咯血的護理查房醫(yī)學PPT.ppt

咯血疾病的護理查房 1 醫(yī)藥交流課件 2 醫(yī)藥交流課件 分類 痰中帶血少量咯血500ml d或1次 300ml 3 醫(yī)藥交流課件 醫(yī)藥交流課件 顏色和性狀 4 是咳出還是嘔出 是咯血還是嘔血 鑒別時首先檢查口腔與鼻咽部 觀察局部有無出血灶 鼻出血多自鼻前庭流出 在鼻中隔下方可見出血灶 鼻腔后部出血 經后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流 用鼻咽鏡檢查可確診 5 醫(yī)藥交流課件 咯血與嘔血的區(qū)別 6 醫(yī)藥交流課件 病因 支氣管 肺部 心血管 其它 支擴支氣管肺癌慢性支氣管炎 肺結核肺炎肺膿腫 二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰 血液病風濕性疾病傳染病子宮內膜異位 7 醫(yī)藥交流課件 病理生理 炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細血管 使粘膜下的血管或毛細血管通透性增加 一般咯血量較少 病變侵襲小血管引起血管破裂 可出現(xiàn)中等量咯血 病變引起小動脈 小靜脈脈瘺或曲張的粘膜下靜脈破裂 或因為嚴重而廣泛的毛細血管炎癥引起血管破壞或通透性增加 多表現(xiàn)為大咯血 8 醫(yī)藥交流課件 伴隨癥狀 1 咯血伴發(fā)熱多見于肺結核 肺炎 肺膿腫 流行性出血熱 肺出血型鉤端螺旋體病 支氣管肺癌等 2 咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎 肺結核 肺栓塞 梗死 支氣管肺癌等 3 咯血伴嗆咳多見于支氣管肺癌 支原體肺炎等 9 醫(yī)藥交流課件 4 咯血伴膿痰多見于支氣管擴張 肺膿腫 空洞性肺結核繼發(fā)細菌感染等 其中干性支氣管擴張則僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰 5 咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病 風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等 6 咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病 肺炎球菌肺炎 肺栓塞等 伴隨癥狀 10 醫(yī)藥交流課件 血常規(guī)胸部X線CT檢查動脈血氣分析纖維支氣管鏡檢查 FOB 這些都有助于病情判斷和進行止血治療 實驗室及其他檢查 11 醫(yī)藥交流課件 醫(yī)藥交流課件 診斷 對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達成共識 然而許多研究已在探索治療前胸片 胸部CT 支氣管鏡檢查的臨床實用性 33 82 的大咯血病例能夠通過胸片定位 35 的潛在病因可以通過胸片提示 大部分是結核和腫瘤 大部分大咯血的病人胸片很少正常 如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴張癥 12 醫(yī)藥交流課件 CT優(yōu)于胸部平片 在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論 70 88 5 的病例可以準確的定位 此外 CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因 還可以顯示咯血的肺外因素 如假性主動脈瘤 CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血 300ml 24h患者中作為一線檢查方法 另有學者主張CT作為纖維支氣管鏡 FOB 確定出血部位的補充手段 影像學 胸片或CT 為支氣管動脈栓塞提供了重要的指導信息 因此避免了已知病因及無需氣道管理的咯血患者進行FOB 13 FOB在73 93 大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位 但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降 FOB在咯血診斷的時機仍存在爭議 盡管早期FOB可能會更早明確出血部位 但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效 14 醫(yī)藥交流課件 治療要點 保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時手術治療 15 醫(yī)藥交流課件 醫(yī)藥交流課件 藥物止血 1 縮血管藥物以垂體后葉素為代表及首選 止血成功率約65 70 內含催產素及加壓素 其中加壓素具有強烈的縮血管作用 可使肺毛細血管 小動脈 小靜脈收縮 肺內血流量銳減 肺靜脈壓下降 破裂血管血流緩而形成血凝塊止血 還收縮冠脈注意禁忌癥 高血壓 冠心病 孕婦慎用注射過快可有惡心 便意 腹痛 心悸 面色蒼白等不良反應 16 2 擴血管藥物 受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥物硝普鈉 硝酸甘油作用于植物神經系統(tǒng)藥物阿托品 654 2 心得安等普魯卡因 氯丙嗪也有應用 共同作用機制主要是擴張體循環(huán)血管 增加體循環(huán)血液滯留 內放血 減少入肺血量 從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量 減慢破裂血管血流而止血 對合并肺心病 高血壓 冠心病者有利 17 醫(yī)藥交流課件 3 