第五期藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)(不合理用藥摘示).doc

2005年藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)第五期一、南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的疾病綜合治療水平，為了加強(qiáng)我院合理用藥的管理，特制訂了以合理應(yīng)用抗菌藥物為主的臨床合理用藥管理辦法，因?yàn)榧訌?qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用是每一個(gè)臨床科室，每一位醫(yī)生都無(wú)法繞過(guò)的課題，所以本管理辦法主要旨在加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理?？咕幬飸?yīng)用合理與否主要參照：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年10月9日衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布）及河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原則（試行）（河南省衛(wèi)生廳2004年8月2日）規(guī)定。以上兩原則科室主任要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。一、抗感染藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀(guān)察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。2.嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。3.制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。4.密切觀(guān)察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物。5.注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。二、抗感染藥物使用細(xì)則1.已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物。2.對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可在留取臨床標(biāo)本后針對(duì)性地選用抗感染藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。3.凡有感染跡象，并能留取標(biāo)本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重進(jìn)行選擇或修正原用抗感染藥物。4.使用抗感染藥物應(yīng)有明確的細(xì)菌感染指征，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物的適應(yīng)癥、藥代動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。5.一般情況下，用藥48-72小時(shí)療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復(fù)正常、癥狀明顯消失后72小時(shí)考慮停藥，嚴(yán)重感染者療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。6.聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。聯(lián)合使用的指征是：（1）病原體未明的嚴(yán)重感染；（2）混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細(xì)菌感染；（3）單一藥物難以控制的感染；（4）機(jī)體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；（5）防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；（6）為減少藥物毒性反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用以減少劑量。7.嚴(yán)密觀(guān)察抗感染藥物的毒副反應(yīng)。如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴(yán)格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點(diǎn)。 8.嚴(yán)格掌握抗感染藥物的局部用藥。9.嚴(yán)格掌握抗感染藥物的預(yù)防用藥。（1）、避免無(wú)針對(duì)性地以廣譜抗感染藥物及二、三線(xiàn)抗感染藥物作為預(yù)防感染的手段。（2）、手術(shù)及侵襲性操作應(yīng)以無(wú)菌操作為預(yù)防感染的主要手段。必須預(yù)防用藥時(shí)，應(yīng)采用“圍術(shù)期”給藥，術(shù)前30-60分鐘單次足量給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物半衰期者可術(shù)中追加一次。并優(yōu)先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線(xiàn)藥物作為預(yù)防用藥。不提倡聯(lián)合預(yù)防用藥。一類(lèi)手術(shù)（除外術(shù)后體內(nèi)保留人工合成材料者）原則上不得預(yù)防性使用抗感染藥物。二類(lèi)手術(shù)預(yù)防用藥一般不超過(guò)3天，三類(lèi)手術(shù)預(yù)防用藥依病情而定。（3）、耐藥后果嚴(yán)重的抗感染藥物嚴(yán)禁作為預(yù)防用藥。如萬(wàn)古霉素、泰能等。10.