輸血管理與持續(xù)改進.doc

輸血管理與持續(xù)改進4.18十八、輸血管理與持續(xù)改進標準：4.18.1落實中華人民共和國獻血法醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（施行）和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律法規(guī)，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1 依據輸血管理法律法規(guī)和輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件。說明：本標準達到評價要點C 達到標準C1.依據中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（施行）和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制定，設血庫。成立了醫(yī)院輸血管理委員會，確立委員會職責，確定主管職能部門為醫(yī)務科，由醫(yī)務科、血庫履行了對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作，每季度組織活動，對醫(yī)院用血不良事件，輸血安全進行分析，相關活動有記錄。2.臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能及活動記錄。3.組織全院性輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。4.臨床輸血監(jiān)管實施細則和考核辦法。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C1依據中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（施行）和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度，設血庫2臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能及活動記錄3組織全院性輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄4臨床輸血監(jiān)管實施細則和考核辦法標準：4.18.1落實中華人民共和國獻血法醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（施行）和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律法規(guī)，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.2 醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集標本制度與流程,并遵循。說明：本標準達到評價要點C達到標準C1.臨床輸血相關制度與規(guī)范中，有輸血不良反應處理規(guī)范；有應急用血預案；有用血申請流程、用血流程和輸血管理流程；有采集血標本的流程。2.有相關制度、流程的培訓與教育。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C1臨床輸血相關制度與規(guī)范2相關制度、流程培訓教育記錄標準：4.18.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。4.18.3.1 嚴格掌握輸血適應癥，合理用血。說明： 本標準達到評價要點C 達到標準C1.醫(yī)院對輸血適應癥管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫(yī)務人員掌握輸血適應癥相關規(guī)定，用血合理。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C1醫(yī)院對輸血適應癥管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢2醫(yī)務人員掌握輸血適應癥相關規(guī)定，用血合理標準：4.18.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。4.18.3.2 開展對臨床輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。說明：本標準達到評價要點C 達到標準C1.臨床醫(yī)師、護士提供輸血知道的教育與培訓，每年一次。2.臨床醫(yī)師合理用血評價。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C1臨床醫(yī)師、護士提供輸血知道的教育與培訓，每年一次2臨床醫(yī)師合理用血評價標準：4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。說明： 本標準達到評審要點C 達到標準C1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。2.臨床輸血記錄合格率和完整率為100%。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C1有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存2臨床輸血記錄合格率和完整率為100% 標準：4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。說明： 本標準達到評審要點C 達到標準C1. 醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。2. 相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C1醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施2相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求標準:4.18.5開展血液質量管理監(jiān)控，制定、實施控制輸血嚴重危害（SHOT)(輸血傳染病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。說明： 本標準達到評價要點C 達到標準C 1.醫(yī)院制定了控制輸血感染的方案。資料目錄:類別序號臺帳內容備注C1醫(yī)院制定了控制輸血感染的方案標準：4.18.5開展血液質量管理監(jiān)控，制定、實施控制輸血嚴重危害（SHOT)(輸血傳染病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。4.18.5.5有輸血不良反應及處理預案，記錄及時、規(guī)范.（)說明： 本標準達到評價要點C 達到標準C 1.醫(yī)院建立了輸血不良反應處理預案，記錄及時、規(guī)范。 2.血庫根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。 3.血庫對醫(yī)務人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。 4.相關人員知曉本崗位的履職要求。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C1醫(yī)院建立了輸血不良反應處理預案，記錄及時、規(guī)范2血庫根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄3血庫對醫(yī)務人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育4相關人員知曉本崗位的履職要求標準4.18.7.輸血前向患者.家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸 血治療同意書” 。4.18.7.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。說明： 本標準達到評價要點A 達到標準C1.輸血按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項. HCV. HIV、梅毒抗體）的相關規(guī)定。達到標準B醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。達到標準A該規(guī)定執(zhí)行率100%。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C檢查血型和感染篩查相關規(guī)定B醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定每年培訓每季度檢查病歷A該規(guī)定執(zhí)行率100%每季度檢查病歷標準4.18.7.輸血前向患者.家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸 血治療同意書” 。4.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。說明：本標準達到評價要點A 達到標準C1.有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。2.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血相關規(guī)定與批準流程。達到標準B醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。達到標準A輸血治療知情同意書簽署率100%。資料目錄：類別序號臺帳內容備注C1有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他