多為濕熱下注或熱毒蘊結(jié)所致。 (二)辨部位 不同的肛腸疾病各有其好發(fā)部位，了解這些情況有助于正確診斷和治療肛腸疾病。 內(nèi)痔好發(fā)于齒線上3、7、11點處；贅皮外痔多發(fā)于肛緣6、12點處；肛裂好發(fā)于肛管 6、12點處；血栓外痔好發(fā)于3、9點處；肛瘺外口在3、9點前面，且距肛緣小于5咖時， 其管道多直行，內(nèi)外口在同一時位；外口在3、9點前面，且距肛緣大于Scm時，或外口在 3、9點后面時，其管道多彎曲，內(nèi)口多在齒線6點處。 四、病因病機 肛門直腸疾病常見的發(fā)病因素有風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛等。現(xiàn)將其致病特點分述 如下： (一)風(fēng) 風(fēng)邪可引起下血。下血多屬內(nèi)風(fēng)，乃熱極而生風(fēng)。風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)熱為患，損傷腸 絡(luò)，血不循經(jīng)而外溢向下，故引起便血，其色澤較鮮紅，下血較急或呈噴射狀。 (二)濕 濕有內(nèi)外之分，外濕多因久居潮濕之地，內(nèi)濕多因飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司所 致。濕性重著，常先傷于下，故肛門病中，因濕而發(fā)病者較多。濕與熱結(jié)，蘊于肛門，經(jīng)絡(luò) 阻塞，氣血凝滯，熱勝肉腐，易形成肛癰；濕熱注于大腸，氣血凝滯，易發(fā)為直腸息肉，本 有痔瘡，復(fù)感濕熱之邪，可引起痔核腫痛。 (三)熱 凡熱積腸道，耗傷津液，熱結(jié)腸燥則大便秘結(jié)；大便努掙，則肛門撕裂，導(dǎo)致肛裂；熱 盛迫血妄行，則便血，或發(fā)生血栓外痔；熱與濕結(jié)，蘊于肛門導(dǎo)致肛癰。 (四)燥 導(dǎo)致肛門直腸疾病者多為內(nèi)燥。常因過食辛辣、炙博之晶，燥熱內(nèi)生，耗傷津液，腸失 濡潤，則大便秘結(jié)，便時努掙，則易擦破痔核或肛門引起內(nèi)痔出血或肛裂出血和復(fù)發(fā)。 (五)氣虛 氣虛是肛門直腸疾病的常見病因。稟賦不足，素體氣虛；或脾失健運，中氣不足；或婦 女生育過多，耗傷氣血；或慢性病人，氣血虧虛，或年老體弱，氣血衰退，中氣虧虛，攝納 無權(quán)，中氣下陷，；引起直腸脫垂，或痔核脫出不收；氣虛則行血無力，氣血瘀滯，加之便時 久蹲，則氣血更加瘀滯不行，經(jīng)脈橫解，發(fā)為內(nèi)外痔。 (六)血虛 血虛則生燥，燥邪內(nèi)生，腸失潘潤則便秘；血虛則新肉難生，故肛痿久不愈合，或術(shù)后 傷口新肉生長緩慢。 以上病因既可單獨致病，亦可合并致病，或互為因果，使病情復(fù)雜化。因此，審證求因 時要全面分析。 五、治療 肛門直腸疾病的治療以外治為主，內(nèi)治為輔，但宜內(nèi)外結(jié)合，盡量達到徹底根治、防止 復(fù)發(fā)的目的。 (一)內(nèi)治 1清熱涼血 適用于風(fēng)熱腸燥便血，或血栓外痔初起。方用涼血地黃湯或槐角丸加減。 2清熱利濕 適用于肛周膿腫實證，或痔核嵌頓，外痔腫痛，或肛瘺。方用草蘚滲濕湯或龍膽瀉肝湯 加減。 3清熱解毒 適用于肛周膿腫實證，外痔腫痛。方用黃連解毒湯或龍膽瀉肝湯加減。 4清熱通腑 適用于熱結(jié)腸燥之便秘。方用大承氣湯或麻仁丸加減。 5生津潤燥 適用于血虛津虧之便秘。方用潤腸湯或麻仁丸加減。 6補中益氣 適用于少兒或年老體弱之直腸脫垂、痔核脫出。方用補中益氣湯加減。 7補益氣血 適用于素體虛弱、氣血虧虛之疾病后期或術(shù)后。方用八珍湯加減。 (二)外治 外治適用于痔核脫出，二、三期內(nèi)痔，外痔，肛痿，肛周膿腫，陳舊性肛裂等。 1熏洗法 以藥物加水煮沸或散劑用開水沖泡先熏后洗，或用毛巾蘸藥汁濕敷患處。常用藥物有芒硝(消腫止痛)、l5000高錳酸鉀溶液(術(shù)后泡洗)、五倍子揚(收斂止血)、苦參湯(除濕殺蟲止癢)。 2敷藥法 將藥物(藥膏)敷于患處，一般于每日大便后，先熏洗再敷藥。常用藥物有金黃膏(清熱解毒消腫)、馬應(yīng)龍痔瘡膏(解毒消腫止痛)、生肌玉紅膏、九華膏(生肌收口)。 