《護(hù)士手冊(cè)1)》.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除第一章護(hù)理工作制度前言為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的科學(xué)管理，建立正常工作i秩序，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，使醫(yī)院護(hù)理工作適應(yīng)社會(huì)主義建設(shè)的要求，根據(jù)醫(yī)院工作制度的原則要求，結(jié)合具體情況，重新修訂我院護(hù)理工作制度，請(qǐng)各級(jí)護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行。一、護(hù)理部工作制度1護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行二級(jí)管理，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。2護(hù)理部協(xié)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事項(xiàng)。&3護(hù)理部認(rèn)真制定年計(jì)劃、季度計(jì)劃、月工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。(4建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。.5全面實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理。每季度進(jìn)行住院病人、門急診病人及其他有關(guān)科室滿意度調(diào)查。2 6護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作，由護(hù)理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé),護(hù)理部主任深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。+7護(hù)理臨床教學(xué)工作，由護(hù)理部分管教學(xué)的副總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，各病房設(shè)臨床主帶教及教學(xué)老師。(（1）組織全院護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每年不少于1 2次，進(jìn)修生實(shí)習(xí)同學(xué)講座每年不少于1 2次。)（2）參加科室護(hù)理查房每季度1次；教學(xué)查房每季1次；全院護(hù)士業(yè)務(wù)考試每年1-2次。（3）新護(hù)士崗前須崗前培訓(xùn)，上崗5年內(nèi)護(hù)士須經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)。（4）各類學(xué)生實(shí)習(xí)前集中入院教育。二、護(hù)士使用、任免、獎(jiǎng)懲制度（一）護(hù)士使用規(guī)定1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士條例的有關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。（1）未取得執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的護(hù)士不得單獨(dú)值班。（2）對(duì)畢業(yè)年內(nèi)的護(hù)士實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)。5 2選拔優(yōu)秀護(hù)士到省內(nèi)外著名醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)，回院后充實(shí)到各科室作為骨干護(hù)士使用，無特殊情況不得隨意調(diào)離。3對(duì)特殊崗位護(hù)士的資歷要求。!（1）責(zé)任護(hù)士應(yīng)由護(hù)師以上職稱或從事臨床護(hù)理工作年以上護(hù)士擔(dān)任。（2）責(zé)任組長(zhǎng)應(yīng)由護(hù)師職稱年以上護(hù)士擔(dān)任。&（3）護(hù)理總帶教由主管護(hù)師以上職稱或大專以上學(xué)歷、護(hù)師職稱三年以上護(hù)士擔(dān)任。2 4在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件或嚴(yán)重自然災(zāi)害時(shí)，各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)無條件服從醫(yī)院的調(diào)遣，積極參加醫(yī)療救治。（二）護(hù)士任免規(guī)定1任職$（1）護(hù)士長(zhǎng)的產(chǎn)生，由護(hù)理部推薦提名，經(jīng)考核，院領(lǐng)導(dǎo)討論決定，院長(zhǎng)聘任。（2）各級(jí)護(hù)理人員技術(shù)職稱的聘任，設(shè)崗定編，實(shí)行評(píng)聘分開。2免職：!（1）護(hù)士長(zhǎng)未認(rèn)真履行管理職責(zé)，嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量，免去護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。G（2）護(hù)士在臨床護(hù)理工作中，違反護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，給病人的身心健康造成比較嚴(yán)重影響的，按院違規(guī)記分辦法處理。（3）合同護(hù)士屢次違規(guī),年度考核不合格者給予解聘。（三）護(hù)士獎(jiǎng)懲規(guī)定1獎(jiǎng)勵(lì)*（1）護(hù)士在臨床工作中積極做好科研工作，其科研項(xiàng)目在省、市獲獎(jiǎng)，醫(yī)院給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。+（2）護(hù)士撰寫的護(hù)理論文在省級(jí)以上C N號(hào)刊物發(fā)表，護(hù)理部按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。