山西省施工安全監(jiān)督注冊申報.doc

施工安全監(jiān)督注冊申 報 書工程名稱： 建設單位： （公章）申報日期： 年 月 日注冊編號： 晉安監(jiān) 填報說明1、建設單位提交的申報資料應裝訂成冊。2、工程類型：新建、擴建和改建的房屋建筑工程和市政基礎設施工程。3、建設單位應如實、逐項填寫本表，各方安全責任主體的單位名稱應填寫全稱并對報送資料的真實性、有效性負責。4、注冊編號由監(jiān)督機構(gòu)依據(jù)附錄“施工安全監(jiān)督注冊編號使用說明”填寫。5、施工安全監(jiān)督注冊申報書一式兩份，監(jiān)督機構(gòu)、建設單位各一份。特別提醒：根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設部房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定（建質(zhì)2014153號）第七條規(guī)定，建設單位應當在取得施工許可證后，正式開工建設之前，及時書面告知我單位。我單位于五個工作日內(nèi)組織有關(guān)單位召開施工安全監(jiān)督告知會議后，開始進入施工現(xiàn)場實施安全監(jiān)督。一、工程概況工程名稱工程地址建設單位資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)等級設計單位資質(zhì)等級施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級工程類型擬創(chuàng)建標準化工地等級建設規(guī)模結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)計劃開工日期計劃竣工日期工程簡況：二、建設單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機構(gòu)代碼證項目負責人聯(lián)系電話資質(zhì)/等級資質(zhì)證號姓 名年齡職務職稱專業(yè)分工備注三、勘察單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機構(gòu)代碼證項目負責人聯(lián)系電話資質(zhì)/等級資質(zhì)證號姓 名年齡職務職稱專業(yè)分工備注四、設計單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機構(gòu)代碼證項目負責人聯(lián)系電話資質(zhì)/等級資質(zhì)證號姓 名年齡職務職稱專業(yè)分工備注五、施工單位名 稱地 址郵 編組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級、證號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號企業(yè)技術(shù)負責人安全考核證號企業(yè)分管安全負責人安全考核證號項目負責人姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負責人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號特種人員概況（可附頁）姓 名年齡工種證書編號有效截止日期專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級、證書號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號單位技術(shù)負責人安全考核證號單位分管安全負責人安全考核證號項目負責人姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負責人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務分包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級、證書號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號單位分管安全負責人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號六、監(jiān)理單位名 稱地 址郵 編資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機構(gòu)代碼證項目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話注冊證書號總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話注冊證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號其他監(jiān)理人姓名年齡職務職稱專業(yè)分工證書號七、危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內(nèi) 容預計實施時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程二、土方開挖工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝及安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設備自身的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著式整體和分片提升腳手架工程 懸挑式腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程七、其它 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖擴孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預應力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：施工單位項目負責人（簽字蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）： 年 月 日建設單位項目負責人（簽字蓋章）： 年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的“”內(nèi)打上“”，沒有的應在“”內(nèi)打“”八、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內(nèi) 容預計實施時間一、 深基坑 工程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15kN/m2及以上，集中線載荷20kN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100kN以上的起重吊裝工程 起重量300kN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設備的拆除工程四、腳手架 工程 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程 五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：施工單位項目負責人（簽字蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）： 年 月 日建設單位項目負責人（簽字蓋章）： 年 月 日填寫說明本項目工程所含的超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的“”內(nèi)打上“”，沒有的應在“”內(nèi)打“”。