3手術(shù) 手術(shù)是肛門直腸疾病的主要治療方法，如內(nèi)痔、息肉的結(jié)扎法，外痔的切除術(shù)，肛瘺的 切除、掛線療法，脫肛的注射療法，肛裂的切除術(shù)，擴肛術(shù)等。各種治療方法操作詳見有關(guān) 疾病。 六、肛門直腸疾病手術(shù)常見并發(fā)癥的處理 肛門直腸疾病手術(shù)后常見并發(fā)癥有疼痛、出血、尿潴留、肛緣水腫、便秘、發(fā)熱等。 (一)疼痛 1一般內(nèi)服顱通定601nS，或杜冷丁50一lOOmg肌注。 22的普魯卡因加適量腎上腺素，封閉中穋穴或下穋穴，每次左右兩穴各5mL。 (二)出血 肛門直腸術(shù)后出血有原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種，原發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，多由手術(shù)過度創(chuàng)傷，止血不徹底，或結(jié)扎線滑脫所致。繼發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后515天，多因痔核壞死脫落期間，大便努掙，痔核殘端較大血管出血所致。少量出血如便紙印血或少量滲血，不需特殊處理；如果病人在排便時誹出全是鮮血或血塊，或患者衣褲被鮮血滲透或伴頭暈、冷汗、心慌，甚至昏厥時，應(yīng)立即采取緊急措施進行處理。 1全身處理 宜快速輸血輸液，補充血容量，或抗休克治療，靜脈給止血藥。 2局部治療 宜在局麻下清除腸道積血，尋找出血點，如出血點難以明確，可以用凡士林紗條卷于硬質(zhì)橡皮管之上，長約10em，直徑23em，塞于肛內(nèi)。亦可用氣囊袋插入肛內(nèi)充氣壓迫止血。 (三)尿潴留 肛門直腸手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的常見原因有手術(shù)創(chuàng)傷，麻藥用量太大，疼痛，傷口敷料填塞太多，精神緊張等。出現(xiàn)尿潴留先應(yīng)做好病人的思想工作，消除緊張心理，適當(dāng)改變體位 或環(huán)境；或用熱毛巾敷膀胱區(qū)；或針刺中極、關(guān)元、氣海等穴；或適當(dāng)放松傷口填塞敷料。 以上方法無效時宜行導(dǎo)尿術(shù)。 (四)肛門水腫 肛門水腫主要由于手術(shù)的刺激，使局部充血水腫所致，也可因局部感染而引起的炎性水腫所致。宜用芒硝溶液或33的硫酸鎂溶液濕敷，全身配合使用抗生素。 (五)發(fā)燒 術(shù)后體溫均可升高，若不超過38，為手術(shù)創(chuàng)傷所致的吸收熱，可自行消退，不必處理。如果體溫超過38，且多日不退，宜口服清熱解毒中藥，或配合使用抗生素抗感染。 (六)便秘 可服用香蕉、蜂蜜、麻仁丸、果導(dǎo)片等。也可用溫鹽水灌腸。 七、肛門直腸疾病的預(yù)防 (一)保持大便通暢，不要久忍大便，臨廁時不宜久蹲努掙。 (二)少食辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，以助大便通暢。 (三)保持肛門清潔衛(wèi)生，經(jīng)常用冷水洗浴，便紙宜柔軟。 (四)加強體育鍛煉，促進全身血液流暢，每天堅持做提肛運動。 (五)及時治療與肛門有關(guān)的疾病，如腸炎、痢疾、便秘等。 附：腰俞麻醉(低位骶管麻醉) 腰俞麻醉是將藥物由骶裂孔穿刺注入骶管內(nèi)進行麻醉，實際上是一種低位的硬脊膜外麻 醉。因進針處相當(dāng)于腰俞穴的部位，故常稱腰俞麻醉。 (一)適應(yīng)證 肛門直腸的各種手術(shù)，特別是較復(fù)雜的手術(shù)，局部浸潤麻醉效果不理想時，如復(fù)雜性肛痿、肛周膿腫、內(nèi)外痔手術(shù)，肛門括約肌修補術(shù)，直腸固定術(shù)。 (二)禁忌證 骶尾骨畸形，腰俞穴局部感染。 (三)常用藥物 2的普魯卡因，或1一2利多卡因1030ral。如手術(shù)時間較長，可酌情加入01腎上腺素(每lOOmL局麻藥加46滴腎上腺素液)。 (四)操作方法 患者取側(cè)臥位，屆曲雙腿，盡量暴露腰骶部，尋找腰俞穴(骶裂孔)。其解剖標(biāo)志是第 4骶骨棘突和左右兩骶骨角，三點構(gòu)成一個三角形即骶裂孔的位置，也可先摸清尾骨尖，然后循此直線向上約4cm，有一三角形凹陷，兩旁有骨隆起(即骶骨角)，二個骨隆起之間即為骶裂孔。