膽源性急性胰腺炎課件.ppt

膽源性急性胰腺炎 1 2020 3 10 英文名稱 biliogenicacutepancreatitis 2 2020 3 10 類別 消化科 肝膽疾病 膽囊疾病 3 2020 3 10 ICD號 K83 8 4 2020 3 10 概述 膽道結(jié)石 炎癥等可引起胰管梗阻 胰黏膜屏障損害 胰液外溢 胰腺組織自我消化 形成急性膽源性胰腺炎 中醫(yī)雖無此病名 但張仲景已指出了 嘔不止 心下急 按之心下滿痛 等類似急性胰腺炎的主要癥狀與體征 同時提出了治療原則與方藥 當(dāng)下之 宜大柴胡湯 本病屬中醫(yī) 結(jié)胸 黃疸 腹痛 胃脘痛 等范疇 5 2020 3 10 流行病學(xué) 膽源性急性胰腺炎的發(fā)病率較高 僅次于急性闌尾炎 急性腸梗阻 急性膽道感染和胃十二指腸潰瘍 6 2020 3 10 病因 膽道的各種疾病 包括結(jié)石 蛔蟲 感染 瘢痕狹窄 腫瘤 炎性水腫等均可引起急性胰腺炎的發(fā)生 共同通路 是其發(fā)生的解剖基礎(chǔ) 其中結(jié)石和感染是最常見的原因 1 結(jié)石膽道系統(tǒng)的結(jié)石在體內(nèi)發(fā)生移動 不僅結(jié)石本身可造成壺腹部的狹窄 而且結(jié)石可引起黏膜的損傷 造成繼發(fā)性水腫或感染 加重狹窄 壺腹部狹窄 膽道內(nèi)壓力增加 膽汁逆流入胰腺 胰酶被激活 引起胰腺自身消化 2 感染膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染時 膽汁內(nèi)含有大量細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物 其中的某些成分如細(xì)菌酰胺酶等可激活胰酶 造成胰腺的自身消化和急性炎癥 膽總管的炎癥可直接累及胰管 胰管引流不暢而向胰組織內(nèi)逆流而發(fā)病 7 2020 3 10 病因 3 其他膽道寄生蟲 瘢痕狹窄 腫瘤及奧狄括約肌功能不全等均可造成胰管梗阻 胰液排泄不暢 膽汁逆流等而發(fā)生本病 8 2020 3 10 發(fā)病機(jī)制 結(jié)石嵌頓于壺腹部 膽汁通過共同管道逆流入胰管內(nèi) 感染即帶入胰管 膽石排泄過程中 使Oddi括約肌發(fā)生麻痹性松弛 腸內(nèi)容物反流入胰管 導(dǎo)致胰腺炎 毒性物質(zhì)對胰腺組織的損傷 它們包括 游離膽汁酸 細(xì)菌 非結(jié)合膽紅素及溶血卵磷脂 游離膽汁酸具有毒性 可損害胰管黏膜屏障 細(xì)菌能分泌葡萄糖醛酸酶 glucuronidase 后者能分解結(jié)合膽紅素為非結(jié)合膽紅素 而非結(jié)合膽紅素對胰腺有毒性 急性膽囊炎病人膽汁內(nèi)有溶血卵磷脂 它能直接損害胰組織 9 2020 3 10 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 1 腹痛 是本病的主要癥狀 起始于上腹部 出現(xiàn)早 典型者常突然感臍上偏左疼痛 持續(xù)性并有陣發(fā)性加重 呈刀割樣 常放射至肩部 脅部和腰背部 隨著炎癥的擴(kuò)散 腹痛范圍可呈帶狀 或向全腹擴(kuò)散 2 惡心和嘔吐 是本病的早期癥狀 幾乎在腹痛的同時出現(xiàn) 初期發(fā)作較為頻繁 常常為噴射狀 內(nèi)容有食物和膽汁 晚期出現(xiàn)腸麻痹 可嘔吐出糞樣物 3 腹脹 是本病的常見癥狀 10 2020 3 10 臨床表現(xiàn) 腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關(guān)系 輕者持續(xù)2 3天 重者可持續(xù)7天以上 常伴有排氣 排便中止 4 黃疸 一般較輕 多為阻塞性 但少數(shù)出血壞死型病人 黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn) 