保膝治療之1——脛骨高位截骨術(shù).ppt

保膝治療之1 脛骨高位截骨術(shù) 廣東省中醫(yī)院二沙島分院骨科許樹柴黃澤鑫陳伯健劉洪亮 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎X片分級 Classification 0級 正常 I級 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 可能有骨贅 II級 有明顯的骨贅 關(guān)節(jié)間隙輕度變窄 III級 中等量骨贅 關(guān)節(jié)間隙變窄較明確 軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變 范圍較小 IV級 大量骨贅形成 可波及軟骨面 關(guān)節(jié)間隙明顯變窄 硬化改變極為明顯 關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形 對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者 除了膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 能否選擇其他 保膝治療可否 脛骨高位截骨術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療方案 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) TotalKneeArthroplasty TKA 置換整個關(guān)節(jié)面 矯正力線 假體使用壽命較長 緩解疼痛療效肯定 適用于整個膝關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴重 并伴有內(nèi)翻畸形患者 單髁置換術(shù) UincomparmentalKneeArthroplasty UKA 只置換內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)面 可矯正輕度內(nèi)翻 保留了患者所有的韌帶 緩解關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛療效確切 適用于單純內(nèi)側(cè)軟骨磨損患者 腓骨截骨術(shù) FibulaOsteotomy FO 通過腓骨截骨改變脛骨平臺的受力情況 從何減輕脛骨平臺內(nèi)側(cè)負荷 緩解疼痛 延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進展 但目前尚無詢證醫(yī)學證實以及臨床長期隨訪結(jié)果支持 脛骨高位截骨術(shù) HighTibialOsteotomy HTO 通過脛骨高位截骨 矯正力線 適用于合并嚴重內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 可延緩關(guān)節(jié)炎進展 保留了膝關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ?稱之為保膝治療 隨著技術(shù)水平的提高 內(nèi)固定材料的穩(wěn)定性增強 此術(shù)式越來越受骨科醫(yī)師以及患者青睞 常用于早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療 概述 脛骨高位截骨術(shù) Hightibiaosteotomy HTO 1958年首先由Jacksn報道 直到1965年Covertry開始倡導并推廣 認為HTO可以緩解關(guān)節(jié)疼痛 并將此術(shù)式稱之為安全有效的治療措施 目的 通過脛骨近端截骨 將力線從磨損的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對正常的外側(cè)間室 延緩內(nèi)側(cè)間室的破壞 延長膝關(guān)節(jié)的使用壽命 推后或避免行膝關(guān)節(jié)置換術(shù) Covertry等采用脛骨外側(cè)閉合截骨術(shù)治療24例共30膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)患者 其中12例共18膝術(shù)后取得滿意的臨床療效 認為此術(shù)式可以明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛 延緩關(guān)節(jié)炎進展 建議推廣使用治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者 Insall等曾說 從長期隨訪來看 如果以轉(zhuǎn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) totalkneearthroplasty