保險(xiǎn)－非車險(xiǎn)的理賠流程.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠實(shí)務(wù)流程 保險(xiǎn)理賠，就是審核處理賠案。是保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同，履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)，對(duì)被保險(xiǎn)人提出的索賠進(jìn)行處理的行為。主要包括審核、查勘、賠付和追償四個(gè)基本環(huán)節(jié)。 一、 理賠指導(dǎo)思想公司股份制改造的順利完成后，樹立了全新的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，確定了企業(yè)價(jià)值最大化和股東回報(bào)最大化的經(jīng)營(yíng)宗旨，因而理賠管理工作也凸現(xiàn)出越來越重要的作用。根據(jù)公司總體經(jīng)營(yíng)理念，確立我省系統(tǒng)理賠工作的指導(dǎo)思想為：以公司經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)最大化和客戶滿意最大化為目標(biāo)，科學(xué)管理，提高理賠質(zhì)量，提升理賠技能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹立企業(yè)形象。二、 理賠原則保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作，為了更好的貫徹保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)方針，提高理賠質(zhì)量，杜絕錯(cuò)賠、亂賠、濫賠的現(xiàn)象，保險(xiǎn)理賠應(yīng)該遵循以下原則：1、 重合同、守信用的原則保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同履行義務(wù)的具體體現(xiàn)，保險(xiǎn)人在處理各種賠案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同的條款規(guī)定，受理賠案，確定損失。理算賠償金額時(shí)，應(yīng)提供充足的證據(jù)，拒賠時(shí)更應(yīng)如此。2、 主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則圈中人保險(xiǎn)網(wǎng)中國(guó)最大的保險(xiǎn)專業(yè)資源倉(cāng)庫(kù)這一原則的宗旨在于提高保險(xiǎn)服務(wù)水平，爭(zhēng)取更多客戶。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在法律規(guī)定和合同約定的期限內(nèi)及時(shí)履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。主動(dòng)、迅速是指保險(xiǎn)人在處理賠案時(shí)應(yīng)積極主動(dòng)，不拖延并及時(shí)深入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，及時(shí)理算損失，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故所造成的損失，應(yīng)迅速賠付；準(zhǔn)確、合理，是要求保險(xiǎn)人在審理賠案時(shí)，分清責(zé)任，合理定損，準(zhǔn)確履行賠償義務(wù)。拒賠案件應(yīng)及時(shí)發(fā)出拒賠通知書，并說明不予賠付的理由。3、 授權(quán)經(jīng)營(yíng)的原則理賠業(yè)務(wù)實(shí)行授權(quán)經(jīng)營(yíng)，各級(jí)公司在上級(jí)公司授予的權(quán)限內(nèi)開展理賠業(yè)務(wù)，超出權(quán)限范圍的理賠業(yè)務(wù)按規(guī)定上報(bào)、審批，不得越權(quán)。4、 嚴(yán)肅紀(jì)律原則理賠工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作紀(jì)律和制度，做到公正廉潔，不得弄虛作假、徇私舞弊，嚴(yán)禁制作假賠案，嚴(yán)禁在賠款中列支規(guī)定以外的其他費(fèi)用。5、 實(shí)事求是的原則 被保險(xiǎn)人提出的索賠案件形形色色，案發(fā)原因也是錯(cuò)綜復(fù)雜。因此，對(duì)于一些損失原因甚為復(fù)雜的索賠，保險(xiǎn)人除了按照條款規(guī)定處理賠案外，還必須遵循實(shí)事求是的原則，靈活運(yùn)用保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則。