#（3）護(hù)士在抗震救災(zāi)、抗洪搶險(xiǎn)等突發(fā)事件中表現(xiàn)突出者,給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（4）被評(píng)為“優(yōu)秀護(hù)士”和“先進(jìn)工作者”，給予表彰及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2處罰（1）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的。,（2）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出的。（3）泄露患者隱私的或偽造醫(yī)療護(hù)理記錄，造成不良后果。-（4）發(fā)生自然災(zāi)害公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的。（5）違反醫(yī)院的安全規(guī)定、規(guī)則或制造危險(xiǎn)情況。（6）對(duì)意外事件或重大事件未及時(shí)報(bào)告。（7）工作期間自行注射麻醉藥或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。（8）無正當(dāng)理由不服從主管及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)或工作調(diào)配。（9）由于違反工作制度或崗位職責(zé)造成嚴(yán)重的護(hù)理缺陷。（1 0）由于工作失職造成嚴(yán)重事故，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟(jì)損失。,上述違規(guī)行為，根據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士記分管理規(guī)定和醫(yī)院職工獎(jiǎng)懲條例有關(guān)規(guī)定處理。三、護(hù)理排班制度（一）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班制，夜班一般為-“坐夜班”，分為上、下夜，不能隨便排睡班，如有特殊情況，要改為睡班，科室必須事先請(qǐng)求批準(zhǔn)。此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流（二）護(hù)理排班應(yīng)遵循以下原則：1滿足患者需要，保證護(hù)理質(zhì)量；2以崗設(shè)人，最大限度發(fā)揮各級(jí)護(hù)理人員的作用；3公平公正,盡量滿足護(hù)理人員的學(xué)習(xí)時(shí)間及特殊需要;4節(jié)約人力、彈性排班，緊急情況適當(dāng)調(diào)整。（三）護(hù)理排班要求：/1欠假原則上在本月還完，公休假、探親假原則上不能跨年，所有休假、欠休、補(bǔ)休應(yīng)體現(xiàn)在排班本上。2任何人不得擅自更改班次，如需調(diào)整，必須由護(hù)士長(zhǎng)更改。（四）休息要求需在排班前提出：8 1請(qǐng)求安排休息日(調(diào)休或工休)需在排班生效前提出。必須在新的排班開始的一個(gè)星期前將請(qǐng)假要求填寫在排班登記本上。2各護(hù)理單元根據(jù)病人情況、工作需要盡可能滿足員工要求。$（五）在排班生效后，原則上不能更改，如有特殊，每次排班每人只限更改一次。1所有排班更改只能在周一至周五，至少需要在2 4小時(shí)前提出。/2換班人員應(yīng)對(duì)換班全過程負(fù)責(zé)，應(yīng)找一個(gè)與其工作能力相等或較高、工作時(shí)間相同且愿意換班的護(hù)士。3護(hù)士長(zhǎng)同意后有效，并登記在科室排班本上。（六）夜班的規(guī)定（按2 0 0 8年第3 6號(hào)文：關(guān)于護(hù)士夜班有關(guān)規(guī)定）：&被醫(yī)院聘用的護(hù)士，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書后，必須參加夜班工作，具體規(guī)定如下：.13 04 5周歲常規(guī)排一輪夜班，3 0周歲以下人員排一輪半夜班，4 5周歲以上人員排半輪夜班。B 2因各科護(hù)士年齡結(jié)構(gòu)懸殊較大，個(gè)別科室高齡護(hù)士較多，夜班照顧對(duì)象必須在合計(jì)常規(guī)夜班人數(shù)6人（夜班數(shù)量最多每人每月不超過1 0次）。四、護(hù)士請(qǐng)假、休假制度1病假憑醫(yī)生證明、院辦審核蓋章后的假條請(qǐng)假。2事假、探親假等由本人提出書面申請(qǐng)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理。3因病或有事需請(qǐng)假，根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后可按補(bǔ)休或休假處理。2了解夜班護(hù)士的工作情況，重點(diǎn)是否能按規(guī)定巡視病房、對(duì)危重患者的觀察、病情變化的了解及準(zhǔn)確記錄液體出入量、護(hù)理記錄等情況。F 3負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況，包括患者在夜間所需用品是否準(zhǔn)備齊全，是否放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當(dāng)?shù)取?4收取、閱讀及檢查護(hù)士的病室報(bào)告書寫情況，尤其對(duì)搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。!5檢查護(hù)士組織紀(jì)律情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動(dòng)紀(jì)律等方面。6檢查病室是否整潔、安靜。7每日夜班統(tǒng)計(jì)數(shù)字包括：患者總數(shù)、危重、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、手術(shù)。8夜查房護(hù)士長(zhǎng)把以上檢查情況記錄在夜查房記錄單上。附：護(hù)士長(zhǎng)夜查房規(guī)定1護(hù)士長(zhǎng)夜查房由護(hù)理部組織安排,各科護(hù)士長(zhǎng)參加。2夜查房每?jī)扇艘唤M，共分為1 2組輪流進(jìn)行查房。s 3時(shí)間規(guī)定：每組在一年中必須完成中午班1次、晚班2次、上夜班7次（其中1 93 02 10 0三次、2 10 02 30 0二次、2 30 00 10 0二次）、下夜2次（其中0 30 00 50 0一次、0 50 00 70 0一次）。4參加夜查房的護(hù)士長(zhǎng)必須嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行查房，按規(guī)定的內(nèi)容認(rèn)真檢查護(hù)士夜間的工作情況和病人、病區(qū)情況并做好記錄。