骶裂孔表面覆蓋皮膚和韌帶，肥胖者標(biāo)志不易摸清。局部常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者帶無菌手套，摸清骶裂孔位置，垂直進針，針通過骶尾韌帶后即有落空感，抽吸無回血，推藥阻力不大，證實位置準確，可緩緩?fù)扑?530ral，待35分鐘后即發(fā)揮麻醉效果，一般可維持15小時。如果加用腎上腺素，可維持2小時左右。 (五)注意事項 先做普魯卡因皮試；拄射麻藥時速度不宜過快；針口斜面應(yīng)向尾骨尖，使藥液擴散范圍盡量小，并增強麻醉效果；注射麻藥時，應(yīng)抽吸無回血方可推藥；如遇麻醉藥毒性反應(yīng)，如心慌、頭暈、頭痛、視物模糊等，即令患者平臥數(shù)分鐘，癥狀即可消失；病情嚴重時肌注苯巴比妥鈉01g，或靜脈注射50葡萄糖4060mL。 第一節(jié) 痔 痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢發(fā)生擴大、曲張所形成的柔軟靜脈團，或肛緣皮膚結(jié)締組織增生或肛管皮下靜脈曲張破裂形成的隆起物。男女老幼皆可為患。故有“十人九痔”之說，其中以青壯年占大多數(shù)。根據(jù)發(fā)病部位不同，痔分為內(nèi)痔、外痔及混合痔。 中醫(yī)對本病早有認識，古人說。痔者峙也”，在古代，痔為突出之意，人于九竅中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生于肛門邊，如鼻痔、眼痔、牙痔等。但現(xiàn)在痔即指肛門痔。 內(nèi) 痔 痔生于肛門齒線以上，直腸末端粘膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴大、曲張形成的柔軟靜脈團，稱為內(nèi)痔。內(nèi)痔是肛門直腸疾病中最常見的病種。與西醫(yī)病名相同。內(nèi)痔好發(fā)于截石位3、7、11點，其主要臨床表現(xiàn)有便血、痔核脫出、肛門不適感。 病因病機 多因臟腑本虛，靜脈壁薄弱，兼因久坐，負重遠行，或長期便秘，或瀉痢日久，或臨廁久蹲努責(zé)，或飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘之晶，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，風(fēng)燥濕熱下迫，氣血瘀滯不行，阻于魄門，結(jié)而不散，筋脈橫解面生痔?；蛞驓庋澨?，攝納無力，氣虛下陷，則痔核脫出。 診斷 內(nèi)痔多發(fā)于成年人初發(fā)常以無痛性便血為主要癥狀，血液與大便不相混，多在排便時滴血或射血。出血呈間歇性，每因飲酒、過勞、便秘或腹瀉時使便血復(fù)發(fā)和加重。出血嚴重時可引起貧血。肛查時見齒線上粘膜呈半球狀隆起，色鮮紅、暗紅或灰白。隨著痔核增大，在排便時或咳嗽時可脫出肛外，若不及時回納，可形成內(nèi)痔嵌頓，并有分泌物溢出，肛門墜脹；根據(jù)病情輕重程度不同，可分為三期： 1期：痔核較小，如黃豆或蠶豆大，色鮮紅，質(zhì)柔軟，不脫出肛外，大便帶血或滴血。 期：痔核較大形似紅棗，色暗紅，大便時脫出肛外，便后能自行還納，大便滴血較多或射血一線如箭。 期：痔核更大，如雞蛋或更大，色灰白，大便時或行走時脫出肛外，不能自行還納，一般不出血，一旦出血則呈噴射狀，痔核脫出后如不盡快還納，則易嵌頓而絞窄腫脹、糜爛壞死。 鑒別診斷 一、直腸脫垂 脫出物呈環(huán)狀或螺旋狀，長度2100n或更長，表面光滑，色淡紅或鮮紅，無靜脈曲張，一般無出血。 二、直腸息肉 多見于兒童，可有大便帶血或少量滴血，絕無射血，脫出物為單個帶蒂，表面光滑，質(zhì)地較痔核硬： 三、直腸癌 多見于中年以上，經(jīng)常在糞便中夾有膿血、粘液，便次增多，大便變形，肛門指檢時觸及菜花狀腫塊或凹凸不平的潰瘍，質(zhì)地堅硬，推之不移。 四、肛乳頭肥大 為齒線附近的錐形、灰白色的表皮隆起，質(zhì)地較硬，一般不出血。肛乳頭過度肥大時，便后可脫出肛門外。 五、下消化道出血 潰湯性結(jié)腸炎、克隆病、直腸血管瘤、憩室病、息肉病等，均可有不同程度的便血，需作乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢方可鑒別。 