膽總管探查術(shù)醫(yī)學(xué)PPT.ppt

膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 1 醫(yī)藥交流PPT 查房目的 通過(guò)本次護(hù)理查房使全科護(hù)士掌握膽總管探查 T 管引流的手術(shù)配合及膽道鏡的使用配合 以便更好的配合手術(shù) 2 病史簡(jiǎn)介 趙井平 女 66歲 外一科33床 住院號(hào) 585519 患者因 右上腹部疼痛2天 入院 2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛 惡心 伴皮膚黃染 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以治療 腹痛緩解 今擬 膽總管結(jié)石 收住院 入院時(shí) T 36 3P 64次 分R 19次 分BP 141 87mmhg 3 一 膽石病 名詞解釋 膽石病指發(fā)生于膽囊和膽管的結(jié)石 自然人群發(fā)行率為10 左右 隨著生活水平的提高 膽結(jié)石的發(fā)病特點(diǎn)發(fā)生了明顯變化 發(fā)生率膽囊結(jié)石高于膽管結(jié)石 膽固醇結(jié)石高于膽色素結(jié)石 女性高于男性 膽結(jié)石形成因素復(fù)雜 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與膽道感染和代謝異常等因素密切相關(guān) 4 5 二 臨床表現(xiàn) 癥狀 臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的大小 部位 是否合并感染 梗阻 無(wú)癥狀而在其他檢查 手術(shù)或尸體解剖時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)者 稱(chēng)靜止性結(jié)石 20 1 膽絞痛 為典型癥狀 當(dāng)飽餐 進(jìn)食油膩食物后膽汁分泌增加 膽囊收縮 或睡眠時(shí)改變體位 引起結(jié)石移位刺激膽道或嵌頓 而發(fā)生膽絞痛 疼痛多位于上腹部或右上腹部 呈陣發(fā)性 可向右肩胛部和背部放射 常伴有惡心 嘔吐 6 二 臨床表現(xiàn) 2 寒戰(zhàn) 高熱 膽道梗阻繼發(fā)感染后內(nèi)壓進(jìn)一步增高 細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇至肝靜脈 引起全身性感染 膽管感染時(shí)病人寒戰(zhàn)高熱明顯高于膽囊感染 體溫可高達(dá)39 40 3 黃疸 膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸 其程度和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度 有無(wú)并發(fā)感染等因素有關(guān) 7 腹痛 寒戰(zhàn) 高熱和黃疸的典型臨床表現(xiàn)稱(chēng)為Charcot 夏柯 三聯(lián)征 8 二 臨床表現(xiàn) 體征 膽道結(jié)石未合并感染時(shí) 僅有劍突下和右上腹部輕度壓痛 如膽管內(nèi)壓過(guò)高或合并感染時(shí) 則劍突下和右上腹有明顯壓痛 嚴(yán)重時(shí)如發(fā)生膽汁外滲 甚至發(fā)生膽管壁壞死者 可出現(xiàn)不同程度和范圍的腹膜刺激征 并可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛 9 三 輔助檢查 一 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 血清學(xué)檢查 二 影像學(xué)檢查 B超 腹部X線(xiàn) 口服膽囊造影 OC 很少了 靜脈膽道造影 IVC 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 PTC CT MRI 纖維膽道鏡檢查 10 四 處理原則 根據(jù)臨床癥狀和體征 結(jié)合輔助檢查 一般可明確診斷 結(jié)石直徑較小時(shí) 可應(yīng)用藥物排石治療 目前主要以手術(shù)治療為主 1 膽囊結(jié)石 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法 