骨科手術(shù)抗凝治療病例分享課件.ppt

骨科手術(shù)抗凝治療病例分享 1 醫(yī)藥交流課件 案例 女 68歲 左股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換 手術(shù)順利 術(shù)后抗凝7天 病人滿意扶拐行走出院 出院后未帶藥 術(shù)后20天 突發(fā)胸悶 呼吸困難 急送醫(yī)院 確診PE 搶救無效死亡 醫(yī)院有否過失 2 醫(yī)藥交流課件 女64824123左全髖術(shù)后19年酸痛 行走困難3年 3 醫(yī)藥交流課件 髖臼和股骨骨缺損處理 4 醫(yī)藥交流課件 治療策略 圍手術(shù)期準(zhǔn)備全髖翻修抗凝骨質(zhì)疏松癥的篩選和治療鎮(zhèn)痛的選擇抗感染康復(fù)治療和鍛煉負(fù)重 外科醫(yī)生的武器 刀和筆 5 醫(yī)藥交流課件 術(shù)前溝通 目的 降低期望關(guān)節(jié)翻修有上臺時間 沒有下臺時間要充分估計困難手術(shù)方法的風(fēng)險和療效內(nèi)植物和植骨的選擇和費用術(shù)后的藥物治療和康復(fù)鍛煉手術(shù)效果和可能的并發(fā)癥 6 醫(yī)藥交流課件 術(shù)前準(zhǔn)備 全髖術(shù)后假體松動全身準(zhǔn)備和評估術(shù)前常規(guī)血沉 C反應(yīng)蛋白術(shù)前下肢血管彩超 頸動脈彩超 7 醫(yī)藥交流課件 全髖翻修 排除感染 髖臼骨缺損的處理 股骨柄假體是否翻修 準(zhǔn)備假體和翻修工具 異體骨 鋼板 鋼纜等 8 醫(yī)藥交流課件 翻修術(shù)后 異體骨 髂骨植骨 9 醫(yī)藥交流課件 反思不足積極處理 最大的困難 10 醫(yī)藥交流課件 11 醫(yī)藥交流課件 12 醫(yī)藥交流課件 異體骨 髂骨 13 醫(yī)藥交流課件 第二次術(shù)后 負(fù)重時間 14 醫(yī)藥交流課件 翻修術(shù)后11月 15 醫(yī)藥交流課件 翻修術(shù)后11月 16 醫(yī)藥交流課件 抗凝 是否抗凝 術(shù)前抗凝 何時開始 藥物選擇 術(shù)后開始時間 療程 藥物選擇 17 醫(yī)藥交流課件 藥物開始使用的時間和時限 指南的建議開始時間 術(shù)前or術(shù)后持續(xù)時間 最短10天 可延長至35天 18 醫(yī)藥交流課件 VTE風(fēng)險 出血風(fēng)險 抗凝 用藥開始時間 選擇平衡點 19 醫(yī)藥交流課件 用藥開始時間 歐洲和北美不同歐洲 術(shù)前 因術(shù)中可發(fā)生DVT北美 術(shù)后 病人于入院當(dāng)天手術(shù)不同藥物開始時間不同愈接近手術(shù)開始時間用藥 防止DVT效果愈好 但出血可能也愈多 20 醫(yī)藥交流課件 目前的選擇 歐洲的用法尚缺乏有力的循證依據(jù) 術(shù)前用北美的結(jié)果支持入院當(dāng)天手術(shù)的習(xí)慣 術(shù)前不用中國 缺乏大宗病例分析有的用 有的不用 21 醫(yī)藥交流課件 股骨頸骨折臨床路徑衛(wèi)生部 2009 術(shù)前 術(shù)后預(yù)防VTE 22 醫(yī)藥交流課件 骨科常用的抗凝藥物 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉直接Xa因子抑制劑 利伐沙班維生素K拮抗劑阿司匹林 不建議用 23 醫(yī)藥交流課件 抗凝藥物的選擇 有效安全固定劑量無需監(jiān)測與食物或藥物發(fā)生反應(yīng)的風(fēng)險低價格或醫(yī)保報銷方便 特別是出院后 利伐沙班是首選的抗凝藥物 24 醫(yī)藥交流課件 用藥開始時間 LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6 24小時開始 利伐沙班預(yù)防可于術(shù)后6小時開始術(shù)前抗凝用拜瑞妥 25 醫(yī)藥交流課件 術(shù)前抗凝 藥物半衰期 低分子肝素 LMWH 皮下注射 