TKA 作為HTO失敗的終末點的話 截骨術(shù)的失敗率并不高 一般在20 以下 見下表 Odenbring等采用HTO治療314例 隨訪時間為10 19年 其中144例力線矯正滿意 170例力線矯正不足 前者只有8例接受了翻修 后者有54例接受了翻修 Odenbring認為 如果準確地實行HTO 其生存時間可與TKA的生存時間相媲美 HTO適應癥 Indications 患者小于65歲 女性100 僅限于內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎 屈曲攣縮畸形5 內(nèi)側(cè)脛骨近端角 medialproximaltibialangle MPTA 5 fullrangeofmotion ROM near normallateralandpatellofemoralcompartments withoutligamentousinstabilitynon smokersomelevelofpaintolerance HTO禁忌癥 Contraindications 合并有膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變 髕股關(guān)節(jié)軟骨退變 屈膝攣縮 15 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn) 炎癥性關(guān)節(jié)炎 Contraindications olderthan65severeOAofthemedialcompartment Ahlbackgrade orhigher tricompartmentalOA patellofemoralOAROM5 inflammatoryarthritislargeareaofesposedboneontibialandfemoralarticularsurface 15 15mm heavysmokers HTO與單髁置換術(shù) UKA 適應癥區(qū)分 HTO的成功需包含以下三大要素 1 適當?shù)幕颊哌x擇 rightpatientselection 2 安全準確的手術(shù)技術(shù) safeandaccurateoperation 3 可靠的內(nèi)固定 stableinternalfixation Berman等采用HTO治療39例 隨訪12年 生存率只有64 其中有4例為廣泛的多間室骨關(guān)節(jié)炎 2例為炎癥性關(guān)節(jié)炎 1例既往有關(guān)節(jié)感染 1例為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎合并嚴重關(guān)節(jié)畸形 如果把上述8例排除 其滿意度可達到79 顯然 上述8例患者不適于采用HTO治療 所以 挑選合適的患者治療 能夠提高HTO術(shù)后的臨床療效 Chillag等報道了一組30例HTO病例 有17例術(shù)后效果不理想 其中5例矯正度數(shù)不足 3例過度矯正 2例截骨進關(guān)節(jié) 共有11例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥 滿意度只有43 所以不難發(fā)現(xiàn) 糟糕的手術(shù)技術(shù)嚴重影響了HTO的臨床療效 選擇不同的內(nèi)固定 臨床結(jié)果不盡相同 一組使用門型釘作為內(nèi)固定的HTO病例 7 5年隨訪的滿意度僅有60 使用角鋼版作為內(nèi)固定的HTO病例 8 4年的隨訪滿意度為61 1 使用非鎖定型Puddu鋼板作為內(nèi)固定的HTO病例 其并發(fā)癥發(fā)生率高達43 使用Tomofix鎖定鋼板作為內(nèi)固定的病例 6 5年滿意度高達98 5 所以 選擇不同內(nèi)固定 其臨床療效差異較大 Tomofis鎖定鋼板的應用HTO術(shù)后臨床療效更好 脛骨高位截骨術(shù)分兩類 外側(cè)閉合楔形截骨和內(nèi)側(cè)開放楔形截骨 外側(cè)閉合楔形截骨 closedwedgehightibialosteotomy CWHTO CWHTO去除外側(cè)一個楔形骨塊 將下肢力線外翻來降低內(nèi)側(cè)間室的壓力 從而減輕內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的癥狀 改善功能 優(yōu)點 advantage 截骨端加壓閉合 無需植骨缺點 disadvantage 造成下肢短縮 矯正度數(shù)有限 需行腓骨截骨 造成上脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn) 容易損傷腓總神經(jīng) 甚至可能出現(xiàn)筋膜室綜合征 CWHTO術(shù)前計劃 