九、安全防護、文明施工措施費支付情況表工程名稱合同價（萬元）投資規(guī)模撥付時間應付金額合同價的2%（萬元）應付比例實付金額（萬元）3億元以下 年 月 日100%3億元以上 年 月 日40%以上備注：1、3億元以下的工程，建設單位應將安全防護、文明施工措施費一次性支付到位；2、3億元以上的工程，首次支付安全防護、文明施工措施費不得少于40%，剩余60%應按進度支付。（撥付憑證復印件粘貼處）十、其他需要審驗的資料1、施工中標通知書2、施工合同3、施工單位安全生產(chǎn)許可證4、項目負責人、專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證5、建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證6、施工組織設計及安全技術(shù)措施、臨時用電方案7、建設、監(jiān)理、施工單位項目負責人的法定代表人委托書8、建設單位與勘察、設計、施工、監(jiān)理及其他與工程建設有關(guān)的單位簽訂安全生產(chǎn)責任書建設單位意見該項工程已具備安全生產(chǎn)條件，請予審查注冊。建設單位（公章） 年 月 日 施工準備情況及安全目標該項工程的施工準備工作已具備正常施工要求，擬創(chuàng)建目標為：項目安全生產(chǎn)標準化考評達到 ，請予審查。施工單位（公章） 年 月 日 安全監(jiān)督機構(gòu)審查意見該項工程符合有關(guān)工程建設管理規(guī)定的安全監(jiān)督注冊條件，準予注冊。注冊機關(guān)（公章） 年 月 日 注冊編號晉安監(jiān) 建筑工程項目安全生產(chǎn)承諾書 工程項目建筑工程項目安全生產(chǎn)承諾書 ：（監(jiān)督機構(gòu)）為切實做好 工程項目的安全生產(chǎn)工作，建設單位、勘察單位、設計單位、施工單位、監(jiān)理單位參建五方做出以下鄭重承諾：保證目標：1、生產(chǎn)安全事故死亡人數(shù)為0；2、杜絕發(fā)生重大火災事故；3、杜絕發(fā)生重大食品安全事故。創(chuàng)建目標：項目安全生產(chǎn)標準化考評達到合格（或優(yōu)良）。（一）依法落實安全生產(chǎn)主體責任，認真貫徹落實和執(zhí)行國家、省有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、標準、規(guī)范、規(guī)程，搞好本項目的安全生產(chǎn)工作。（二）依法簽訂安全生產(chǎn)責任書，定期召開會議，分析施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況，研究制定對應措施，解決本項目安全生產(chǎn)管理有關(guān)重大問題。（三）建立健全安全生產(chǎn)責任制，按規(guī)定配備專職安全管理人員。項目負責人、專職安全員、特種作業(yè)人員持證上崗，要做到人證相符，嚴格執(zhí)行施工現(xiàn)場領導帶班制度。（四）切實加強建設工程“安措費”的管理和使用，建設單位按照支付計劃支付“安措費”，施工單位做到有計劃、有步驟地使用“安措費”，監(jiān)理單位做好“安措費”的使用監(jiān)督。（五）加強安全教育培訓，扎實做好本項目、班組安全培訓工作，建立培訓檔案。通過班前教育和崗前教育，切實提高安全管理人員和一線作業(yè)人員的安全意識和安全素質(zhì)。（六）以危險性較大的分部分項工程為重點，嚴格執(zhí)行安全專項施工方案編制、審批、論證制度和安全技術(shù)交底制度。（七）根據(jù)國家、省有關(guān)要求和項目實際情況，深入開展安全生產(chǎn)專項治理活動。明確目標，突出重點，措施得力，達到明顯的整治效果。（八）要按照住房城鄉(xiāng)建設部建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評暫行管理辦法（建質(zhì)2014111號）開展安全生產(chǎn)標準化自評工作，達到創(chuàng)建目標。（九）嚴格建筑起重機械設備安全管理。保證不使用未辦理相關(guān)手續(xù)的起重機械設備，嚴格建筑起重機械安裝、拆除前的告知程序，嚴格執(zhí)行設備的檢測、登記、使用、維護保養(yǎng)等制度。（十）建立健全施工現(xiàn)場消防安全責任制度，確定消防安全負責人，制定用火、用電和使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規(guī)程。（十一）建立健全衛(wèi)生責任制度，落實食品安全管理責任，依法辦理餐飲服務許可證，食堂從業(yè)人員持健康證明上崗。做好食堂環(huán)境衛(wèi)生管理工作。食堂采購的食品及原料、食品添加劑及食品相關(guān)產(chǎn)品建立進貨管理臺賬。（十二）制定施工現(xiàn)場揚塵污染綜合整治專項實施方案，認真開展施工現(xiàn)場揚塵污染綜合整治活動。做到“施工文明化、工地圍擋化，進出道路硬化，物料篷蓋化，場地灑水降塵化，出入車輛清洗化”。（十三）建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，向本單位有關(guān)負責人報告，有關(guān)負責人不及時處理的，向安全監(jiān)督部門及時報告。（十四）制定本單位安全生產(chǎn)事故應急救援預案，建立應急救援組織或者配備應急救援人員，配備必要的應急救援器材、設備，并定期組織演練。（十五）服從安全監(jiān)督部門的管理，認真落實安全監(jiān)督部門下達的各項整改指令，及時消除各類安全隱患并按要求進行整改回復。（十六）嚴格按照生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例的規(guī)定報告事故情況。（十七）按照我省地方標準建筑工程施工安全資料管理規(guī)程（DBJ04/T289-2011）的要求，實施施工安全資料的收