2 肝外膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石目前以手術(shù)治療為主 常用手術(shù)方法有 a膽總管切開(kāi)取石加T形管引流 b膽腸吻合術(shù) cOddi括約肌成形術(shù) d經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù) 3 肝內(nèi)膽管結(jié)石 a高位膽管切開(kāi)取石術(shù) b膽腸內(nèi)引流 c去除肝內(nèi)感染性病灶 11 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 膽總管切開(kāi)探查術(shù)的目的主要是 探查膽道的病變 取出膽道內(nèi)的結(jié)石 蛔蟲(chóng) 血塊等 引流膽總管 以解決膽道的梗阻和感染 臨床上經(jīng)常施行的是十二指腸上方的膽總管切開(kāi)術(shù) 根據(jù)病情 常并行膽囊切除術(shù)和膽腸吻合術(shù) 12 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 適應(yīng)證 1 急性化膿性梗阻性膽管炎 2 膽道感染并發(fā)肝膿腫 膽道出血或中毒性休克者 3 病人有反復(fù)膽絞痛 黃疸 高熱或并發(fā)胰腺炎者 4 梗阻性黃疸并膽管炎者 5 膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者 6 嚴(yán)重肝外傷縫合或切除 以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后 應(yīng)行膽總管切開(kāi)引流術(shù) 7 在膽囊切除術(shù)中 遇有下列情況時(shí)應(yīng)切開(kāi)膽總管探查 13 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在 膽囊管粗而短 估計(jì)結(jié)石有可能排入膽總管者 膽總管明顯增粗 肥厚 有炎癥者 膽總管觸及有結(jié)石 蛔蟲(chóng)或血塊者 有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者 胰腺頭部腫大或堅(jiān)硬者 穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂 血液或膿液者 術(shù)中膽道造影顯示肝 膽總管內(nèi)有結(jié)石 蛔蟲(chóng)者 14 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1 急癥手術(shù)所有病人都必須進(jìn)行6 24小時(shí)不等的術(shù)前準(zhǔn)備 以改善全身情況 使能耐受手術(shù)治療 禁食 腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓 靜脈輸液 糾正水 電解質(zhì)和酸 堿平衡失調(diào) 必要時(shí)輸血或血漿 適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素 黃疸者注射維生素B1 C K 有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸 對(duì)羧基芐胺等 有中毒性休克時(shí) 應(yīng)積極搶救休克 15 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 2 擇期手術(shù)當(dāng)病人有長(zhǎng)期黃疸 脫水 肝 腎功能受損 一般情況不良時(shí) 術(shù)前應(yīng)積極糾正 改善營(yíng)養(yǎng)狀況 應(yīng)用高糖 高維生素等保肝治療 3 術(shù)者應(yīng)仔細(xì)了解病史 體檢 化驗(yàn)及各項(xiàng)輔助檢查資料 對(duì)病情有足夠的分析和估計(jì) 4 結(jié)石病人術(shù)前當(dāng)日晨應(yīng)復(fù)查B超 以觀(guān)察結(jié)石移動(dòng)變化 以防結(jié)石排出膽道 徒施手術(shù) 16 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 