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再生障礙性貧血診斷與治療一、再生障礙性貧血定義再生障礙性貧血是一種骨髓造血衰竭。其發(fā)病率在我國(guó)每年為0.74 / 10萬(wàn),可發(fā)生于各年齡組,老年人發(fā)病率較高,男、女發(fā)病率無(wú)明顯差異。再生障礙性貧血分為先天性、獲得性。獲得性再生障礙性貧血又分為原發(fā)性、繼發(fā)性。原發(fā)性獲得性再生障礙性貧血占絕大多數(shù)(本專家共識(shí)主要討論它),發(fā)病機(jī)制為 T淋巴細(xì)胞異?;罨?、功能亢進(jìn)、損傷骨髓;其中一些患者(你可能是這一類),可合并繼發(fā)性再生障礙性貧血,治療方法相似。二、再生障礙性貧血的診斷(一)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1必需檢測(cè)項(xiàng)目:(1)血常規(guī)檢查(2)多部位骨髓穿刺(3)骨髓活檢。(4)肝、腎、甲狀腺功能檢查,肝炎病毒檢查。(5)血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12水平。(6)免疫相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。(7)其他:心電圖、超聲、胸部X線、CT等。2有條件的醫(yī)院可開展多檢查一些項(xiàng)目(二)一般型再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)1血常規(guī)檢查一般全血細(xì)胞(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞)減少,淋巴細(xì)胞比例增高。至少符合以下三項(xiàng)中兩項(xiàng):血紅蛋白 100 g / L;正常細(xì)胞型貧血,網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。血小板計(jì)數(shù) 50 109 / L;中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 1.5 109 / L。2骨髓穿刺:多部位骨髓增生減低或重度減低(故要在人的不同水平面的骨髓進(jìn)行穿刺);有小粒細(xì)胞空虛,非造血細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)比例增高(細(xì)胞免疫增強(qiáng)); 巨核細(xì)胞明顯減少(巨核細(xì)胞是產(chǎn)生血小板的);紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少。3骨髓顯微鏡活檢:多部位骨髓增生減低;小粒細(xì)胞空虛;脂肪細(xì)胞、非造血細(xì)胞增多(尤其淋巴細(xì)胞)增多,占50%以上;造血細(xì)胞明顯減少,尤其是巨核細(xì)胞減少(可引發(fā)血小板減少)和幼紅細(xì)胞(網(wǎng)織紅細(xì)胞)減少;一般無(wú)脾腫大。一般的抗貧血藥物治療無(wú)效。4除外檢查。一些病人在檢查時(shí),已發(fā)現(xiàn)原發(fā)性獲得性再生障礙性貧血(可能與高齡、細(xì)胞免疫異常增強(qiáng)、免疫功能不平衡);同時(shí)發(fā)現(xiàn)有一些繼發(fā)性再生障礙性貧血;如長(zhǎng)期缺乏某些營(yíng)養(yǎng), 引發(fā)造血細(xì)胞 / 全部血細(xì)胞的減少; 骨髓增生減低,巨核細(xì)胞減少,引發(fā)血小板減少;如肝硬化及肝炎,可引發(fā)血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少,能促進(jìn)繼發(fā)性再生障礙性貧血。而血小板減少到 10 109 / L時(shí),一般會(huì)有出血癥狀。要預(yù)防在前??赡苁窃l(fā)性(與高齡、T細(xì)胞異常增加等相關(guān))+ 某些繼發(fā)性再生障礙性貧血。(三)重型再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)骨髓細(xì)胞增生能力 正常的25%;(2)血常規(guī):需具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng):中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 0.5 109 / L;網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值 20 109 / L;血小板 20 109 / L。