發(fā)現(xiàn)存在問題應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士及時(shí)指正，并記錄下其發(fā)生的時(shí)間、存在的問題及當(dāng)事人，較重要的問題第二天應(yīng)向科室護(hù)士長(zhǎng)反饋，必要時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)解決。5各組夜查房記錄單應(yīng)于下月5日前上交護(hù)理部，作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)分參考。六、護(hù)理查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間、執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。=2當(dāng)班護(hù)士和醫(yī)囑護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑單要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大核對(duì)一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。M 3搶救患者時(shí)，所下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。4護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度1服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。三查:備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。*2清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。,3靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。4擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。4 5對(duì)易致過敏的藥,給藥前需詢問患者有無過敏史;使用毒、麻、限毒藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。.6發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。4 7觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。（三）輸血查對(duì)制度=1根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血型（含R h因子）、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。!2查采血日期、有效期、血液有無凝血塊或溶血等，并查血袋有無破裂。.3查輸血單上與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名是否一致，供受者的血型是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。)4輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型、血制品類別及劑量無誤后方可輸入。5輸血完畢應(yīng)保留血袋2 4小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。6輸血單應(yīng)該保留在病歷中。（四）手術(shù)患者查對(duì)制度-1術(shù)前準(zhǔn)備及接送患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2查手術(shù)名稱、血交叉報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。3查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。*4凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。#5手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。#6當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。（五）使用“腕帶”識(shí)別查對(duì)制度k 1對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，使用腕帶的對(duì)象：昏迷、神志不清、無自主能力的危重患者；手術(shù)病人；新生兒及所有兒科病人；無主、有精神疾患者；語(yǔ)言或聽力障礙患者；7 5歲以上的老人。6 2腕帶填入的識(shí)別信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整、字跡清晰，經(jīng)兩人核對(duì)無誤后戴在病人“左手”腕上，囑病人住院期間不得取下。3進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理、檢查、給藥、輸血前、手術(shù)前等診療護(hù)理措施時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人腕帶信息，無誤后方可執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。.4發(fā)現(xiàn)病人腕帶信息字跡不清、模糊或有損壞時(shí)，應(yīng)重新填寫腕帶信息，經(jīng)兩人核對(duì)無誤后予戴上。5腕帶使用的程序：A（1）腕帶使用的對(duì)象在入科或出生時(shí)或手術(shù)前護(hù)士即按要求給帶上，腕帶佩戴應(yīng)松緊適宜，佩戴后應(yīng)注意觀察佩戴部位有無擦傷，末梢血運(yùn)情況。0（2）護(hù)士在給患者佩戴或更換“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，必須雙人核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)等。（3）成人用桔紅色“腕帶”，小兒用粉紅色“腕帶”。（4）6轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時(shí),必須及時(shí)更新“腕帶”信息,并做到二人核對(duì),確保患者身份識(shí)別信息與“腕帶”信息一致。（5）“腕帶”原則上佩戴在病人“左手”腕上。