克塞 4小時 法安明 3 4小時 速避林3 5小時利伐沙班 7 11小時磺達(dá)肝癸鈉 17 21小時阿司匹林 擇期手術(shù)者應(yīng)停藥5天法華林 40小時 擇期手術(shù)者應(yīng)停藥7天 26 醫(yī)藥交流課件 注意事項 抗凝藥用藥12小時后才能硬膜外麻醉 撥管后6小時才能使用利伐沙班末次給藥18小時后才能取出硬膜外導(dǎo)管 取出導(dǎo)管6小時后才能服用利伐沙班 骨科鎮(zhèn)痛時要注意 最好不用硬膜外鎮(zhèn)痛 27 醫(yī)藥交流課件 抗凝 手術(shù)前一天用法安明術(shù)后第一天開始 拜瑞妥10mgqd5周出院前下肢血管彩超 28 醫(yī)藥交流課件 足療程的抗凝 THA術(shù)后拜瑞妥10mgqd5周 29 醫(yī)藥交流課件 病例 黃甘雨男78歲住院號717957左股骨頸骨折右股骨粗隆間骨折DHS術(shù)后 1年前 2007 9 19 10 6手術(shù)日期9 22半髖置換術(shù)法安明用13天 術(shù)后10周 12 8 深靜脈血栓 抗凝后發(fā)生深靜脈血栓的病例 30 醫(yī)藥交流課件 病例 張來好男85歲7001032007 1 3 1 20左股骨頸骨折 心律失常傷后6天住院 1 6半髖置換術(shù)法安明用7天 術(shù)后30天深靜脈血栓 抗凝后發(fā)生深靜脈血栓的病例 31 醫(yī)藥交流課件 病例 女80左股骨頸骨折 冠心病傷后1天住院 傷后5天半髖置換術(shù)法安明用7天 術(shù)后25天發(fā)生深靜脈血栓 抗凝后發(fā)生深靜脈血栓的病例 32 醫(yī)藥交流課件 抗凝后發(fā)生深靜脈血栓的原因 33 醫(yī)藥交流課件 抗凝后深靜脈血栓的原因 沒有足療程的抗凝 VTE持續(xù)預(yù)防非常重要病人術(shù)后7 14天出院 原因 病床緊張 縮短住院日 出院后停用抗凝 原因 傳統(tǒng)抗凝藥出院后使用不方便 低分子肝素 和需要監(jiān)測 及調(diào)整劑量 受食物影響 華法林 出院后抗凝難 34 醫(yī)藥交流課件 為什么要足療程的抗凝 骨科大手術(shù)后凝血過程的持續(xù)激活可達(dá)4周 術(shù)后DVT的危險性可持續(xù)3個月推薦抗凝時間 最短10天 可延長至11 35天與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長 5項大樣本研究 平均抗凝7 15天 10天是平均天數(shù)的平均數(shù) 在VTE病例中 45 80 發(fā)生于出院后延長至35天是經(jīng)過大樣本試驗證實延長血栓預(yù)防療程可降低VTE的發(fā)生率 并不增加出血風(fēng)險術(shù)后2 5周可能是發(fā)生DVT PE的第二個危險期JBJSBr1981 63B 171 7 ArchSurg1992 127 310 3 35 醫(yī)藥交流課件 延長血栓預(yù)防療程可以降低THR和TKR后VTE的發(fā)生率 薈萃分析 個研究中心 THR TKR N 3 999延長療程 30 42天 減少靜脈造影證實的DVT和癥狀性VTE Eikelboometal Lancet2001 19 6 9 6 3 3 1 3 發(fā)生率 0 10 20 30 靜脈造影證實的DVT 癥狀性VTE 安慰劑 延長療程預(yù)防 院內(nèi)預(yù)防然后 并不增加出血風(fēng)險 36 醫(yī)藥交流課件 預(yù)防VTE任重而道遠(yuǎn) BMJ 2010年1月CohenAT 等 術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防 應(yīng)該范圍更廣 時間更長無論手術(shù)大小 都存在VTE的風(fēng)險 而且持續(xù)時間長達(dá)12月 37 醫(yī)藥交流課件 案例 女 68歲 左股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換 手術(shù)順利 術(shù)后抗凝7天 病人滿意扶拐行走出院 