(3)若中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 1.5 109 / L,血小板 100 109 / L,隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。2緩解貧血和出血癥狀消失,男性血紅蛋白達(dá)120 g / L,白細(xì)胞達(dá)3.5 109 / L左右,血小板有一定程度增加,隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。3明顯進(jìn)步貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn),不輸血,血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長(zhǎng)30 g / L以上,并能維持3個(gè)月。4無(wú)效經(jīng)充分治療后,癥狀、血常規(guī)未達(dá)明顯進(jìn)步。五、再生障礙性貧血中醫(yī)治療再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱再障)一般是由多種原因引起的骨髓造血功能障礙、功能衰竭,外周血中全血細(xì)胞減少,以貧血、出血、感染為主要特征。病理機(jī)制主要是T細(xì)胞功能亢進(jìn),引起的造血組織;免疫抑制治療、造血干細(xì)胞移植是主要治療手段;該病較難治。中醫(yī)雖無(wú)再障這一病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),屬虛勞、血亡、髓枯、血枯等范疇。中醫(yī)藥治療慢性再障等有效。1. 病機(jī)(1)腎虛腎虛(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,腎虛主要有造血干細(xì)胞減少)為再障的基本病機(jī),以腎虛為本,骨髓造血功能降低。(2)毒邪毒邪為再障重要致病因素。如熱毒致勞,可致血枯髓竭、生化乏源,精不化血,血無(wú)以再生,血脈空虛;能使機(jī)體免疫功能失調(diào),衛(wèi)表不固,毒邪乘虛襲入,進(jìn)而形成惡性循環(huán)。(3)瘀血瘀血是本病病變結(jié)果,久虛必瘀、入絡(luò);原因:一是腎陰不足,因虛致瘀。二是因溫?zé)岫拘爸吗?。常使再障?jīng)久難愈。(4)脾虛上個(gè)世紀(jì),對(duì)慢性再障的治療多從“健脾益氣”著手,然而單純宗于此法,療效有限。脾為中臟,調(diào)周身氣血,是為樞。而根在腎,兼治脾,是為正治。(5)肝虛肝腎同源,肝主藏血,肝勝克脾,反侮腎水,能令機(jī)體精血藏泄、生化失常。肝與脾腎關(guān)系密切。2. 中醫(yī)藥治療(1)補(bǔ)腎為本補(bǔ)腎益精填髓,是中醫(yī)治療慢性再障的主要方法,應(yīng)貫穿治療始終。腎陽(yáng)虛型有人給予補(bǔ)腎益髓號(hào)方(鹿角膠、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、黃芪、菟絲子、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、巴戟天、補(bǔ)骨脂)服用;并臨證加減。有人對(duì)慢髓勞(慢型再生障礙性貧血) 腎陽(yáng)虛型,給予溫腎壯陽(yáng),益氣生髓;方藥:右歸丸加減。處方:熟地15g 山萸肉15g 淮山藥15g 制首烏18g茯苓15g 黃精15g 菟絲子15g 補(bǔ)骨脂15g仙靈皮15g 仙茅15g 巴戟天9g當(dāng)歸15g 雞血藤15g 仙鶴草30g 茜草15g 焦山楂15g肉桂6g生黃芪24g人參20 g 鹿角膠10g(烊化)。腎陰虛型有人按補(bǔ)腎益髓號(hào)方(黃芪、當(dāng)歸、旱蓮草、女貞子、枸杞子、生地黃、黃精、 阿膠、龜板膠、地骨皮、何首烏、山茱萸)服用;并臨證加減。有人對(duì)慢髓勞(慢型再生障礙性貧血)腎陰虛型,給予滋陰益腎,益氣生髓。 方藥:左歸丸加減;處方:熟地15g 生地黃15g 山萸肉15g 淮山藥15g 制首烏18g 黃精15g 女貞子15g 旱蓮草15g 菟絲子15g 補(bǔ)骨脂15g 茯苓15g 當(dāng)歸15g雞血藤15g 仙鶴草30g 茜草15g 炙鱉甲15g 焦山楂15g 生黃芪24g 枸杞子18g 阿膠15g (烊化)。