膽總管切開(kāi)探查 取石后 須在膽總管內(nèi)放置 T 型引流管其目的 1 引流膽汁 膽總管切開(kāi)后 可引起膽道水腫 膽汁排出受阻 膽總管內(nèi)壓力增高 膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎 膈下膿腫等并發(fā)癥 2 引流殘余結(jié)石 將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石 尤其是泥沙樣結(jié)石排除體外 3 支撐膽道 避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄 管腔變小 粘連狹窄等 4 術(shù)后可經(jīng)管道膽道造影 了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況 可通過(guò)局部竇道處理殘余結(jié)石 17 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 1無(wú)菌管理 1 術(shù)后立即接上無(wú)菌引流袋 引流袋的位置應(yīng)低于傷口平面 以免逆流 2 引流過(guò)程中應(yīng)保持無(wú)菌 每周更換1 2次引流袋 并注意接頭處的無(wú)菌操作 18 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 2保證引流效果 1 妥善固定 T 型管 作護(hù)理操作或活動(dòng)時(shí) 注意勿脫落 以免膽汁流入腹腔 引起膽汁性腹膜炎 昏迷躁動(dòng)和小兒患者應(yīng)適當(dāng)約束 2 勿使引流管受壓 扭曲折疊成角 3 引流管若為殘條結(jié)石或血凝塊等所阻塞時(shí) 不能用空針沖洗 可用注射器向外抽吸 以免造成膽道感染 一般認(rèn)為 當(dāng)膽管梗阻 膽管內(nèi)壓力超過(guò)膽汁分泌壓時(shí) 即可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽血返流 近年來(lái)認(rèn)為超過(guò)1 96Kpa壓力即可致膽血返流 因?yàn)槊?xì)血管直接與肝竇相通 因此 T 管造影及膽道沖洗時(shí)壓力不宜過(guò)高 19 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 3 觀(guān)察事項(xiàng) 1 觀(guān)察記錄膽汁的量及性狀 正常成人每日分泌膽汁的量約800 1200ml 呈黃綠色 清亮 無(wú)沉渣 有一定黏性 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300 500ml 恢復(fù)進(jìn)食后 每日可有600 700ml 以后逐漸減少至每日200ml左右 術(shù)后1 2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀 以后逐漸加深 清亮 若膽汁量突然減少 應(yīng)注意觀(guān)察管道是否扭曲折疊受壓 有無(wú)結(jié)石或蛔蟲(chóng)尸體堵塞 并通知醫(yī)生作相應(yīng)處理 20 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 3 觀(guān)察病人皮膚鞏膜有無(wú)黃染 大便顏色是否正常 了解食欲如何 膽汁引流量是否逐漸減少 以估計(jì)膽汁是否已流入腸道 膽道梗阻是否解除 4 觀(guān)察有無(wú)發(fā)熱腹痛上腹壓痛反跳痛及腹肌緊張等腹膜炎的表現(xiàn) 以估計(jì)判斷有無(wú)膽汁漏入腹腔 5 觀(guān)察有無(wú)出血傾向 如牙齦出血 皮下出血淤斑等 6 注意觀(guān)察及保護(hù)引流口周?chē)つw 如有膽汁侵蝕可用氧化鋅軟膏保護(hù) 21 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 4 每日傾倒膽汁并將引流量記錄在體溫單上 22 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 5 拔T形管的指征 無(wú)腹痛發(fā)作 體溫 脈搏 白細(xì)胞均正常 黃疸消退 大便顏色正常 引流量逐漸減少 膽汁澄清 無(wú)膿球 蟲(chóng)卵等 試夾T形管1 2日 