辨證論治 一、內(nèi)治法 適用于工期、期內(nèi)痔，或痔核嵌頓繼發(fā)感染，或年老體弱的內(nèi)痔患者，或兼有其他慢性病，不宜手術(shù)者。 (一)風(fēng)傷腸絡(luò) 大便帶血，滴血或噴射而出，血色鮮紅；或伴口干，大便秘結(jié)；舌紅，苔黃，脈數(shù)。 辨證分析：風(fēng)熱下迫，灼傷腸絡(luò)，或熱積腸道，耗傷津液，以致便結(jié)，擦傷痔核血絡(luò)，熱迫血妄行，則見便血，血色鮮紅；風(fēng)性善行，則下血或呈噴射狀；口渴、便結(jié)、舌紅苔黃、脈數(shù)皆為熱邪內(nèi)盛之象。 治法：清熱涼血祛風(fēng)。 方藥：涼血地黃湯加減。 (二)濕熱下注 便血色鮮，量較多，痔核脫出嵌頓，腫脹疼痛，或糜爛壞死；口干不欲飲，口苦，小便黃；苔黃膩，脈潘數(shù)。 辨證分析：濕熱下迫大腸，迫血妄行，則大便下血；濕熱蘊結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血瘀滯，則痔核腫物脫出；濕性重濁，則腫脹疼痛；熱勝肉腐，則糜爛壞死；口干欲飲、口苦、小便黃、苔黃膩、脈濡數(shù)為濕熱之象。 治法：清熱利濕止血。 方藥：止痛如神湯加減。 (三)脾虛氣陷 肛門墜脹，痔核脫出，需用手托還，大便帶血，色鮮紅或淡紅，病程日久；面色少華，神疲乏力，納少便溏；舌淡，苔白，脈弱。 辨證分析：身體素弱，脾虛氣虧，不能統(tǒng)血，血不循經(jīng)而溢于脈外，則大便帶血；脾虛下陷，則肛門墜脹，痔核脫出肛外；脾虛運化失常，則納少便溏；脾虛則氣血無以榮養(yǎng)肌膚，故見神疲乏力，面色少華；舌淡、苔白、脈弱為脾氣虧虛之象。 治法：健脾益氣。 方藥：補中益氣湯加減。 二、外治法 (一)熏洗法 適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出時，將藥物加水煮沸，先熏后洗，或濕敷。具有收斂止痛消腫等作用，常用五倍子湯、苦參湯等。 (二)敷藥法 適用于各期內(nèi)痔及手術(shù)后換藥，將藥膏或藥散敷于患處，具有消腫止痛或收斂止血或生肌收口等作用。常用藥物有馬應(yīng)龍痔瘡膏。桃花散、生肌玉紅膏等。 (三)塞藥法 適用于各期內(nèi)痔，將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)，具有消腫止痛、止血的作用，如化痔栓。 其他療法 一、注射療法 注射療法在國內(nèi)外早巳采用，按其作用性質(zhì)不同，可分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法常有術(shù)后大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，現(xiàn)常用的是硬化萎縮注射療法。 (一)適應(yīng)證 工、期內(nèi)痔兼有貧血者；內(nèi)痔不宜手術(shù)者；混合痔的內(nèi)痔部分。 (二)禁忌證 外痔；內(nèi)痔伴有肛周慢性炎癥或腹瀉；內(nèi)痔伴有嚴重高血壓、肝腎及血液疾病者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦。 (三)常用藥物 1硬化萎縮藥 消痔靈，5一10石炭酸甘油，5魚肝油酸鈉，4一696明礬注射液，內(nèi)痔散。 2壞死枯脫藥 枯痔液，新六號。 (四)操作方法 1硬化萎縮注射法 側(cè)臥位，在肛鏡直視下用01新潔爾滅或絡(luò)合碘直腸內(nèi)局部消毒，用皮試針抽取5石炭酸甘油或4一6明礬液，于痔核最高部位進針至粘膜下層，針頭斜向15進行注射，每個痔核0305mL(其他藥物劑量參照該藥物說明書)，一般每次12個痔核。注射當(dāng)天避免過多活動，24小時內(nèi)不宜排大便，7一10天后再注射第二次或注射其他痔核。注射不宜太深，否則易引起肌層組織硬化或壞死。 2消痔靈注射法 側(cè)臥位，肛門常規(guī)消毒后，肛周局麻，在肛鏡下，或?qū)?nèi)痔暴露于肛門外，檢查內(nèi)痔的部位，確定母痔區(qū)有無動脈搏動，直腸內(nèi)01新潔爾滅或絡(luò)合碘消毒，用不同濃度消痔靈分四步注射：痔的上動脈區(qū)注射1：1濃度(即消痔靈和1普魯卡因的用量為l：1)的消痔靈注射12mL。痔區(qū)粘膜下層注射2：1濃度的消痔靈，在痔核中部進針，刺人粘膜下層后呈扇形注射，使藥液盡量充滿粘膜下層血管叢中。