有人對(duì)慢髓勞 (慢型再生障礙性貧血) 陰虛火旺、迫血妄行型,給予滋陰降火,涼血止血,方藥處方:水牛角片30g 生地20g 丹皮15g 白芍15g 知母10g 黃柏9g 熟地黃15g 山萸肉15g 淮山藥20g 澤瀉18g 鱉甲15g白茅根30g 仙鶴草30g 鮮藕節(jié)30g;若出血明顯:根據(jù)不同出血部位酌加紫珠草30g 白芨15g 小薊15g 生地榆10g 側(cè)柏葉10g 花蕊石10g等。腎陰陽(yáng)兩虛型有人按補(bǔ)腎益髓 號(hào)方(黨參、黃芪、巴戟天、當(dāng)歸、 何首烏、白術(shù)、淫羊藿、女貞子、旱蓮草、阿膠、龜板膠、熟地黃、生地黃)服用,并臨證加減。對(duì)照組用西藥康力龍每天24 mg 口服治療。中醫(yī)藥治療組、對(duì)照組都治療6個(gè)月,中醫(yī)藥治療組療效較好,總有效率為77%,對(duì)照組總有效率為66%。研究證明,補(bǔ)腎中藥可刺激骨髓造血,提高機(jī)體免疫力及應(yīng)激能力。有人對(duì)慢髓勞(慢型再生障礙性貧血)腎陰陽(yáng)兩虛型,給予滋陰壯陽(yáng),益氣生髓;方藥:左歸丸合右歸丸加減。處方:熟地黃15g 山萸肉15g 制首烏18g 女貞子15g 旱蓮草15g 補(bǔ)骨脂15g 鹿角膠15g 肉蓯蓉9g 仙靈脾15g淮山藥15g 茯苓15g 仙鶴草30g 茜草15g當(dāng)歸15g 雞血藤15g 黃芪30g 焦山楂15g。(2)解毒為標(biāo)有人提出治療再障應(yīng)解毒,一味補(bǔ)虛會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、出血加重、熱毒內(nèi)陷。治療當(dāng)先澄源,清除毒邪,配以填精補(bǔ)髓。一般根據(jù)患者邪正盛衰,治以清熱解毒、化瘀解毒、益氣解毒、滋陰解毒、溫陽(yáng)解毒等;有抑菌及解毒作用,能改善骨髓造血功能。臨床常用解毒藥有:制馬錢子能消瘀、止血、鎮(zhèn)痛,又可解毒。漏蘆(含硝酸士的寧),能深入骨髓解毒,活血消瘀通絡(luò)能力也很強(qiáng)。半邊蓮、魚腥草、半枝蓮對(duì)腫瘤細(xì)胞有抑制作用。紫草有解毒涼血作用。黃連、黃芩、龍膽草、梔子等有清熱解毒,涼血?dú)⒕饔?。有人將慢性再障患者分治療組、對(duì)照組,治療組以清熱解毒涼血的中藥為主進(jìn)行治療,方由羚羊角粉、水牛角粉、生地、熟地、麥冬、玄參、黃柏、雞血藤、甘草等組成,并根據(jù)臨床辨證加減。對(duì)照組患者則采用西藥康力龍、左旋咪唑等常規(guī)治療。結(jié)果:治療組總有效率為92%;對(duì)照組為71%。有人對(duì)急髓勞(重型再生障礙性貧血型)熱毒壅盛,迫血妄行型,給予清熱解毒,涼血止血,方藥:清瘟敗毒飲合犀角地黃湯加減:處方:水牛角片(先煎)30g 生地20g 丹皮15g 白芍15g 生石膏30g(先煎)知母10g 米仁30g 黃芩15g 板藍(lán)根15g 玄參15g甘草 6g 白茅根 30g 金銀花15g 連翹15g 羚羊角粉(沖服)0.6g。若有高熱、便秘者可加大黃9g、枳實(shí)12g等,若出血明顯:根據(jù)不同出血部位酌加仙鶴草15g 紫珠草30g 藕節(jié)15g 白芨15g 小薊15g 生地榆10g 側(cè)柏葉10g 花蕊石10g等。有人對(duì)慢髓勞(慢型再生障礙性貧血)陰虛火旺,迫血妄行型,給予滋陰降火,涼血止血;方藥:知柏地黃丸合犀角地黃湯加減。處方:水牛角片30g 生地20g 丹皮15g 白芍15g 知母10g 黃柏9g 熟地黃15g 山萸肉15g 淮山藥20g 澤瀉18g 鱉甲15g白茅根30g 仙鶴草30g 鮮藕節(jié)30g。若出血明顯:根據(jù)不同出血部位酌加紫珠草30g、白芨15g 小薊15g 生地榆10g 側(cè)柏葉10g 花蕊石10g等。(3)活血化瘀以生新研究發(fā)現(xiàn),復(fù)方活血湯能促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞增生,能改善骨髓新陳代謝,改善血流,增強(qiáng)正氣,調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能,促進(jìn)造血干細(xì)胞生長(zhǎng)。有人以炙黃芪、桃仁、紅花、 雞血藤、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、巴戟天、肉蓯蓉等藥物為主,配合康力龍、復(fù)方丹參口服。其中有出血傾向加旱蓮草、三七粉,陰虛明顯加生地黃、地骨皮、麥冬,陽(yáng)虛明顯加肉桂、附子,結(jié)果總有效率為83%。
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