無(wú)腹痛 腹脹 或發(fā)熱等反應(yīng) 膽道造影正常 膽道下端通暢 23 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 一般術(shù)后12 14天 無(wú)特殊情況 可以考慮拔管 黃疸消退 無(wú)腹痛 發(fā)熱 大便顏色正常 膽汁引流量逐漸減少 顏色呈透明金黃色或綠色無(wú)膿液 結(jié)石 無(wú)沉渣及絮狀物 可考慮拔管 拔管前先在飯前 飯后各夾管1小時(shí) 拔管前1 2全夾管 如無(wú)腹脹 腹痛 發(fā)熱及黃疸癥狀 說(shuō)明膽總管通暢 可予拔管 拔管前還要在X線(xiàn)下經(jīng)T管做膽道造影 造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流2 3天 以引流造影劑 減少造影后反應(yīng)和感染 如情況正常 造影后2 3天即可拔管 拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞 1 2天會(huì)自行封閉 拔管后一周內(nèi) 警惕有無(wú)膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況 繼續(xù)觀(guān)察腹痛 發(fā)熱 黃疽 食欲及大便顏色變化 以便及時(shí)處理 24 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 6 個(gè)別需行二期手術(shù)或終身帶管的 可帶管出院 指導(dǎo)病人下床活動(dòng)時(shí) 可將引流袋吊在小腿旁 不可使其高于腹壁口引流 以免逆行感染 術(shù)后2周左右應(yīng)注意有無(wú)膽道出血 25 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 引流管護(hù)理1 妥善固定 保持引流通暢 術(shù)后應(yīng)將血漿管用別針固定于腹帶上或床單上 固定時(shí)要為病人翻身活動(dòng)留有余地 以免將引流管拉脫 2 手術(shù)下來(lái)前6個(gè)小時(shí)每小時(shí)定時(shí)記錄引流管引流的量 并觀(guān)察顏色 性狀 若短時(shí)間大量鮮紅色血液流出及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員 3 避免腹腔引流管扭曲 折疊及受壓 定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏 以保持引流通暢 26 膽總管探查術(shù) T管引流術(shù) 出院指導(dǎo) 1 飲食 選擇低脂 高蛋白 高維生素 清淡易消化的飲食 忌油膩食物 辛辣刺激食物如 肥肉 煎蛋 油炸品 火鍋及飽餐 養(yǎng)成良好的休息和飲食規(guī)律 避免勞累及精神高度緊張 2 避免疲勞 增強(qiáng)抗病能力 3 帶T管出院者 盡量穿寬松 柔軟的衣服 以防止引流管受壓 日常生活中避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng) 以免牽拉T管而導(dǎo)致脫出 在T管上標(biāo)明記號(hào) 防止管道滑脫 如管道滑脫應(yīng)及時(shí)就醫(yī) 活動(dòng)時(shí)注意T管的安全性 引流袋低于切口 防止膽汁逆流引起感染 若敷料滲濕 應(yīng)立即更換 每周在同一時(shí)間更換引流袋 觀(guān)察引流液的顏色 量和性狀 若發(fā)現(xiàn)引流液異常 突然減少或增多 或身體不適 腹痛 皮膚發(fā)黃 發(fā)熱 惡心 嘔吐解大便困難 應(yīng)及時(shí)就醫(yī) 27 物品準(zhǔn)備 布類(lèi)大包 器械大包 盆包 無(wú)損傷鑷 膽囊包 大S拉勾 吊式拉勾一次性物品 手套 輸液用品 1 4 7號(hào)線(xiàn) 關(guān)腹線(xiàn) 紗墊 紗布 棉敷料 T管 橡皮引流管 腦室引流管 5ML 50ML注射器 大刀片 11號(hào)刀片 電刀頭 長(zhǎng) 調(diào)燈手柄 6根套針 導(dǎo)絲 尿袋 5 12圓針 28 膽總管探查T(mén)形管引流術(shù) 切除膽囊在膽總管預(yù)切開(kāi)處縫置牽引線(xiàn) 29 在膽總管預(yù)切開(kāi)處細(xì)針穿刺抽出膽汁證實(shí)膽總管位置 