促進凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑如6 氨基己酸 PAMBA增加血管致密性藥物如安絡血 維生素C其他藥物如糖皮質激素 止血敏 止血芳酸 維生素K及中藥 18 醫(yī)藥交流課件 1 基本資料王保寶 男 50歲 監(jiān)6床診斷 支氣管擴張并咯血 患者因咯血經當?shù)蒯t(yī)院治療5天無效后轉入我科 既往有咯血 高血壓病史 病例討論 19 醫(yī)藥交流課件 2 入院后查體 神志清 口唇輕度紫紺 咽部充血 胸廓呈桶狀 雙肺呼吸動度減低 語顫減弱 兩肺叩診呈過清音 聽診呼吸音減低 雙肺可聞及散在干濕性羅音 體溫36 2 心律107次 分 呼吸20次 分 血壓116 70mmHg 血氧飽和度91 心率88次 分 律齊 未聞及雜音 腹部無壓痛及反跳痛 雙下肢無浮腫 血常規(guī)示白細胞10 88x109 L 中性粒細胞83 8 生化示K 3 24mmol L DIC無明顯異常 20 醫(yī)藥交流課件 3 治療 入院后給予一級護理 下病危 持續(xù)低流量吸氧2 L分NS40ml 酚妥拉明50mg血凝酶2IU加管請呼吸科會診 靜脈泵入2ml h 21 醫(yī)藥交流課件 酚妥拉明基本信息 藥效學 本品為 受體阻斷劑 能顯著降低外周血管阻力 增加血容量 增加組織血流量 改善微循環(huán) 改善內臟血流灌注 2臨床應用主要用于治療周圍血管疾病 如肢端動脈痙攣癥 手足發(fā)紺 感染中毒性休克以及腎上腺嗜鉻細胞瘤的診斷試驗 但做鑒別診斷時有致死報道 應慎用 近年來 還用于早搏 心力衰竭 呼吸窘迫綜合征 喘憋型肺炎及哮喘 新生兒重癥肺炎 胎糞吸收綜合征 大咯血 高血壓危象 重度妊娠中毒癥降壓等 此外 在去甲腎上腺素注射對外漏發(fā)生組織局部壞死時 用本品局部浸潤注射可獲緩解 22 醫(yī)藥交流課件 毒副作用 可出現(xiàn)直立性低血壓 鼻塞 皮膚瘙癢 偶有惡心 嘔吐等反應 不良反應 消化道癥狀如腹痛 腹瀉 嘔吐及加重潰瘍病等 靜脈給藥可引起體位性低血壓 心動過速 心律失常和心絞痛 需緩慢注射或滴注 胃炎 潰瘍病 冠心病患者慎用 相互作用 與胍乙啶合用 體位性低血壓或心動過緩的發(fā)生率增高 配伍變化 忌與鐵劑配伍 禁忌癥 低血壓 嚴重動脈硬化 心臟器質性損害 腎功能減退 23 醫(yī)藥交流課件 1 氣體交換受損 與肺泡出血有關護理措施 1 休息和環(huán)境 臥床休息 保持室內空氣流暢 維持適宜的溫濕度 注意保暖 2 保持呼吸道通暢 3 遵醫(yī)囑給予低流量吸氧 囑其勿隨意調節(jié)氧流量 4 養(yǎng)成良好習慣 戒煙戒酒 減少對肺部的刺激 5 給予心理護理 保持心情順暢 避免刺激 以減少耗氧量 評價 氣體交換改善 護理診斷及措施評價 24 醫(yī)藥交流課件 2 恐懼 與疾病反復 個體健康受到威脅有關護理措施 1 安慰病人 進行必要的解釋和心理護理 2 咯血污染的衣物或者床單位及時更換 咯出的血液 痰液及時傾倒 避免產生不良刺激 3 平時治療時以積極的態(tài)度對待患者 使其信任 增加患者信心 積極配合治療 4 介紹有關疾病和自我護理方面的知識 大咯血時絕對臥床休息 頭偏向一側 以免發(fā)生窒息 評價 患者恐懼減輕 25 醫(yī)藥交流課件 3 潛在并發(fā)癥 大咯血 窒息護理措施 1 絕對臥床休息 盡量避免搬動病人 減少肺活動度 取患側臥位 可減少患側活動度 既防止病灶向健側擴散 同時有利于健側肺的通氣功能 2 保持口腔的清潔 舒適 擦凈血跡 及時清理病人咯出得血塊 3 備好吸引器及吸痰包 26 醫(yī)藥交流課件 4 飲食指導 大咯血者暫禁食 小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食 5 密切觀察病人咯血的量 顏色 性質及出血的速度 生命體征及意識狀態(tài)的變化 有無胸悶 氣促 呼吸困難 發(fā)紺 面色蒼白等窒息征象 發(fā)生咯血窒息時 立即置患者頭低腳高仰臥位 頭偏向一側 輕拍背部以利血塊排出 評價 患者未發(fā)生大咯血和窒息 27 醫(yī)藥交流課件 4 營養(yǎng)失調 低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗和咯血有關護理措施 1 告訴飲食的重要性 提供良好的就餐環(huán)境2 選擇高熱量 高蛋白 高維生素的食物種類3 少吃腌制 熏制及油炸的食物 避免辛辣刺激性食物 4 平時多喝水 保持口腔濕潤清潔 以增強食欲 5 遵醫(yī)囑補液 補充能量評價 患者住院期間體重未減少 28 醫(yī)藥交流課件 1 保持呼吸道通暢 轉運中隨時注意患者的呼吸狀態(tài) 呼吸道分泌物多時 將頭偏一側 隨時清除呼吸道分泌物 患者的轉運 29 醫(yī)藥交流課件 2 保持各種管道的通暢 患者轉運是一個連續(xù)性的救治過程 要對患者病情連續(xù)不斷地監(jiān)測及有效的治療 保持靜脈輸液的通暢 并做好輸液的護理 保證各引流管通暢 妥善固定 安全放置 管道長短適宜 防止因患者煩躁及體位變化發(fā)生脫落 防止管道扭曲 受壓 堵塞 30 醫(yī)藥交流課件 3 保暖和安全 轉運患者時須全身保暖 冬天蓋棉被防止受涼 此外 搬運患者時醫(yī)護人員注意動作輕穏 協(xié)調一致 防止平車 輪椅撞門 墻等物 確保患者安全 舒適 31 醫(yī)藥交流課件 1 咯血時 囑其不要驚慌 盡量把口咽部的鮮血咳出 千萬不要咽下 更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散 2 病人應靜臥休息 患側臥位 宜進少量涼或溫的流質飲食 忌服濃茶 咖啡等刺激性飲料 3 囑患者多休息 休息可以減少體力消耗 血液循環(huán)變慢 呼吸和緩 減少肺的活動 有利于延長藥物在病變部位存留的時間 以利于病灶組織的修復 促使疾病治愈