注人藥量的多少以痔核彌漫腫脹為度，一般為35mL。痔區(qū)粘膜固有層注射，第二步注射完畢，緩慢退針，多數(shù)病例有落空感，可作為針尖退到粘膜肌板上的標(biāo)志，注藥后粘膜呈水泡狀，一般注藥12mL。洞狀靜脈區(qū)注射，用1：1濃度的消痔靈，在齒線上01cm處進針，刺人痔體的斜上方0.5一lcm作扇形注射，一般注藥13mL。一次注射總量重530mL。注射完畢，肛內(nèi)放人凡士林紗條，外蓋無菌紗布，膠布固定。本療法使痔體充分著藥，達到徹底萎縮硬化的目的，治愈率達96，是目前臨床治療內(nèi)痔較好的注射方法。 3壞死枯脫注射法 患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻下或腰俞穴麻醉下，充分暴露肛門，使痔核外翻，用01新潔爾滅或絡(luò)合碘消毒，用小止血鉗于齒線上方將痔核一部分夾住拉出固定，右手持盛有壞死枯脫藥的注射器，在齒線上0305cra處，刺人內(nèi)痔粘膜下層，緩慢將藥液由低向高，呈柱狀注入痔核內(nèi)，使痔核膨大變色為度，按此逐個將所有內(nèi)痔注射后，將其還納肛內(nèi)。 (五)注意事項 1必須嚴格消毒，每次注射都應(yīng)用0丑新潔爾滅或絡(luò)合碘消毒進針處。 2宜用45號或5號針頭，否則針孔太大，容易引起出血，或藥液從針孔流出。 3進針后應(yīng)先作回血試驗，注射藥物速度宜慢。 4進針后勿向痔核內(nèi)亂刺，以免損傷過多血管，引起出血，增加痔核內(nèi)液體而延長痔核枯脫時間。 5勿使藥液注入外痔區(qū)，或注射位置過低使藥液向肛管擴散，引起肛門腫痛甚至壞死。 6操作時宜先注射小痔核，再注射大痔核，否則大痔核注射后脹大易遮蓋小痔核不易操作。 二、插藥療法(枯痔釘療法) 枯痔釘具有腐蝕作用，能使痔核干枯壞死，達到治愈的目的。本方法具有療效可靠、操作簡單、痛苦少等優(yōu)點，但對纖維化的期內(nèi)痔療效較差?？葜提?shù)呐浞椒钟信o砒兩種。 (一)適應(yīng)證 各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。 (二)禁忌證 各種急性疾病，嚴重的慢性疾病，肛門直腸急性炎癥，腹瀉，惡性腫瘤，有出血傾向者。 (三)操作方法 術(shù)前用千分之一肥皂水清潔灌腸一次，然后取側(cè)臥位，將內(nèi)痔緩慢翻出肛外，以左手食、中指拉緊和固定痔核，做表面消毒。右手拇、食指捏住痔釘?shù)奈捕?，距齒線上03-05咖處，沿腸壁縱軸成25。一35。角方向插入痔核中心深約lcm，插釘視痔核大小而定，一般每痔如次插46根，間距0305cm，剪除多余的藥釘，但應(yīng)使藥釘外露lmm，才能保持固定和防止插口出血。藥釘插完后，即將痔核推向肛內(nèi)，同時塞入黃連膏，約7天左右痔核枯萎脫落。 (四)注意事項 l，插釘不要重疊，不宜過深，以免括約肌壞死、感染、疼痛。太淺則藥釘容易脫落，易致插口出血。 2先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，先在出血點插釘一根。 3一次插釘總數(shù)不超過20根。 4術(shù)后24小時不解大便，防止枯痔釘滑脫出血，若大便后內(nèi)痔脫出，應(yīng)立即還納。 5。適當(dāng)配合止血、消炎，通便等中西藥 三、結(jié)扎療法 結(jié)扎療法是指用絲線結(jié)扎痔核根部，以阻斷痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落。結(jié)扎療法分絲線套扎、貫穿結(jié)扎、膠圈套扎三種。 (一)適應(yīng)證 適應(yīng)于內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分，膠圈套扎適用于較小的內(nèi)痔(玉、U期內(nèi)痔)，絲線套扎法適用于較大的痔核貫穿結(jié)扎適用于特大痔核。 (二)禁忌證 肛門周圍有急性膿腫或濕疹者；急慢性腹瀉者；因腹腔腫瘤而致病者；臨產(chǎn)期孕婦；嚴重肺結(jié)核、高血壓及肝臟、腎臟疾患或血液病變者。 (三)操作方法 手術(shù)的前一天晚上和手術(shù)當(dāng)日晨用1gL箱肥皂水灌腸各一次?；颊呷?cè) 臥位，用01新潔爾滅或絡(luò)合碘肛周消毒，鋪無菌巾，局麻或腰俞穴麻醉后，消毒肛內(nèi)，擴肛，充分暴露痔核。