強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴(lài)抗感染藥物。11.護(hù)士應(yīng)了解各種抗感染藥物的主要藥理作用，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀(guān)察病人用藥后的反應(yīng)。12.重視藥物的相互作用，特別是新藥。三、抗感染藥物的管理1.相關(guān)制度（1）、建立抗菌藥物應(yīng)用病歷申請(qǐng)制度：凡病人需要肌肉注射、靜脈輸注抗菌藥物時(shí)，醫(yī)生須填寫(xiě)抗菌藥物應(yīng)用申請(qǐng)表（見(jiàn)附表一），并認(rèn)真填寫(xiě)是預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性還是治療性應(yīng)用；還要注明感染部位、是否送標(biāo)本送檢、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、病人過(guò)敏情況等。經(jīng)驗(yàn)用藥、預(yù)防性用藥、感染性疾病用藥參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、及河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原則（試行）原則。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)的提示使用抗菌藥物。（2）、分線(xiàn)用藥制度：將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線(xiàn)（分線(xiàn)詳見(jiàn)附表二）。住院醫(yī)生處方權(quán)限為一線(xiàn)藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二線(xiàn)藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三線(xiàn)藥物。對(duì)一般感染患者需首選一線(xiàn)抗菌藥物，除嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)二線(xiàn)、三線(xiàn)抗菌藥物敏感感染時(shí)，可直接使用二線(xiàn)以上藥物治療外，二線(xiàn)、三線(xiàn)抗菌藥物使用須分別由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師資格或科主任簽字同意后使用。住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，可用二、三線(xiàn)抗生素，但需報(bào)科室主任備案。（3）、建立抗菌藥物消耗登記制度：藥學(xué)部將銷(xiāo)售量居前10位的抗菌藥物每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。若發(fā)現(xiàn)某種抗菌藥在一段時(shí)間內(nèi)使用超出常規(guī)，則對(duì)頻率異常過(guò)高的藥物品種停止該藥在醫(yī)院銷(xiāo)售。（4）、聯(lián)合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測(cè)報(bào)告。（5）、藥劑科及感染科要定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評(píng)估。（6）、藥劑科要把好藥品采購(gòu)關(guān)，對(duì)于輔助治療藥物如水溶性維生素注射劑、乙酰谷酰胺注射劑、三磷酸腺苷輔酶胰島素等及實(shí)際價(jià)值與價(jià)格嚴(yán)重偏差的生物制品類(lèi)藥物如肌氨肽苷、腦苷肌肽、腦蛋白水解物等，要嚴(yán)格控制其在我院銷(xiāo)售品種數(shù)，采購(gòu)價(jià)格，控制此類(lèi)藥物的費(fèi)用比例。2.管理要求（1）、力爭(zhēng)我院藥物收入占總收入比例小于45，抗菌藥物占藥品總收入比例小于30，抗感染藥物病人使用率小于50%，病原學(xué)檢測(cè)送檢率達(dá)到60%。（2）、臨床醫(yī)師必須接受抗感染藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。住院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓(xùn)中要增加抗感染藥物相關(guān)知識(shí)的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。（3）、本規(guī)范納入醫(yī)院的質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核。與科室掛鉤，與個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、藥劑科、感染管理科、審記科等參與考核管理。3.不合理用藥處罰（1）、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、院感辦等相關(guān)科室在病例質(zhì)量檢查或用藥督查過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)無(wú)抗菌藥物申請(qǐng)表而使用抗菌藥物者，報(bào)審記科予以處罰。（2）、在病歷合理用藥檢查中，如發(fā)現(xiàn)一份不合理用藥（標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表三），給予用藥醫(yī)師如上處罰。（3）、對(duì)于銷(xiāo)售前十位的抗菌藥物，如臨床用藥不合理病歷超過(guò)10份者視情況給予停止銷(xiāo)售處罰。二、臨床用藥督導(dǎo)記錄2005年7月，臨床藥學(xué)部對(duì)住院病人用藥進(jìn)行了全面檢查，每個(gè)科室抽查病例5份，共22個(gè)科室（內(nèi)五科與急診科未查），總計(jì)110份病例，其中不合理用藥病例12份，占總病例10.9%?