（六）查對(duì)要求在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法（不僅包括以床號(hào)、住院號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。七、交接班制度（一）常規(guī)交接班制度%1值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。B 2每班必須按時(shí)交接班，接班者提前51 0分鐘到病房，閱讀病室報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的藥品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、常備器械等，以便于夜班工作。1 4交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。5交班內(nèi)容及要求：書面交班(1交清住院患者總數(shù)，包括出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)。;2交清病危、病重、搶救、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后三天患者的詳細(xì)病情以及有特殊檢查、特殊治療、特殊護(hù)理患者的情況。床頭交班=1查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理執(zhí)行情況。2交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。3接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。4留送各種標(biāo)本的完成情況。（二）危重患者交接班制度1危重癥病人應(yīng)嚴(yán)格做好口頭、書面、床頭交接班工作。要求做到：交班本要寫清，口頭交待要講清，病人床頭要看清。交接清楚后方可下班。&2交清危重病人數(shù)、搶救病人數(shù)、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化的病人。8 3交清醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，也應(yīng)向接班者交待清楚。*4查看昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，以及各種導(dǎo)管固定和引流情況。5交接班過程中，如發(fā)現(xiàn)病情、治療等交待不清，應(yīng)立即查問。6接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)，則由接班者負(fù)責(zé)。八、分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)師依據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，作出分級(jí)護(hù)理標(biāo)記。并隨時(shí)根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（一）特級(jí)護(hù)理病情依據(jù)1病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2重癥監(jiān)護(hù)患者；3各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；4嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;#6實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（C R R T），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求1嚴(yán)格觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4 4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5保持患者的舒適和功能體位；6實(shí)施床旁交接班。（二）一級(jí)護(hù)理病情依據(jù)1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者護(hù)理要求1每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4 4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2生活部分自理的患者。護(hù)理要求1每2時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理病情依據(jù)1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求1每時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。九、護(hù)理文件的書寫規(guī)范及管理制度（一）護(hù)理文件的書寫規(guī)范P護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。基本要求：1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。B 2病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。)3病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。O 4病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。C 6實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。4 7具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。g 8上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時(shí)須保持原記錄清晰、可辨。.9對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書寫后的7 2小時(shí)內(nèi)完成。*1 0因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。A 1 1護(hù)理記錄單應(yīng)排在器械（特殊）檢查報(bào)告單前面；住院期間按頁(yè)數(shù)倒排，出院病案按頁(yè)數(shù)順排。手術(shù)清點(diǎn)記錄單統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。