用彎血管鉗夾住痔核基底部，用7號或10號絲線于止血鉗下方結(jié)扎痔核、特大痔核宜用貫穿結(jié)扎法，用持針器夾住已穿有絲線(7號絲線)的縫針，將雙線從痔核基底中央稍上穿過，將已貫穿痔核的雙線交叉放置，并用剪刀沿齒線剪一淺表裂縫，再分端進行“8”字形結(jié)扎或“回”字形結(jié)扎。結(jié)扎完畢后，用彎血管鉗擠壓被結(jié)扎的痔核。也可在被結(jié)扎的痔核內(nèi)注射硬化劑，最后將痔核還納肛內(nèi)，再將殘留在外的絲線剪去，并將消炎藥膏塞人肛內(nèi)。較小痔核則不需肛周麻醉，可在肛鏡下，用套扎器套扎。如果是混合痔，則先將外痔剝離至齒線附近，再用上述方法結(jié)扎。環(huán)形內(nèi)痔采取分段結(jié)扎。一般先結(jié)扎母痔區(qū)，其余部分下次再扎，亦可用注射療法。 (四)注意事項 1每次結(jié)扎內(nèi)痔時宜先結(jié)扎小的痔核，后結(jié)扎大的痔核。 2?？p針穿過痔核基底部時，不可穿人肌層，否則會引起肌層壞死。 3，結(jié)扎術(shù)后當(dāng)天不要解大便，若便后痔核脫出，應(yīng)立即還納，以免發(fā)生水腫，加劇疼痛。 4。結(jié)扎后710天為痔核脫落階段，囑患者避免劇烈運動，保持大便通暢，以免因結(jié) 扎線脫落時引起大出血。 預(yù)防與調(diào)攝 一、保持大便通暢。養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣，臨廁不宜久蹲努責(zé)。 二、注意飲食調(diào)理，多喝開水，多吃蔬菜水果，少食辛辣、醇酒、炙博之品。 三、避免久坐久臥，適當(dāng)進行體育鍛煉。 外 痔 外痔是指發(fā)生于齒線以下的肛管痔外靜脈叢擴大曲張，或破裂，或肛門皮膚因反復(fù)炎癥刺激增生而成的疾病。其臨床特點是肛門墜脹、疼痛、異物感。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特點不同可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔。 結(jié)締組織外痔 結(jié)締組織外痔是指肛門緣皮膚(皺襞)發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大。包括哨兵痔和贅皮外痔。其主要臨床表現(xiàn)為肛門異物感。 病因病機 肛門裂傷。邪毒外侵，或大便努責(zé)、產(chǎn)育努力，以致氣血瘀滯，加之外邪入侵，日久不散，則肌膚增生形成贅皮。 診斷 肛門邊緣生皮贅，逐漸增大，質(zhì)地柔軟，一般不痛，無出血，僅覺肛門異物感，當(dāng)染毒腫脹時才覺疼痛。發(fā)生于截石位6、12點處的外痔常由肛裂引起。發(fā)生于3、7、11點處的外痔，多伴內(nèi)痔。 鑒別診斷 一、血栓外痔 多發(fā)生于肛門左右兩側(cè)，先有靜脈曲張性外痔，突然腫起，形如葡萄，初起暗紅，漸變青紫，按之較硬，光滑，疼痛劇烈。 二、靜脈曲張性外痔 齒線下肛管靜脈曲張，觸之柔軟，色紫暗，腫物呈橢圓形，當(dāng)腹壓增大時，腫物可稍增大變硬，局部按摩時腫物可變小柔軟。 辨證論治 、內(nèi)治法 一般不需內(nèi)治，當(dāng)外痔染毒腫痛時，可用清熱利濕之法，方用止痛如神湯或五神湯加減。 二，外治法 (一)可用苦參湯煎水清洗以防感染： (二)外痔腫痛時用痔瘡膏或黃連膏外涂： 其他療法 外痔較大、經(jīng)常腫痛時可手術(shù)切除。具體方法是局麻下作放射狀梭形切口切除外痔，注意盡量保護肛管皮膚。 靜脈曲張性外痔 靜脈曲張性外痔是指痔外靜脈叢發(fā)生瘀血擴大曲張、成團狀而形成的圓形或橢圓形的腫物。 病因病機 多因、期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)、負重遠行，以致筋脈橫解、氣血瘀滯而成。 診斷 發(fā)生于齒線以下的肛管，局部有橢圓形或長形腫物，觸之柔軟，在排便或負重遠行時腫物增大，并呈紫暗色，按之較硬，平時有異物感，染毒時可腫大疼痛。 鑒別診斷 一、血栓外痔 大多生于肛門的左右兩側(cè)，突然腫起，疼痛劇烈，形如葡萄，顏色青紫，按之較硬(23天后)。 二、結(jié)締組織外痔 皮贅逐漸增大，按之柔軟，排便或負重遠行時皮辦無明顯變化。 