5 其他 發(fā)熱 消化道出血 休克征等可出現(xiàn)于部分病人 2 體征 1 腹部壓痛和腹肌緊張 多數(shù)患者腹部壓痛 以上腹部為主 腹肌多緊張 但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔 部分病人有彌漫性腹膜炎表現(xiàn) 11 2020 3 10 臨床表現(xiàn) 2 休克 部分病人脈搏加快 血壓降低 呼吸加快 面色蒼白 肢端厥冷 表情淡漠或煩躁不安 3 出血征象 外溢的胰液沿組織間隙達(dá)到皮下脂肪 使毛細(xì)血管破裂出血 因而局部皮膚呈青紫色 可見于腰部 前下腹壁或臍周 4 腸梗阻及移動性濁音 腸梗阻常為麻痹性 腹腔內(nèi)出血 滲出較多時 可叩出移動性濁音 12 2020 3 10 并發(fā)癥 1 黃疸少數(shù)出血壞死型病人 黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn) 2 休克部分病人脈搏加快 血壓降低 呼吸加快 面色蒼白 肢端厥冷 表情淡漠或煩躁不安 3 出血征象局部皮膚呈青紫色 可見于腰部 前下腹壁或臍周 13 2020 3 10 實驗室檢查 1 本病常有低血容量休克及合并感染白細(xì)胞計數(shù)大多增高 血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加 二氧化化碳結(jié)合化碳結(jié)合力降低 血糖在發(fā)作早期增高 持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 急性壞死型者血鈣在2 5天開始下降 如果在1 75mmol以下 說明病情重篤 血尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據(jù)之一 急性胰腺炎病人70 95 表現(xiàn)有血清淀粉酶增高 24h到達(dá)高峰 5天以內(nèi)恢復(fù)正常 持續(xù)增高12天以上者 表示已有并發(fā)癥存在 14 2020 3 10 實驗室檢查 尿淀粉酶增高稍遲出現(xiàn)而持續(xù)時間較長 血清脂肪酶在發(fā)病后24h增高至1 5康氏單位以上 2 腹腔穿刺急性壞死型胰腺炎時 腹腔穿刺?？沙榈交鞚嵋?且可能見脂肪小滴 并發(fā)感染時可呈膿性 腹腔液淀粉酶常增高 往往高于血清淀粉酶 且持續(xù)時間也比血清淀粉酶長2 4天 15 2020 3 10 其他輔助檢查 1 腹部平片急性胰腺炎病人中有2 3可顯示異常 具體表現(xiàn)有 胰腺陰影增大 邊緣不清 密度增高 局限性腸麻痹 橫結(jié)腸截斷征 仰臥位時可見結(jié)腸的肝曲 脾曲充氣 而橫結(jié)腸中段無氣 2 胸部透視可見左側(cè)膈肌升高 中等量左胸腔積液 或左下肺不張 3 B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫脹 增大 輪廓線略呈弧狀膨出 陽性率可達(dá)45 90 并可發(fā)現(xiàn)膽道疾患 4 CT檢查是現(xiàn)代靈敏的非侵襲性診斷方法 70 90 的病人有不正常表現(xiàn) 16 2020 3 10 其他輔助檢查 局灶性或彌漫性胰腺增大 密度不均 外形不規(guī)則 胰腺或胰腺周圍液體積聚等 17 2020 3 10 診斷 急性胰腺炎的診斷目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 常要結(jié)合臨床 生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果作出綜合判斷 1988年日本制定的標(biāo)準(zhǔn)如下 1 急性腹痛發(fā)作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征 