北京積水潭醫(yī)院黃野教授等采用改良外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)治療24例共35膝年齡均在45歲以下的膝內(nèi)翻伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室輕度骨關(guān)節(jié)炎患者 術(shù)后平均脛股角 FTA 173 6 2 4 平均矯正11 0 4 3 截骨端均愈合 有1例延遲愈合 術(shù)后半年完全負重 無一例發(fā)生感染 2例出現(xiàn)腓總神經(jīng)并發(fā)癥 5 7 采用改良外側(cè)閉合楔形截骨 可以安全有效糾正內(nèi)翻畸形 緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛 適用于年輕活躍的單側(cè)或雙側(cè)膝內(nèi)翻患者 但腓骨截骨的并發(fā)癥仍然是需要考慮的因素之一 CWHTO腓總神經(jīng)并發(fā)癥 腓總神經(jīng)損傷 是CWHTO術(shù)后最常見的并發(fā)癥 發(fā)生率從0 20 Song等104例中出現(xiàn)7例腓總神經(jīng)損傷 Efe等199例中出現(xiàn)6例片腓總神經(jīng)永久性損傷 Akizuki等118例中5例出現(xiàn)一過性腓總神經(jīng)損傷 3D打印輔助截骨技術(shù) 陳國仙等利用3D打印技術(shù)輔助CWTHO術(shù)治療膝內(nèi)翻畸形骨關(guān)節(jié)炎患者20例 術(shù)前于Mimics軟件設計并3D打印截骨導航模板 術(shù)中在模板輔助下行閉合楔形截骨 16例獲隨訪 優(yōu)良率達95 1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀 3D打印截骨導航模板可精確輔助術(shù)中截骨 避免反復多次透視以及截骨 可獲得良好臨床療效 內(nèi)側(cè)開放楔形截骨 openwedgehightibialosteotomy OWHTO OWHTO為脛骨近端內(nèi)側(cè)楔形截骨 逐漸撐開截骨端 改善力線 優(yōu)點 advantage 可以更精確矯正下肢力線 矯正角度相對較大 無需進行腓骨截骨 并且保留了外側(cè)約1cm的骨性合頁 允許早期下地 康復快速缺點 disadvantage 截骨端愈合時間長 骨縫過大需要植骨 不愈合率較高撐開角度大 需要植骨促進愈合脛骨結(jié)節(jié)下移影響髕股高度 Tomofix加壓鎖定板 Tomofix膝關(guān)節(jié)截骨系統(tǒng)是基于鎖定加壓鋼板系統(tǒng) LCP 設計的一套截骨固定系統(tǒng) 其鋼板角度穩(wěn)定性強 這樣可以獲得一個穩(wěn)定的內(nèi)固定 從而加速截骨的快速骨性愈合 適應癥 內(nèi)側(cè)或外側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并脛骨近端力線不良 脛骨近端的先天性或創(chuàng)傷后內(nèi)外翻畸形 對脛骨外側(cè)軸進行加壓 更高穩(wěn)定性 術(shù)前計劃 如何確定矯正度數(shù) Coventry建議內(nèi)翻畸形至少矯正至股骨脛骨解剖外翻角8 Hernigou等發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后機械外翻角在3 6 時臨床效果較好 Fujisawa等發(fā)現(xiàn)如果HTO術(shù)后力線通過脛骨外側(cè)平臺的30 40 軟骨破壞則不再進展 若通過脛骨平臺外側(cè)的62 則為最佳點 此點被定義為Fujisawa點 雙平面截骨 第一刀沿水平面在脛骨后2 3進行截骨 保留外側(cè)合頁約10mm 第二刀沿冠狀面在脛骨前1 3進行截骨 兩刀截骨角度呈110 撐開器逐漸緩慢加大骨縫 注意保留外側(cè)合頁 力線桿定位 撐開至力線桿經(jīng)過Fujisawa點 Tomofix鎖定加壓鋼板進行堅強內(nèi)固定 是否植骨 認為可以不植骨 Zorzi等研究發(fā)現(xiàn)OWHTO是否植骨不影響術(shù)后臨床效果 Turkmen等認為內(nèi)側(cè)張開脛骨高位截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形有效的手術(shù)方式 在保證精確截骨矯正畸形以及固定強度足夠的前提下 術(shù)中不值骨也可取得滿意預后 是否植骨 認為需要植骨 Aryee等認為撐開高度超過10mm需要植骨 El Assal等則認為當截骨高度 14mm時進行骨移植或人工骨 Spahn認為撐開角度超過12 時需要植骨 手術(shù)注意事項 發(fā)生 合頁 骨折 固定不牢固 發(fā)生不愈合的幾率大大增加 文獻顯示發(fā)生率在8 3 18 2 Stoffel等發(fā)現(xiàn)如果合頁處外側(cè)皮質(zhì)發(fā)生骨折 會導致截骨處微動 易導致骨折不愈合 