辨證論治 一、內(nèi)治 一般不需內(nèi)治，若染毒時可按下述證型治療。 濕熱下注 肛緣腫物隆起，腫脹疼痛，甚則滲流滋水；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 辨證分析：負重遠行，大便努掙，經(jīng)脈橫解，氣血瘀滯，則腫物隆起；感染濕熱毒邪，氣血瘀滯加重，則腫脹疼痛；濕熱為患則滲流滋水；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為顯熱內(nèi)侵之象。 治法：清熱利濕，理氣活血。 方藥：五神湯合活血散瘀湯加減。 二、外治 腫脹明顯時，先用苦參湯熏洗，再外敷消痔膏或黃連膏。 其他療法 手術(shù)治療 要徹底治愈，應(yīng)行外痔靜脈剝離術(shù)。 (一)適應(yīng)證 單純靜脈曲張性外痔，混合痔的外痔部分。 (二)操作方法 取截石位或側(cè)臥位，19Lo新潔爾滅肛門消毒，局麻或腰俞麻醉，用組織鉗提起外痔頂部，以剪刀環(huán)繞外痔四周作一放射狀梭形切口，再分離皮下曲張的靜脈叢，將皮膚連同皮下組織一并切除。術(shù)后用凡士林紗條或消痔膏或黃連膏油紗條壓迫創(chuàng)面。每天用芒硝溶液坐浴，創(chuàng)面外敷消痔膏，直至痊愈。 血栓性外痔 血栓性外痔是由痔外靜脈破裂，血溢脈外，瘀于皮下，凝結(jié)成塊所致。其特點是肛門邊緣突然劇烈疼痛，并有暗紫色腫塊。 病因病機 內(nèi)有血熱，或本有靜脈外痔，加之便時努掙，或負重遠行，以致肛門痔外靜脈破裂，血溢脈外，瘀于皮下，凝結(jié)成塊。 診斷 好發(fā)于夏季，多發(fā)生在肛緣截石位3、9點處，起病時肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下可見紫暗圓形腫塊，觸痛明顯，分界清楚，待35天后疼痛緩解，有時小血塊可自行吸收。 鑒別診斷 內(nèi)痔嵌頓，齒線上內(nèi)痔脫出嵌頓，腫塊較大，甚至繞肛周35顆，疼痛逐漸加重，久則糜爛壞死，滲流滋水，坐臥不寧。 辨證論治 一、內(nèi)治法 血熱瘀阻 肛緣腫物突起，疼痛劇烈，肛緣圓形紫暗腫塊，質(zhì)地較硬，觸痛明顯；口干欲飲，大便秘結(jié)；舌紅，苔黃，脈弦。 辨證分析：血分有熱，加之便時努掙或負重遠行，氣血瘀滯，血熱妄行，脈絡(luò)破裂，血溢脈外，瘀于皮下則見肛緣腫物，顏色紫暗；血分有熱，則口干欲飲；血熱內(nèi)燥，則大便秘結(jié)；舌紅、苔黃主熱，脈弦主痛。 治法：清熱涼血，消腫止痛。 方藥：涼血地黃湯加減。 二、外治法 先用苦參湯煎水熏洗肛門，再外涂痔瘡膏，每天1次。 其他療法 必要時行手術(shù)取出血栓。 (一)適應(yīng)證 血栓外痔較大，3天內(nèi)未能吸收者。 (二)操作方法 患者取側(cè)臥位，肛門常規(guī)消毒，局麻后，在腫塊中央作一放射狀切口，用止血鉗分離出血塊，修剪多余皮辦，再用黃連膏油紗條壓迫傷口，每天換藥一次，直至痊愈。 混 合 痔 混合痔是指內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一個整體。混合痔兼有中外痔的雙重表現(xiàn)。 病因病機 多因、期內(nèi)痔未及時治療，反復(fù)脫出，復(fù)因妊娠分娩，負重遠行，以致筋脈橫解，氣血瘀滯不散，導(dǎo)致本病發(fā)生。 診斷 大便時滴血或射血，出血量較多，便時肛門有腫物脫出，如果合并染毒則嵌頓腫痛，不能還納，肛門有異物感，肛查可見混合痔多生于肛門截石位3、7、11點處。內(nèi)、外痔在同一時位跨越齒線連成一個整體，內(nèi)痔部分如成人拇指頭或更大，色紫暗或灰白。 辨證論治 參照內(nèi)痔和外痔。 其他療法 較嚴重的混合痔可行外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)： (一)適應(yīng)證 較嚴重的混合痔。 (二)操作方法取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛門部，局部浸潤麻醉，充分暴露痔核，將外痔部分作V”字形或梭形切口，切開皮膚剝離靜脈叢，至齒線稍下方，然后用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部，再用10號或7號絲線結(jié)扎或貫穿結(jié)扎內(nèi)痔，再剪除外痔部分。