2 血 尿或腹水中胰酶升高 3 影像學(xué)檢查 手術(shù)及活檢發(fā)現(xiàn)胰腺有異常 具有含第1項在內(nèi)的2項以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥者即可診斷為急性胰腺炎 臨床可供參考 18 2020 3 10 鑒別診斷 早期或水腫型胰腺炎應(yīng)與胃十二指腸潰瘍 急性膽道疾病 腸梗阻及闌尾炎等相鑒別 出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔 絞窄性腸梗阻 腸系膜血管栓塞 心肌梗死等相鑒別 通過一些特殊檢查仍不能鑒別時 應(yīng)作剖腹探查 本病同非膽源性胰腺炎的鑒別有時很困難 但是由于兩者治療基本相同 因此 不是鑒別的重點 19 2020 3 10 治療 1 中醫(yī)辨證論治對于本病的辨證分型 目前臨床尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)報道頗不一致 臨床大體可分為肝膽郁結(jié) 肝膽濕熱 熱毒內(nèi)結(jié)等3型 1 肝膽郁結(jié) 膽腑不利 氣機(jī)阻滯 肝失疏泄 脾失健運而發(fā)病 常見于急性水腫型胰腺炎早期 證見腹痛時作 痛連胸脅 腹脹嘔惡 口苦納呆 苔薄脈弦 治則 疏肝利膽解郁 方選柴胡疏肝散 常用藥物有 柴胡 芍藥 香附 黃芩 虎杖 青皮 郁金等 20 2020 3 10 治療 2 肝膽濕熱 肝膽疏泄不利 濕熱內(nèi)生 蘊結(jié)不散 熏蒸肝膽而發(fā)病 證見腹痛發(fā)熱 黃疸 口苦 尿黃 便結(jié) 舌紅 苔黃膩 脈滑數(shù) 治則 清熱化濕 疏肝利膽 方選大柴胡湯 常用藥物有 柴胡 大黃 黃芩 山梔 半夏 蒲公英 川樸等 3 熱毒內(nèi)結(jié) 肝膽濕熱不散 熱從火化 火毒內(nèi)生 即可腐肉成膿 又可耗氣動血 甚至陰陽離決 證見高熱不退 腹痛拒按 持續(xù)不解 腹肌強(qiáng)直 口干唇燥 面目紅赤 或全身深黃 大便秘結(jié) 小便黃赤 舌紅苔燥黃或灰黑 脈細(xì)數(shù) 21 2020 3 10 治療 熱入營血者可見皮膚瘀斑 齒齦出血等 熱陷心包者可見神志昏迷 或譫妄狂躁 傷陰損陽 陰陽離決者 可見四肢厥冷 大汗淋漓等 治則 清熱瀉火解毒 方用黃連解毒湯加味 常用藥物有 黃連 黃芩 生地 丹皮 山梔等 大便秘結(jié) 腹痛拒按者 可加大承氣湯 熱入營血者可加清營湯 熱陷心包者 可加安宮牛黃丸 亡陰亡陽者 可用參附湯 參脈散 獨參湯等 2 西醫(yī)治療本病常需中西醫(yī)結(jié)合治療 尤其是對于急性出血壞死型胰腺炎 更應(yīng)當(dāng)配合抗休克 抗感染 對癥 支持 手術(shù)等措施 22 2020 3 10 治療 1 控制飲食和胃腸減壓 癥狀輕者進(jìn)食少量清淡流質(zhì) 惡心 嘔吐 腹脹明顯時 需胃腸減壓 中藥可自胃管注入 2 支持療法 靜脈補充電解質(zhì) 維護(hù)足夠的循環(huán)血容量 補充足夠 全面的營養(yǎng) 對于提高本病療效十分重要 3 抗生素的應(yīng)用 主要是抑制腸道細(xì)菌生長 預(yù)防和控制繼發(fā)感染 常選用廣譜抗生素 4 抗胰酶療法 抑制胰腺分泌等措施均可應(yīng)用 5 手術(shù)對于本病手術(shù)時期及手術(shù)方式問題目前爭論較多 23 2020 3 10 治療 目前的趨勢是 在積極對癥 支持療法的基礎(chǔ)上 待病人的急性癥狀已緩解之后再采取延期手術(shù) 多在急性發(fā)作后7天左右進(jìn)行 但是對于診斷不肯定和經(jīng)使用各種支持療法病情仍進(jìn)行性惡化者 應(yīng)及時手術(shù)治療 手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)膽道病變