Dexel等也推薦如果發(fā)生外側(cè)皮質(zhì)骨折需要采用堅強的外固定和植骨材料 PudduPlate和TomofixPlate對比 KarlStoffel等通過實驗對比 認為TomfixPlate相對PudduPlate 能夠提供更好的穩(wěn)定性 OWHTO和CWHTO同樣可獲得良好臨床療效 但CWHTO存在腓總神經(jīng)損傷的風險 兩種截骨對比OWHTOVSCWHTO 脛骨高位截骨結(jié)合外固定支架治療 CengizSen等治療53例 取得良好療效 相對于采用內(nèi)固定術(shù)治療 外固定支架可避免矯正度數(shù)丟失 脛骨近端骨缺失等 可以延緩關(guān)節(jié)炎進展 開放楔形截骨 采用不同固定方法 結(jié)果顯示 外側(cè)合頁破壞時 鋼板螺釘固定組比騎縫釘固定組 外固定支架組 能夠提供更好的穩(wěn)定性 不同內(nèi)固定對比 Case1 46歲 滑雪運動員 多發(fā)韌帶傷 內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)疼痛 開式截骨后二月全負重行走 膝關(guān)節(jié)疼痛緩解 廣東省中醫(yī)院二沙骨科病例 Case2 術(shù)前X線可見右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15 脛骨平臺前傾畸形13 圖2 3術(shù)前膝關(guān)節(jié)MR示 右膝內(nèi)側(cè)脛 股骨骨軟骨面已有缺損并囊性變圖4應力位過伸畸形明顯圖5術(shù)后6月X片示右膝內(nèi)翻 前傾畸形已矯正 脛骨截骨處愈合 腓骨未愈合 但無癥狀 廣東省中醫(yī)院二沙骨科病例 男性 19歲 因發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻 過伸畸形伴跛行5年 左側(cè)膝關(guān)節(jié)也有類似畸形 暫時無癥狀 于2006年7月就診 其母親也有類似病史 查體 右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15度 應力下過伸約20度 內(nèi)翻及外翻時膝關(guān)節(jié)均有松動感 Lanchman試驗 無負重下X片示 右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15度 脛骨平臺無后傾 倒呈前傾13 膝關(guān)節(jié)MR示 右膝內(nèi)側(cè)股骨及脛骨軟骨面已有缺損并囊性變 診斷 先天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形 Blount病 Case3 19歲 胡 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形 短縮3 7CM 矯形術(shù)后等長 脊柱及肢體平衡 膝關(guān)節(jié)疼痛消失 廣東省中醫(yī)院二沙骨科病例 總結(jié) 脛骨高位截骨術(shù) OWHTO和CWHTO 通過截骨 改變下肢力線 延緩關(guān)節(jié)炎進展 適用于治療伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎 兩者截骨術(shù)式均可獲得良好臨床療效 CWHTO不需植骨 但矯正有限 需行腓骨截骨 容易損傷腓總神經(jīng) 造成肢體短縮 OWHTO不需腓骨截骨 不傷腓總神經(jīng) 可早期功能鍛煉 但骨縫大時往往需行植骨 不愈合率相對CWHTO高 Tomofix加壓鎖定鋼板可以為截骨端提供牢固的內(nèi)固定 穩(wěn)定性好 可促進截骨端早期愈合 Tomofix的應用使HTO治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可獲得良好的臨床療效 合適的患者選擇 恰當?shù)膬?nèi)固定類型以及良好的手術(shù)技術(shù)是HTO成功的關(guān)鍵 參考文獻 1 JackxonJP OsteotomyforOsteoarthritisoftheKnee JBoneJointSurgBr 1958 30 1 72 9 2 CoventryMB OsteotomyoftheUpperPortionoftheTibiaforDegenerativeArthritisoftheKnee TheJournalofboneandjointsurgery 1965 47 5 984 990 3 InsallJ WindsorR ScottW Osteotomy InSurgeryoftheKnee NewYork Elsevier ChurchillLivingstone 1993 2 635 676 4 OdenbringS TjornstrandB EgundN etal Functionaftertibialosteotomyformedialgonarthrosisbelowag