一）體溫單：按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：9 1楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)（黑）墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。-2楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。3一般項(xiàng)目欄包括:日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。T（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2 0 1 00 32 6）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如0 3-2 6），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)寫手術(shù)（1）；自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫至1 4天止，如1 4天內(nèi)再次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天寫手術(shù)（2），再次手術(shù)的次日開始以分?jǐn)?shù)形式記錄術(shù)后天數(shù)，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子，均填寫至手術(shù)后1 4天止；第二張?bào)w溫單續(xù)寫手術(shù)天數(shù)，以此類推。p 44 0 0 C-4 2 0 C之間的記錄：用紅色筆在4 04 2之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等。寫具體時(shí)間均按2 4小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以死亡于X時(shí)X分的方式表述。每字占一格。5體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫曲線的繪制：R每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，使用藍(lán)墨水筆繪于體溫單3 54 2之間?？谇粶囟葹椤啊?、腋下溫度“”、肛門溫度“”，相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。:常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，患者突然發(fā)熱，在相應(yīng)格子的右邊線上，以藍(lán)圓圈表示，并劃藍(lán)虛線與上次體溫相連，不必連接下次體溫。|發(fā)熱患者物理降溫3 0分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連，下一次所測(cè)得體溫與降溫前體溫相連；若降溫處理后所測(cè)體溫不變者，則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號(hào)示之。G患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實(shí)后在體溫符號(hào)的上方用藍(lán)色筆以“V”示之；如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入，記錄復(fù)試的體溫，并以“V”示之。F體溫不升者，在相應(yīng)時(shí)間的3 5 0 C橫線處用藍(lán)色筆劃一“”，并向下劃“”號(hào)，長(zhǎng)度占兩小格，并將“”與相鄰溫度相連（需低溫測(cè)試者除外）。新入院天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測(cè)溫時(shí)間不在，直接在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫“不在”；一般護(hù)理患者住院期間離院未按常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫的，應(yīng)做好交班予以補(bǔ)測(cè)，整日離院（不論請(qǐng)假與否）統(tǒng)一于晚1 0時(shí)的3 5 0 C橫線以下縱向注明“不在”；離院前后體溫不相連；患者離院多日（特殊情況），仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單?；颊呔軠y(cè)體溫，應(yīng)在3 5 0 C橫線以下縱向注明“拒測(cè)”。（2）脈搏、心率曲線的繪制：1脈搏以紅“”符號(hào)表示，心率以紅“”符號(hào)表示，每小格為4次/分；相鄰的脈搏、心率以紅線相連。!如體溫和脈搏在同一點(diǎn)上，先畫體溫的符號(hào)，再于其外面畫上紅圓圈。A脈搏與心率在同一點(diǎn)上，先畫上紅點(diǎn)，再于其外面畫上紅圓圈；脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在脈搏和心率之間，用紅線相連。E心率超過1 8 0在體溫單上無法繪畫的，在體溫單1 8 0脈搏線上一格劃一紅圓圈“”，線上第二格劃一向上箭號(hào)，線上第三格用黑水筆寫心率次數(shù)。（3）呼吸次數(shù)記錄：用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。+如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。*使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間3 5 0 C橫線下頂格用黑筆畫R。6底欄記錄：體溫單底欄用于記錄大便次數(shù)、出入量、血壓、體重、藥物過敏等內(nèi)容。（1）大便次數(shù)：E記錄頻次：每隔2 4小時(shí)填寫1次，將前1日2 4小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),記錄時(shí)間為昨日1 0：0 0至今日1 0：0 0（特殊情況另定）。4特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大:便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次;“”表示大便失禁,“”表示人工肛門。單位：次/日。2、日夜交班報(bào)告內(nèi)容要求記錄交代下一班做的事情。如：病人術(shù)后需于1 9：0 0給半臥位，明早需抽空腹血糖、肝功，測(cè)基礎(chǔ)代謝率等。