出院后末帶藥 術(shù)后20天 突發(fā)胸悶 呼吸困難 急送醫(yī)院 確診PE 搶救無效死亡 醫(yī)院有否過失 1術(shù)前沒抗凝 2術(shù)后抗凝時間不夠 38 醫(yī)藥交流課件 入院時行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引 1骨折的情況 2注意合并損傷 3進(jìn)一步檢查 男62歲 39 醫(yī)藥交流課件 合并傷 休克 坐骨神經(jīng)損傷臟器損傷 等B超CT 40 醫(yī)藥交流課件 診斷 繼續(xù)骨牽引 41 醫(yī)藥交流課件 診斷 1左髖臼后壁骨折并髖關(guān)節(jié)后脫位2左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折3坐骨神經(jīng)損傷 42 醫(yī)藥交流課件 治療策略 圍手術(shù)期準(zhǔn)備骨折的治療方法內(nèi)固定的選擇鎮(zhèn)痛的選擇抗感染抗凝神經(jīng)營養(yǎng)藥的治療骨質(zhì)疏松癥的篩選和治療康復(fù)治療和鍛煉負(fù)重 43 醫(yī)藥交流課件 治療策略 手術(shù)入路骨折治療順序內(nèi)固定方法手巧不如器械好 44 醫(yī)藥交流課件 治療策略 Kocher Langenbeck入路復(fù)位股骨頭 用帶T型手柄Schantzq釘固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定髖臼后壁骨折探查松解坐骨神經(jīng) 45 醫(yī)藥交流課件 46 醫(yī)藥交流課件 47 醫(yī)藥交流課件 抗凝 是否抗凝 術(shù)前抗凝 何時開始 藥物選擇 術(shù)后開始時間 療程 藥物選擇 48 醫(yī)藥交流課件 術(shù)后抗凝 術(shù)后第一天開始 拜瑞妥10mgqd2周出院前下肢血管彩超骨折手術(shù)用拜瑞妥抗凝 49 醫(yī)藥交流課件 男29歲 右髖關(guān)節(jié)前脫位右大腿輾挫傷腹部損傷 休克 50 醫(yī)藥交流課件 病史 2009 12 6晚6點入院血壓66 30mmHG 治療后120 80床邊B超 腹部臟器未見明顯損傷12 7上午全麻下行髖關(guān)節(jié)脫位手法閉合復(fù)位 51 醫(yī)藥交流課件 病史 12 9 傷后3天 上午查房 下半夜覺胸悶 呼吸困難 反復(fù)約2H 血壓 氧分壓正常 脈搏130 140次 分 呼吸24次 分 52 醫(yī)藥交流課件 病史 肺栓塞 抗凝 首先排除胸部 腹部損傷肺和腹部CT 腹部B超 D二聚體 肌鈣蛋白 生化 心電圖等 53 醫(yī)藥交流課件 病史 12 10上午發(fā)生呼吸困難 氧分壓下降至70 80 呼吸45次 分怎么辦 54 醫(yī)藥交流課件 肺栓塞 轉(zhuǎn)ICU 55 醫(yī)藥交流課件 靜脈血栓栓塞癥 VTE 發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成 DVT 與血管外科協(xié)同處理發(fā)現(xiàn)肺栓塞 PE 與呼吸內(nèi)科 血管外科協(xié)同處理骨科醫(yī)生的任務(wù) 預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn) 56 醫(yī)藥交流課件 57 醫(yī)藥交流課件 ICU治療 ICU 呼吸內(nèi)科 血管外科會診 肺栓塞D二聚體1313ug L無溶栓禁忌癥溶栓 抗凝 氣管插管呼吸機(jī)通氣等治療12 14轉(zhuǎn)骨科治療 58 醫(yī)藥交流課件 59 醫(yī)藥交流課件 骨科手術(shù)前準(zhǔn)備 置靜脈過濾器 抗凝藥 注射或口服 60 醫(yī)藥交流課件 骨科手術(shù)前準(zhǔn)備 拜瑞妥10mgqd 治療量多少 不放置靜脈過濾器 原因 右下肢血管彩超 未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓 61 醫(yī)藥交流課件 