三、 理賠制度1、 查勘制度。實(shí)行“雙人查勘、持證上崗；查勘、定損、報(bào)價(jià)、核賠相互分離，平衡制約”的查勘制度。2、 核賠制度。實(shí)行核賠業(yè)務(wù)垂直領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)核賠人員按權(quán)限核賠，逐級(jí)核賠的核賠制度，非經(jīng)核賠人員同意，嚴(yán)禁支付賠款。 3、 責(zé)任人制度。各級(jí)核賠人員為處理賠案的第一責(zé)任人，出現(xiàn)問題由核賠人員承擔(dān)首要責(zé)任，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)相關(guān)責(zé)任。四、 理賠流程（一） 接受報(bào)案。理賠中心接受報(bào)案時(shí)，應(yīng)將被保險(xiǎn)人名稱、險(xiǎn)別、保單號(hào)碼、出險(xiǎn)原因、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)以及損失情況等有關(guān)資料輸入電腦或作文字記錄，并要求被保險(xiǎn)人保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，積極施救，以避免標(biāo)的損失的進(jìn)一步擴(kuò)大。某些事故發(fā)生時(shí)，由于條件有限，被保險(xiǎn)人發(fā)出損失通知的方式可能是口頭的，隨后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)發(fā)書面通知。報(bào)損金額或估損金額超過超分公司理賠權(quán)限的賠案，分公司必須在接到報(bào)案后一個(gè)工作日以內(nèi)書面上報(bào)省公司理賠管理部/法律部。涉及分保（包括合同分保和臨分）的超權(quán)限賠案，須同時(shí)上報(bào)省公司再保險(xiǎn)部。圈中人保險(xiǎn)網(wǎng)中國(guó)最大的保險(xiǎn)專業(yè)資源倉(cāng)庫(kù)（二） 查抄底單。理賠中心根據(jù)報(bào)案情況，查閱電腦資料（保單、批單），報(bào)核賠人員核查保單是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，受損財(cái)產(chǎn)是否在承保范圍內(nèi)，初步審核事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)予立案處理。(三） 立案處理。 初步確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任后，內(nèi)勤應(yīng)及時(shí)編號(hào)立案，建立專卷或案袋，并開始收集該案的各項(xiàng)記錄、單證、報(bào)告等資料，匯歸卷內(nèi)。（四） 現(xiàn)場(chǎng)查勘現(xiàn)場(chǎng)查勘是理賠的必要工作，是及時(shí)掌握第一手材料，核定損失的重要步驟。查勘工作質(zhì)量的高低，對(duì)及時(shí)、準(zhǔn)確、合理的處理賠案起著關(guān)鍵的作用。 接到報(bào)案后，應(yīng)立即派員或聯(lián)系代理人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。現(xiàn)場(chǎng)查勘工作要堅(jiān)持雙人查勘，持證上崗。在查勘前應(yīng)首先根據(jù)承保情況和出險(xiǎn)通知書，及時(shí)了解保險(xiǎn)標(biāo)的的有關(guān)情況，做到心中有底；查勘時(shí)，應(yīng)攜帶必要的查勘工具或用具，并及時(shí)與被保險(xiǎn)人聯(lián)系。對(duì)于估損金額超過單位核賠權(quán)限的賠案，應(yīng)通知上級(jí)公司派員協(xié)助查勘。查勘工作應(yīng)做到有的放矢，對(duì)不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)財(cái)產(chǎn)損失的查勘工作可以從略?，F(xiàn)場(chǎng)查勘工作分以下步驟：1、 理賠人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，如果事故尚未得到控制，應(yīng)立即與被保險(xiǎn)人及有關(guān)部門共同研究搶險(xiǎn)方案及措施，積極展開施救，把損失降到最低；2、 了解出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因，了解事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是否存在第三者責(zé)任，并做好查勘記錄。