用相同的方法處理其他痔核. (三)注意事項 1一般每次剝離結(jié)扎痔核不超過4個，否則引起肛門變窄，大便難出，易引起絲線滑脫。 2外痔剝離切口不能太靠上，否則易引起術(shù)后大出血。此外，手術(shù)中盡量保留肛管皮膚和粘膜，以防術(shù)后肛門直腸狹窄。 預(yù)防與調(diào)攝 一、保持大便通暢，定時排便，大便時不要久蹲努責(zé)。 二、及時治療腸道急、慢性炎癥。 三、保持肛門部清潔，堅持便后用冷開水坐浴。 四、少食辛辣刺激之晶，多吃蔬菜水果。 結(jié)語 痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢擴張形成的靜脈團，或痔外靜脈破裂或肛緣皮膚因炎癥增生所形成的腫物。痔分內(nèi)痔、外痔和混合痔。 內(nèi)痔是齒線上直腸末端粘膜下的痔內(nèi)靜脈擴張所形成的柔軟靜脈團，好發(fā)于齒線上3、 7、11點處。其臨床特點：便血、痔核脫出、肛門不適。內(nèi)痔分三期，應(yīng)與直腸脫垂、直腸息肉、直腸癌相鑒別。風(fēng)傷腸絡(luò)證，治宜清熱涼血祛風(fēng)，方用涼血地黃湯；濕熱下注證，治宜清熱利濕止血，方用止痛如神湯加減；脾虛氣陷證，治宜健脾益氣，方用補中益氣湯加減。注射療法與結(jié)扎療法是內(nèi)痔的重要治法。 外痔是發(fā)生于肛管齒線以下的痔外靜脈叢擴張，或痔外靜脈破裂或肛緣皮膚因炎癥增生而形成的腫物。分為靜脈曲張性外痔、結(jié)締組織外痔和血栓外痔。其臨床特點為：肛門異物感及肛門墜脹、疼痛。靜脈外痔多發(fā)生在3、7、11點處，結(jié)締組織外痔好發(fā)于6、12點處，血栓外痔好發(fā)于3、9點處。手術(shù)是徹底治療外痔的根本方法。 混合痔是指內(nèi)、外痔靜脈叢相互溝通、吻合使內(nèi)痔和外痔部分形成一個整體?；旌现碳嬗袃?nèi)痔、外痔的雙重表現(xiàn)。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的重要方法。 第二節(jié) 肛隱窩炎 肛隱窩炎是指發(fā)生在肛竇、肛門辦的急慢性炎癥性疾病，故又稱肛竇炎，肛隱窩炎常并發(fā)肛乳頭炎和肛乳頭肥大。其臨床特征是肛門部脹痛不適和肛門部潮濕有分泌物。肛隱窩炎是肛周膿腫的重要原因，及早治療肛隱窩炎對預(yù)防肛周膿腫有重要意義。 病因病機 多因飲食不節(jié)，過食醇酒炙博之晶，濕熱內(nèi)生；或蟲積騷擾，濕熱內(nèi)侵；或腸燥便秘，擦傷腸道染毒而成。 診斷 肛門部墜脹，排便時肛門輕微脹痛，肛門部潮濕瘙癢或有少許粘液流出。肛門指檢時有緊縮感，肛竇處有壓痛。肛鏡下發(fā)現(xiàn)肛竇、肛門辦和肛乳頭紅腫，并有少許膿性分泌物從肛竇溢出。 鑒別診斷 一、肛裂 以肛門周期性疼痛、便秘、大便帶血為主癥。其疼痛程度較肛隱窩炎重，疼痛時間亦較長。 二、肛周膿腫 是肛隱窩炎進一步發(fā)展的結(jié)果，主要表現(xiàn)為肛周疼痛，逐漸加重，釀膿時呈雞啄樣痛，伴惡寒發(fā)熱等癥，血常規(guī)檢查白細胞明顯增多，中性粒細胞亦升高。 辨證論治 一、內(nèi)治法 濕熱下注 肛門墜脹或瘙癢不適，或灼熱疼痛，大便時疼痛加重，肛門潮濕；小便黃，口干口苦，苔黃膩，脈滑數(shù)。 辨證分析：濕熱之邪，蘊于腸胃，下注肛門。氣血不暢，則肛門墜脹，潮濕瘙癢，甚則疼痛；大便努掙，氣血更加瘀滯不行，則疼痛加重；小便黃、口干口苦、苔黃膩、脈滑數(shù)等皆為濕熱之象。 治法：清熱利濕。 方藥：止痛如神湯加減。 二、外治法 (一)熏洗法 用苦參湯煎水，先熏后洗，每日2次。 (二)塞藥法 每次苦參湯熏洗后，用化痔栓1枚塞人肛內(nèi)，或用馬應(yīng)龍痔瘡膏、黃連素軟膏涂于肛內(nèi)。 其他療法 肛竇內(nèi)已成膿者，或伴有肛乳頭肥大、隱性瘺(內(nèi)盲瘺者)，宜行手術(shù)治療。 一、切開引流法 (一)適應(yīng)癥 單純性肛隱窩炎已成膿者；或有隱性瘺者。 (二)操作方法 取截石位或側(cè)臥位，肛周局部消毒，肛門局部麻醉，在雙葉肛門鏡下暴露病灶，沿肛竇作縱行切口，使引流通暢，創(chuàng)口用凡士林紗條壓迫，術(shù)后每天便后坐浴，外涂黃連素膏或馬應(yīng)龍痔瘡街或其他消痔膏。 二、切除法 (一)