12 16擴(kuò)創(chuàng) VSD 62 醫(yī)藥交流課件 抗凝 術(shù)后 拜瑞妥10mgqd 63 醫(yī)藥交流課件 10 25植皮術(shù) 64 醫(yī)藥交流課件 抗凝 術(shù)后 拜瑞妥10mgqd療程 65 醫(yī)藥交流課件 肺栓塞抗凝療程 呼吸內(nèi)科指南 根據(jù)不同病情而異3 6月 首次發(fā)生的PE 一過性 可逆性血栓形成的危險因素造成 6 12月 首次發(fā)生的特發(fā)性DVT PE 12月 復(fù)發(fā)性 特發(fā)性靜脈血栓栓塞 血栓形成的危險因素持續(xù)存在 如癌癥 易栓癥患者 66 醫(yī)藥交流課件 抗凝 拜瑞妥10mgqd療程 6月 67 醫(yī)藥交流課件 男45 拜瑞妥20mgqd 68 醫(yī)藥交流課件 房顫腦卒中預(yù)防 69 醫(yī)藥交流課件 抗凝如此簡單 抗凝規(guī)范治療后 出現(xiàn)新問題出血或瘀斑引流量增加或滲出增多 70 醫(yī)藥交流課件 出血是所有抗凝藥物的主要風(fēng)險 即使在正常使用劑量下也會發(fā)生 71 醫(yī)藥交流課件 1患者自身情況 是否存在抗凝治療的禁忌證 活動性出血 凝血障礙 嚴(yán)重頭顱外傷等肝 腎功能狀況 本身具有一定的出血風(fēng)險 沒有控制的嚴(yán)重動脈高血壓 胃腸潰瘍病史 既往顱內(nèi)出血 年齡 60 尤75歲以上的老年人 嗜酒 72 醫(yī)藥交流課件 2合并用藥 增加出血風(fēng)險的藥物 心血管疾病 阿司匹林肝素樣藥物 SLE 白血病 腫瘤等胃腸疾病 西米替丁 甲硝唑等 73 醫(yī)藥交流課件 3抗凝藥物 使用方法不正確 給藥時間 給藥劑量 違背該藥物特定的禁 慎用標(biāo)準(zhǔn)正確使用方法 不良反應(yīng) 74 醫(yī)藥交流課件 4醫(yī)源性原因 止血不徹底組織血腫 75 醫(yī)藥交流課件 輕度 皮膚或和黏膜出血 鼻腔及口齦出血 皮膚瘀點瘀斑等 出血量 血容量10 500ml 中度 可見性出血 血尿 黑便等 出血量 10 20 500 1000ml 嚴(yán)重 致命性出血 Hb下降 5g dl 升壓藥治療 手術(shù)止血 癥狀性顱內(nèi)出血 需輸血 4單位RBC 76 醫(yī)藥交流課件 低分子肝素的一種 有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異 無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異 達(dá)比加群酯 直接凝血酶 IIa因子 抑制劑 2008年在歐洲上市 1 ArchInternMed 2002 162 1833 1840 2 ErikssonBIetal Lancet2007 370 949 56 3 ErikssonBIetal JThrombHaemost2007 5 2178 85 4 TheRE MOBILIZEWritingCommittee JArthroplasty2009 24 1 9 5 ErikssonB etal JBoneJointSurgBr 2009 91 5 636 644 0 2vs 0 2 研究證明抗凝藥物大出血風(fēng)險非常低 77 醫(yī)藥交流課件 不預(yù)防vs藥物預(yù)防 不預(yù)防 發(fā)生DVT發(fā)生致死性PE遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加 死亡醫(yī)療糾紛巨額醫(yī)療費用患者生活質(zhì)量下降 藥物預(yù)防 VTE的發(fā)生率DVT的遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能會發(fā)生出血 出血對癥處理?？鼓幬锉苊饬酸t(yī)療糾紛 抗凝藥物預(yù)防VTE的獲益遠(yuǎn)大于其出血風(fēng)險 78 醫(yī)藥交流課件 出血防范及處理 術(shù)前 抗VTE出血評估及宣教術(shù)中 規(guī)范操作術(shù)