小腦出血護理查房.ppt

小腦出血護理查房 主講人 日期 一 小腦出血相關知識 一 定義 小腦出血與高血壓有直接關系 是由小腦齒狀核動脈破裂所致 1 高血壓 以收縮壓升高尤為重要2 脾氣急躁或情緒緊張 常見于生氣 與人爭吵3 吸煙 酗酒 食鹽過多 體重過重4 過分疲勞 體力和腦力勞動過度 排便用力等 一 小腦出血相關知識 二 易患因素 約占腦出血的10 好發(fā)于一側小腦半球齒狀核部位 多數表現突然起病的眩暈 頻繁嘔吐 枕部頭痛 一側上下肢共濟失調而無明顯癱瘓 可有眼球震顫 一側周圍性面癱 少數呈亞急性進行性 類似小腦占位性病變 重癥大量出血者呈迅速進行性顱內壓增高 很快進入昏迷 多在48小時內引枕大孔疝而死亡 一 小腦出血相關知識 三 臨床表現 起病突然 數分鐘內出現頭痛 眩暈 頻繁嘔吐 枕部劇烈頭痛和平衡障礙等 但無肢體癱瘓 病處意識清楚或輕度意識模糊 輕癥表現一側肢體笨拙 行動不穩(wěn) 共濟失調和眼球震顫 大量出血可在12 24小時內陷入昏迷和腦干受壓征象 如周圍性面神經麻痹 兩眼凝視病灶對側 腦橋側視中樞受壓 瞳孔縮小而光反映存在 肢體癱瘓及病理反射等 晚期瞳孔散大 中樞性呼吸障礙 可因枕大孔疝死亡 爆發(fā)型發(fā)病立即出現昏迷 與腦橋出血不易鑒別 一 小腦出血相關知識 四 癥狀體征 1 頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2 腦脊液3 DSA 血管造影 4 其他檢查 血常規(guī) 血生化 血凝功能 心電圖等 一 小腦出血相關知識 五 實驗室及其他檢查 床號 姓名 性別 年齡 住院號 二 病例簡介 二 病例簡介 1 老年女性 急性起病 2 患者約于入院前2小時在家出現頭暈頭痛 測血壓偏高 家屬視其病重 急送當地衛(wèi)生輔助院 行頭顱CT檢查示 小腦出血 經簡單處理后 為進一步診治而轉來我院 在轉來我院途中患者出現不省人事 呼之不應 在送至我院急診科時 患者出現呼吸淺慢 立即予行氣管插管接氣囊輔助呼吸 經急診科初步處理后 收入我科 患者自起病以來 出現惡心嘔吐數次 非噴射性 為胃內容物 無含咖啡樣物 無伴大小便失禁 一 病例特點 二 病例簡介 3 既往有 高血壓 病史2年余 不規(guī)則服藥 4 入院查體 患者處于深昏迷狀態(tài) 無自主呼吸 需氣囊輔助呼吸 BP 55 30mmHg 雙側瞳孔等圓等大 直徑約為2 0mm 對光反射消失 四肢肌力0級 四肢肌張力減弱 生理反射消失 病理反射未引出 5 輔助檢查 急診頭顱CT示 小腦出血破入腦室系統(tǒng) 輕度腦積水 一 病例特點 二 病例簡介 1 小腦出血并破入腦室系統(tǒng)2 腦積水3 高血壓病3級 極高危組 4 呼吸衰竭 二 診斷 1 立即接呼吸機輔助呼吸2 治療上予脫水 降顱壓 營養(yǎng)腦細胞 使用血管活性藥維持血壓3 護理上予以供氧 導尿 加床欄 監(jiān)測血壓 絕對臥床休息 協(xié)助定時翻身 保持患者肢體功能位等 二 病例簡介 三 治療和護理 1 意識障礙 與腦出血 腦出血 腦缺氧有關2 清理呼吸道無效 與患者意識障礙導致咳嗽無效 不能咳嗽有關3 有感染的危險 與氣管插管 尿管 肺部感染有關4 營養(yǎng)失調 低于身體需要量5 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 營養(yǎng)不良 水腫有關6 潛在并發(fā)癥 腦疝 三 護理診斷 1 病人意識障礙程度逐漸減輕 或意識清楚2 不發(fā)生腦疝 上消化道出血 或能及時腦疝的先兆表現和上消化道出血的癥狀和體征 能采取及時搶救措施3 病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性 舒適感增強 生活需要得到滿足 不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥 四 護理目標 1 意識障礙 1 休息與安全 急性期絕對臥床休息 可抬高床頭15 30 以減輕腦水腫 譫妄 躁動病人加床欄 適當約束 保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全 安靜 嚴格限制探視 避免各種刺激 五 護理措施 2 生活護理 1 營養(yǎng)支持高蛋白 高維生素的清淡飲食 發(fā)病3天后意識仍不清楚 不能自口進食者 應予鼻飼流汁 2 協(xié)助翻身3 協(xié)助口腔護理 皮膚護理 大小便護理 眼部護理等 保持大便通暢和肢體功能位置 五 護理措施 3 保持呼吸道通暢 側臥位或仰臥頭側位 取下活動性假牙 及時清除口鼻腔分泌物和吸痰 防止舌根后墜 窒息 誤吸或肺部感染 4 病情監(jiān)測 意識 瞳孔 T P R BP 尿量 電解質 大便顏色 嘔吐物性狀 皮膚及營養(yǎng)狀況等 五 護理措施 2 清理呼吸道無效 與患者意識障礙導致咳嗽無效 不能咳嗽有關 按需吸痰 保持呼吸道通暢 觀察并記錄痰液的顏色 性質 量 氣味 并嚴格無菌操作 使用氣道濕化 霧化 降低分泌物的粘稠度 加強翻身 叩背 抬高床頭30 加強口腔護理 五 護理措施 3 有感染的危險 與氣管插管 尿管 肺部感染有關嚴密監(jiān)測體溫變化 及時處理患者高熱 嚴格無菌操作 保持腦室外引流部位的清潔無菌 隨時觀察導管周圍傷口情況 及時吸痰病房內保持適宜的溫濕度 保持清潔 做好隔離防護措施 限制探視 五 護理措施 4 營養(yǎng)失調 低于身體需要量加強營養(yǎng) 遵醫(yī)囑按時按量給予腸內營養(yǎng)液和高熱量 高蛋白流質飲食 遵醫(yī)囑按時按量給予靜脈補液 并記錄出入量 完善各項檢查 監(jiān)測營養(yǎng)指標 必要時輸血 做好低蛋白水腫皮膚的護理 五 護理措施 5 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 營養(yǎng)不良 水腫有關及時評估患者的營養(yǎng)狀況 皮膚完整性 使用氣墊床 避免拖拉拽等動作 保持皮膚 衣服 床單位清潔干燥 增加營養(yǎng) 增強抵抗力 加強翻身 每2小時翻身一次 為病人降溫時 及時觀察冰敷部位 防止凍傷 在患者骨突處 受壓部位墊水枕 抬高水腫部位 五 護理措施 6 潛在并發(fā)癥 腦疝評估有無腦疝的先兆表現 如劇烈頭痛 噴射性嘔吐 躁動不安 BP升高 P減慢 R不規(guī)則 一側瞳孔散大 意識障礙加重等 配合搶救 輸液 輸氧 快速脫水 監(jiān)護 保持呼吸道通暢 準備腦室穿刺 氣管切開 輔助呼吸等 五