30 在膽總管縱行切開(kāi)約1cm 31 用膽石鉗或膽道探子向上下探查膽道取石 32 結(jié)石取凈后用膽道探子通過(guò)膽道下端進(jìn)入十二指腸 33 向上沖洗肝內(nèi)膽管 34 向下沖洗膽總管下端沖洗無(wú)壓力 35 膽總管內(nèi)放入T形管橫臂 36 縫合膽總管切口T管腹壁另開(kāi)口引出 37 膽道鏡的使用與注意事項(xiàng) 38 膽道鏡是在纖維胃鏡和支氣管鏡的基礎(chǔ)上改進(jìn)的 不僅可以協(xié)助某些膽道疾病的診斷 還可以進(jìn)行有效的治療 甚至可替代某些膽道手術(shù) 它是膽道手術(shù)的必備器械 其適應(yīng)癥如下 膽總管結(jié)石 肝內(nèi)結(jié)石 肝外膽管梗阻 膽管癌 寄生蟲(chóng) 異物以及膽道內(nèi)其他所見(jiàn) 如良性腫瘤 息肉 應(yīng)激性潰瘍 肉芽腫等 膽道鏡的適應(yīng)癥 39 膽總管壁增厚 增粗超過(guò)1cm者 膽汁混濁 膽總管下段可觸及硬結(jié)或胰腺有硬結(jié)者 梗阻性黃疸 嚴(yán)重胰腺炎或膽石性胰腺炎 膽道術(shù)后綜合征 原因不明的膽道出血 膽道測(cè)壓異常 膽道狹窄 硬化性膽管炎 靜脈膽道造影 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 十二指腸鏡逆行胰膽管造影及術(shù)前超聲波顯示肝內(nèi) 外膽管有異常 對(duì)術(shù)中造影出現(xiàn)的假陽(yáng)性 如氣泡等進(jìn)行核實(shí) 膽道鏡的適應(yīng)癥 40 膽總管細(xì) 直徑小于0 5cm或膽總管壁薄而脆 術(shù)后未滿(mǎn)6周 在引流管周?chē)葱纬莎浀阑虔浀肋^(guò)細(xì)及彎曲者 出凝血時(shí)間異常尚未矯正者 膽管炎癥狀未完全控制者 有嚴(yán)重心臟功能異常者 上述禁忌癥均屬相對(duì)禁忌癥 在癥狀改善之后仍可進(jìn)行膽道鏡檢查和治療 禁忌癥 41 切除膽囊后 充分顯露膽總管 必要時(shí)可分離十二指腸降部 以利窺視膽總管末段 于膽總管下段前壁作1cm長(zhǎng)的直切口 兩邊各縫一牽引線(xiàn) 取盡結(jié)石后 在無(wú)菌操作下 插入膽道鏡 同時(shí)從沖洗管口灌注生理鹽水 并隨時(shí)吸凈 一般先檢視近段膽管 左右肝管 二 三級(jí)肝管 有時(shí)可達(dá)四級(jí)肝管 退鏡時(shí)檢查左右肝管匯合處 肝總管及膽囊管口 在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石后 再插入取石籃取出結(jié)石 而后 再檢查膽總管遠(yuǎn)端 直至看清楚乏特壺腹為止 由膽道鏡看到的壺腹括約肌部 半數(shù)呈放射狀 其他為魚(yú)嘴狀 三角形和無(wú)定型 放射狀壺腹開(kāi)口較干凈 炎癥較輕 纖維膽道鏡容易通過(guò) 操作步驟 42 插入膽道鏡時(shí) 如遇阻力 不可硬插 以免發(fā)生并發(fā)癥 在檢查膽總管遠(yuǎn)端時(shí) 不必插入十二指腸 膽道沖洗 以便沖凈膽道中的膽汁 膽泥 血液等 利于窺視病變 沖洗水壓不宜過(guò)高 否則易引起膽道感染 一般以20cmH2O壓力即可 或?qū)Ⅺ}水吊瓶懸高于病人1m即可 膽道鏡檢查后 于膽總管內(nèi)置粗T形管引流 22 24號(hào)乳膠管 長(zhǎng)臂與膽總管垂直 經(jīng)腹壁戳孔通出 使T形管瘺道粗 直 短 有助于以后需要時(shí)行膽道鏡檢查取石操作 操作步驟 43 膽道鏡是一種高精密儀器 因此除專(zhuān)業(yè)醫(yī)生操作之外 應(yīng)由經(jīng)過(guò)一定基礎(chǔ)訓(xùn)練 熟悉機(jī)器性能的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員保管 消毒和保養(yǎng) 膽道鏡的保養(yǎng) 44 冷光源的維護(hù)使用冷光源最好放于平穩(wěn)固定通風(fēng)處 地線(xiàn)必須確切地接在水管上 檢查電源電壓與機(jī)器規(guī)定使用電壓數(shù)值是否符合 打開(kāi)光源如無(wú)光出現(xiàn) 可打開(kāi)燈箱蓋檢查 燈絲是否融斷 插座導(dǎo)線(xiàn)是否松動(dòng) 鹵素?zé)襞菔欠癜蠢?夏季使用光源要用電風(fēng)扇散熱 冷光源的維修保養(yǎng) 45 膽道鏡是