，F(xiàn)將存在不合理用藥的12份病歷公示如下（不顯示病人姓名與住院號(hào)，但已報(bào)審計(jì)科對(duì)科室進(jìn)行處罰）。1、病人張某，女，50歲，入院診斷為：第12胸椎爆裂性骨折并脊髓損傷、腦震蕩。入院即用藥：吉琦（頭孢曲松/舒巴坦）聯(lián)合普司立（奧硝唑注射液）預(yù)防感染，用藥至出院。對(duì)于閑合性損傷在未行手術(shù)前有無(wú)必要預(yù)防感染用藥尚有爭(zhēng)論，既便需預(yù)防感染用藥，對(duì)于選用廣譜抗生素頭孢曲松/舒巴坦聯(lián)合普司立也屬選藥不當(dāng)，應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌的藥物如頭孢唑啉或頭孢呋辛。2、病人涂某，女，50歲，入院診斷為：多處軟組織擦傷，共住院兩天，在院期間用藥：立健舒（頭孢哌酮/舒巴坦）6.0g聯(lián)合得益康注射液（替硝唑）0.8g，對(duì)于軟組織損傷病人預(yù)防用藥應(yīng)選擇對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌如金黃色葡萄球菌等有效的窄譜抗生素如頭孢唑啉，不應(yīng)選擇立健舒，且聯(lián)合抗厭氧菌的替硝唑。在病人出院時(shí)又帶藥：立健舒六天量，預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。3、病人劉某，男，40歲，入院診斷：右尺骨冠突骨折，6月22日入院，6月24日出院，在院期間行：右肘關(guān)節(jié)石膏外固定。在院期間用藥：立健舒（頭孢哌酮/舒巴坦）6.0g聯(lián)合得益康注射液（替硝唑）0.8g。此病人無(wú)預(yù)防用藥必要。屬不合理用藥。4、病人楊某，女，50歲，住院診斷：右側(cè)髂靜脈血栓形成，7月14日入院當(dāng)天即用：勁邦（頭孢曲松）3.0g“防止繼發(fā)感染”，用至21日出院。7月18日行介入融栓治療。此類(lèi)血管外科手術(shù)，預(yù)防感染菌主要以金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌為主，預(yù)防感染用藥應(yīng)選擇：頭孢唑啉或頭孢拉定。選用廣譜頭孢曲松為選藥不當(dāng)。5、病人邱某，男，17歲，頭皮疤痕（因半年前關(guān)頂部外傷），7月13日入院行整形手術(shù)，7月14日預(yù)防感染用藥期諾林（頭孢哌酮/舒巴坦）1.5g ivgtt bid，用至7月16 日，換為：力深針（克林霉素）1.2g ivgtt qd，用至病人7月19日出院。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，選藥不當(dāng)，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。6、病人李某，女，7歲，左上臂黑痣，7月13日入院，術(shù)（整形）后藥：新瑞普欣（頭孢哌酮/舒巴坦）1.5g，ivgtt qd 用藥7天，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，選藥不當(dāng)，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，用法不對(duì)。7、病人李某，男，11月，細(xì)菌性痢疾并肺炎，在院期間用藥：吉琦（頭孢曲松/舒巴坦）1.25g聯(lián)合抗病毒藥物阿昔洛韋0.1g，用藥代次過(guò)高。8、病人劉某，男，14歲，上呼吸道感染并慢性鼻竇炎，用藥：浦康倍（氯唑西林）3.0g ivgtt qd聯(lián)合替硝唑0.8g ivgtt qd，對(duì)于上呼吸道感染的常見(jiàn)致病微生物為病毒，若排除病毒確定為細(xì)菌性感染，可選擇青霉素或氨芐青霉素或阿莫西林，這里選擇替硝唑無(wú)選藥依據(jù)。9、病人邢某，男，1歲，肺炎，整個(gè)在院期間用藥：康力啶（頭孢他啶）1.0g ivgtt qd聯(lián)合抗病毒藥物利邁欣（利巴韋林）0.1g ivgtt qd。社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)選擇能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物如青霉素、氨芐青霉素、頭孢一代、二代等，需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，對(duì)全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)送血培養(yǎng)。在無(wú)病原學(xué)檢查時(shí)即用頭孢三代為選藥不當(dāng)，且用法不妥（應(yīng)分次應(yīng)用），頭孢他啶用量偏大。10、病人邢某，男，1歲，肺炎，用藥完全如上。不細(xì)述。11、病人樊某，男，30歲，右股骨干骨折，入院（7月12日）即用藥：博士多他（克林霉素）3.0g ivgtt qd聯(lián)合康迪舒寧（頭孢哌酮/舒巴坦）4.5g ivgtt qd，7月13日手術(shù)，手術(shù)后用藥如前。此病例可以只選擇一種藥物克林霉素在術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始預(yù)防感染應(yīng)用，無(wú)須聯(lián)合應(yīng)用。12、病人宋某，男，9歲，上呼吸道感染，住院期間（7月23日至26日）用藥：依泰（哌拉西林/他唑巴坦）0.75g ivgtt qd聯(lián)合菌必治（頭孢曲松）0.5g ivgtt qd。哌拉西林與頭孢曲松同為廣譜抗生素，抗菌譜有較大的一致性，無(wú)聯(lián)合應(yīng)用必要?？咕幬飸?yīng)用較好的科室：內(nèi)二科、內(nèi)四科、婦產(chǎn)科、生殖婦科、腫瘤內(nèi)科、心內(nèi)科、神內(nèi)科。普遍存在的問(wèn)題：1、 預(yù)防用藥：選藥無(wú)針對(duì)性，用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，用法有不妥之處。2、 青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)藥物應(yīng)用時(shí)用法不當(dāng)，該分次應(yīng)用的示分次而一次給予。