圈中人保險(xiǎn)資料庫(kù) 3、 現(xiàn)場(chǎng)拍照，現(xiàn)場(chǎng)拍照要顯示出出險(xiǎn)地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)概貌、標(biāo)的受損情況等等。4、 清點(diǎn)受損財(cái)產(chǎn)：在現(xiàn)場(chǎng)查勘中應(yīng)對(duì)照被保險(xiǎn)人提供的損失清單認(rèn)真清點(diǎn)，對(duì)受損的項(xiàng)目、受損程度、受損數(shù)量作逐項(xiàng)登記；清點(diǎn)后由被保險(xiǎn)人確認(rèn)并簽字蓋公章，以免結(jié)案時(shí)發(fā)生不必要的爭(zhēng)議。5、 估計(jì)損失金額，在清點(diǎn)標(biāo)的受損情況后，可對(duì)受損項(xiàng)目進(jìn)行估損，對(duì)賠案的總損失做到心中有數(shù)。6、 要求被保險(xiǎn)人提供有關(guān)單證：出險(xiǎn)證明、事故報(bào)告、損失清單、出險(xiǎn)通知書、責(zé)任認(rèn)定書、原始發(fā)票憑證等等，上述單證需加蓋公章。7、 如保險(xiǎn)人核實(shí)受損財(cái)產(chǎn)的數(shù)量、損失程度和金額有困難，可聘請(qǐng)中介人（公估行等）或有關(guān)專家介入。（五）責(zé)任分析根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘情況，事故證明及有關(guān)材料，對(duì)照保險(xiǎn)單條款的規(guī)定分析責(zé)任范圍和除外責(zé)任，具體工作如下：1、 核實(shí)保險(xiǎn)費(fèi)支付情況，如果被保險(xiǎn)人未按保單規(guī)定支付保費(fèi)，既違法又違約，保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕賠付或與被保險(xiǎn)人按比例分?jǐn)傎r償責(zé)任。2、 對(duì)照保險(xiǎn)單條款，核實(shí)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)出險(xiǎn)日期和地點(diǎn)。核實(shí)受損標(biāo)的及其所在地點(diǎn)是否在保險(xiǎn)單明細(xì)表中載明，出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)期限以內(nèi)，從而確認(rèn)受損標(biāo)的是否已在保險(xiǎn)單項(xiàng)下承保。3、 審定損失責(zé)任。首先核實(shí)受損標(biāo)的是否屬于保險(xiǎn)單規(guī)定的責(zé)任范圍，其次分析損失是否由于保險(xiǎn)單承保的風(fēng)險(xiǎn)所至。如果保險(xiǎn)人對(duì)損失原因難于確定時(shí)，應(yīng)聘請(qǐng)有關(guān)專家和技術(shù)人員一同分析原因和責(zé)任。對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，應(yīng)提出可靠的依據(jù)和充分的拒賠理由，由承保公司領(lǐng)導(dǎo)簽批并報(bào)上級(jí)公司核準(zhǔn)后，向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒賠通知書。對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定或保險(xiǎn)單的約定，應(yīng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)?，如果被保險(xiǎn)人提出索賠要求，可以先予賠償，同時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)要求被保險(xiǎn)人填寫“權(quán)益轉(zhuǎn)讓書”，取得代位追償權(quán)。（六） 核定損失 受損財(cái)產(chǎn)經(jīng)過施救、保護(hù)、整理后，根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損失清單及費(fèi)用支出的原始憑證逐項(xiàng)加以核定，從而確定最后損失的數(shù)額。圈中人保險(xiǎn)網(wǎng)收集整理制作，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載 損余物資處理應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持“物盡其用”的原則，對(duì)受損財(cái)產(chǎn)的殘余部分應(yīng)根據(jù)可利用的程度，實(shí)事求是合情合理地作價(jià)折歸被保險(xiǎn)人，從賠款中扣除。