3、如群體工作交班可列在一起記錄。如明早需抽血標(biāo)本的有：床名、床名、床名。如下一班未能執(zhí)行到的應(yīng)記錄并注明原因。（二）病區(qū)醫(yī)療文件管理制度R 1住院期間的護(hù)理文件，包括體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄單等，應(yīng)定點(diǎn)存放，病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。2各種護(hù)理文件書寫，按規(guī)范執(zhí)行，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3不得偽造醫(yī)療護(hù)理記錄或私自將醫(yī)療護(hù)理記錄內(nèi)的信息透露給他人。4病員和家屬不得翻閱或擅自把護(hù)理文件帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應(yīng)由工人負(fù)責(zé)送取；外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只準(zhǔn)攜帶病歷摘要。5 5任何人不得隨意復(fù)印病歷中的護(hù)理文件，若在特殊情況下須使用，應(yīng)取得醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，方可復(fù)印規(guī)定的護(hù)理文件。)6病員出院或死亡后，護(hù)理文件與醫(yī)療文件須按要求整理，檢查病歷完好后送病案室保管。;7日夜交班薄、臨時(shí)治療本、重點(diǎn)治療本用后妥善保存一年，以備考查。（一年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛應(yīng)延長(zhǎng)保存時(shí)間）。W 8長(zhǎng)期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時(shí)間要求的，每次執(zhí)行要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管1年（若1年內(nèi)有異議或發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛應(yīng)延長(zhǎng)保存時(shí)間）。十、護(hù)理會(huì)診制度1對(duì)于本科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，需向護(hù)理部提出申請(qǐng)。2填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填好后，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，打電話通知護(hù)理部質(zhì)控組。30護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。4會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。5護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。#6參加護(hù)理會(huì)診的人員由質(zhì)控組選派專科護(hù)士或主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。7所填護(hù)理會(huì)診單一式兩份，一份科室保存，一份由護(hù)理部留檔。十一、護(hù)理病例討論制度1護(hù)理部應(yīng)定期或不定期地組織病例討論會(huì)。每年至少次。-2臨床病例可選擇重大，疑難及新開展的手術(shù)、特危重癥病例、護(hù)理難度較大的病例或死亡病例等。+3病例討論會(huì)，可根據(jù)不同情況，一科舉行或大科舉行，或相關(guān)科室聯(lián)合舉行。也可全院舉行。0 4病例討論前，由科室事先做好準(zhǔn)備，護(hù)理部確定時(shí)間，通知參加人了解病人，熟悉病情，做好發(fā)言準(zhǔn)備。F 5對(duì)重大，疑難及新開展的手術(shù)，科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)將術(shù)前的準(zhǔn)備情況、術(shù)后的計(jì)劃，存在的困難事先介紹，其他參加人員補(bǔ)充發(fā)言，最終達(dá)到解決問題的目的。7 6對(duì)特危重癥病人、護(hù)理難度較大的病人由科室提供難題，大家討論，提出多種護(hù)理方案，最終選擇比較切實(shí)可行的方案。C 7對(duì)死亡病例，主要討論搶救護(hù)理過程中成功的方面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)討論存在的不足，需要在以后的工作中加以改進(jìn)的方面，吸取教訓(xùn)，引以為戒。8每次病例討論會(huì)都要認(rèn)真做好記錄。十二、護(hù)理查房制度1.為保證護(hù)理質(zhì)量和提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，各級(jí)護(hù)理人員查房過程中，應(yīng)做到準(zhǔn)備充分、態(tài)度認(rèn)真、記錄詳實(shí)。%2.護(hù)理部每季度組織護(hù)理查房一次，科室護(hù)士長(zhǎng)每月組織一次科室護(hù)理查房。3 3.科室護(hù)理查房由護(hù)士長(zhǎng)主持，查房前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，選好病例，做到有護(hù)理問題、有護(hù)理措施、有總結(jié)。4.教學(xué)查房：根據(jù)學(xué)校臨床教學(xué)大綱要求，定期組織教學(xué)查房。由科室護(hù)士長(zhǎng)組織，以教學(xué)為主要目的，結(jié)合臨床病例進(jìn)行分析、講解與示教，傳授經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作，提高學(xué)生的護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)，同時(shí)培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的操作能力、觀察能力、分析思維能力和臨床實(shí)際工作能力。十三、危重病人搶救制度1.患者突然發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，并立即準(zhǔn)備好搶救物品和藥品。;2.對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確。R