急性腎盂腎炎.doc

.急性腎盂腎炎臨床路徑（2011年版）一、急性腎盂腎炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.急性起病，病程較短。2.常有全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。4.血白細胞計數(shù)升高和血沉增快，離心尿白細胞5/Hp，清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)陽性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.選用對致病菌敏感的藥物，必要時聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。2.對癥及支持治療。3.糾正易患因素。（四）標準住院日為714天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培養(yǎng)等；（3）尿紅細胞位相、白細胞分類、尿白細胞管型、清潔中段尿培養(yǎng)（包括細菌和真菌）+藥敏、尿找抗酸桿菌；（4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）血、尿滲透壓，尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微球蛋白、24小時尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3-D-葡聚糖）試驗、GM(半乳甘露聚糖)試驗；（2）胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴重感染時聯(lián)合用藥。療程一般為14天。血培養(yǎng)陽性者療程可適當(dāng)延長。（八）出院標準。1.臨床癥狀改善，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎盂腎炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：714天日期住院第1天住院第2天住院第37天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房 根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計劃 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥 申請必要的相關(guān)科室會診 向患者及家屬交待病情 簽署各種必要的知情同書、自費用品協(xié)議書 完成急性腎盂腎炎及其合并癥的診斷并制定治療方案開始治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一/二級護理 靜脈使用抗菌藥物 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP、 ESR、血培養(yǎng)+藥敏 清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏、尿紅細胞位相和白細胞分類、尿找抗酸桿菌 泌尿系B超長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一/二級護理 繼續(xù)使用抗菌藥物 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 必要時檢查：尿NAG、尿2微球蛋白、尿滲透壓 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一/二級護理 調(diào)整既往基礎(chǔ)用藥 根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥 根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)治療臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查血常規(guī)、腎功 能、肝功能、血培養(yǎng) 復(fù)查清潔中段尿培養(yǎng)主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理與生活護理病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第813天住院第14天（出院日）主要診療工作 完成必要的其他專科會診 評估一般情況、急性腎盂腎炎并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等 上級醫(yī)師查房，判斷療效 明確出院時間 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 根據(jù)病情調(diào)整長期用藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查入院時陽性檢查項目和清潔中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)（第二次仍陽性者復(fù)查）、24小時尿