對(duì)于確要回收的損于物資,應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)做好登記,交由有關(guān)單位定價(jià)、銷售、拍賣,回收款項(xiàng)沖減賠款。如果雙方不能達(dá)成協(xié)議，可商請(qǐng)有關(guān)權(quán)威部門予以裁定。（七） 賠款計(jì)算理賠人員應(yīng)按照條款規(guī)定，損失金額以及必要的合理的施救、保護(hù)和整理費(fèi)用，免賠額，責(zé)任劃分，賠償處理方式計(jì)算賠款。（八） 預(yù)付賠款管理1、各級(jí)公司在保險(xiǎn)責(zé)任明確，對(duì)損失金額不能確定的應(yīng)以可以確定的最低損失金額報(bào)請(qǐng)省公司批準(zhǔn)后預(yù)付賠款；2、申請(qǐng)預(yù)付賠款時(shí)，須提供如下材料： 保單、查勘報(bào)告、有關(guān)損失的證明和材料、核賠意見和預(yù)付賠款申請(qǐng)審批表。（九） 賠付結(jié)案理賠人員應(yīng)在對(duì)賠案的單證、材料的繕制和收集整理工作完成之后，進(jìn)行詳細(xì)計(jì)算，審核無誤后簽署經(jīng)辦人意見，送主管業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行審報(bào)。 賠案審核實(shí)行分級(jí)管理辦法，各級(jí)公司應(yīng)根據(jù)公司規(guī)定的各險(xiǎn)種審批權(quán)限審定，不得越權(quán)批案。各級(jí)公司在審批賠案時(shí)，在保證質(zhì)量的前提下，應(yīng)提高理賠時(shí)效，及時(shí)支付賠款。（十） 追償管理發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失或理賠，如根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定或有關(guān)約定，應(yīng)由第三者負(fù)責(zé)時(shí)，保險(xiǎn)人可先行賠付，然后由被保險(xiǎn)人出具授權(quán)書，將追償權(quán)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人應(yīng)在有效期間內(nèi)向第三者追償，以避免追償失效，而使保險(xiǎn)人應(yīng)有的權(quán)益受到不應(yīng)有的損失。五、 理賠中應(yīng)注意的問題（一）賠付部分損失后，對(duì)正本保險(xiǎn)單應(yīng)作出相應(yīng)的批注，根據(jù)被保險(xiǎn)人要求，分別減少保額或恢復(fù)保額（應(yīng)加收保險(xiǎn)費(fèi)）的批單，并將其貼在正本保單上加蓋騎縫章構(gòu)成保單的一個(gè)組成部分，退還給被保險(xiǎn)人。（二）重大賠案如請(qǐng)專家或?qū)ｉT檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)報(bào)省公司理賠管理部/法律部核準(zhǔn)同意。（三）凡估損金額超過各分公司、部理賠審批權(quán)時(shí)，必須在出險(xiǎn)后一個(gè)工作日內(nèi)用傳真報(bào)告省公司理賠管理部/法律部，以便及時(shí)派員協(xié)助做好查勘理賠工作；如果在實(shí)際定損過程中，其理賠金額又低于分公司理賠權(quán)限的，分公司必須將賠案處理結(jié)果上報(bào)省公司理賠管理部/法律部備案。（四）凡通融賠付案，一律要上報(bào)省公司理賠管理部/法律部審批；拒賠案，處理時(shí)要有充分的理由和依據(jù)，由分公司法律崗出具拒賠意見書，超分公司權(quán)限的拒賠案一律上報(bào)省公司理賠管理部/法律部。（五）凡理賠金額超過各分公司理賠權(quán)限的預(yù)賠款案，均須報(bào)省公司理賠管理部/法律部審批。圈中人保險(xiǎn)網(wǎng)收集整理制作，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載 （六）凡進(jìn)入訴訟程序的賠案，標(biāo)的額超過10萬元的，應(yīng)將訴訟結(jié)果報(bào)省公司理賠管理部/法律部備案；超過各分公司理賠權(quán)限的，將全部涉案材料上報(bào)省公司理賠管理部/法律部審批。（七）因市州公司處理涉外貨運(yùn)險(xiǎn)案件的技術(shù)力量有限，涉外貨運(yùn)險(xiǎn)賠案除武漢地區(qū)外，一律上報(bào)省公司處理。（八）分公司在處理如下賠案時(shí)，可以考慮聘用公估機(jī)構(gòu)