腰椎橫突間植骨融合術(shù)的評價.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除腰椎橫突間植骨融合術(shù)的評價李危石 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100083 腰椎退變性疾病是脊柱外科中最為常見的疾病，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰 椎滑脫、腰椎退變性側(cè)彎等等。其中一部分患者需手術(shù)治療，而且需要植骨融合。目前，腰 椎植骨融合術(shù)主要包括橫突間植骨、椎間植骨融合術(shù)、 360o 植骨融合術(shù)等。關(guān)于三者的相關(guān) 臨床研究較多，結(jié)果各有不同但隨著內(nèi)固定器械及技術(shù)的發(fā)展，近年來椎間植骨融合術(shù)應(yīng)用 越來越多因此，有必要正確評價橫突間植骨融合術(shù)在腰椎退變性疾病治療中的價值。 從十九世紀(jì)早期的 Hibbs 脊柱融合術(shù)，到后路橫突間植骨、后路椎間植骨融合、前路椎 間植骨融合以及 360o 融合術(shù)，脊柱融合術(shù)有了很大的發(fā)展。橫突間植骨應(yīng)用十分廣泛，在脊 柱融合方面具有重要的地位。橫突間植骨融合的優(yōu)點：手術(shù)技術(shù)簡單，易于掌握；手術(shù)操作 安全，屬椎管外操作，對神經(jīng)刺激??；軟組織損傷小，出血少；手術(shù)時間短。而且臨床經(jīng)驗 證明橫突間融合可以獲得很高的融合率。文獻(xiàn)報道橫突間植骨融合率在 60 100 左右， 通常在 80 左右。 Christopher MB 總結(jié)了 1979 2000 年間發(fā)表的關(guān)于腰椎退變性疾病治療的 英文文章， 3792 例橫突間植骨患者融合率為 85% 。我科對腰椎滑脫患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)橫突 間植骨融合率為 85.2 ，對于度退變性滑脫，橫突間植骨融合率為 88.5% 。 Nork SE 報道橫 突間植骨內(nèi)固定治療退變性滑脫癥，融合率為 93% ， Booth KC 通過 5 年以上的長期隨訪，發(fā)現(xiàn) 橫突間植骨在 41 例退變性滑脫癥患者中均獲得了骨性融合。 盡管許多學(xué)者認(rèn)為椎間植骨融合率高于橫突間植骨，但術(shù)后患者的滿意度與融合率常常 并不一致。 Madan S 統(tǒng)計橫突間植骨的滿意度為 81 ，不滿意者占 14.3 ，椎間植骨組滿意 度為 69 ，而不滿意者竟占到 34.8 。其原因與橫突間植骨與后路椎間植骨的優(yōu)缺點有關(guān)： 橫突間植骨對神經(jīng)干擾很小，而椎間植骨椎管內(nèi)操作多，對硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉刺激相對 較重，故其神經(jīng)并發(fā)癥相對較多。我科發(fā)現(xiàn)，后路椎間植骨治療腰椎滑脫，術(shù)后一過性下肢 麻痛的發(fā)生率為 13.3 （橫突間植骨只有 6.2 ），原因為術(shù)中神經(jīng)牽拉以及滑椎復(fù)位、椎 間高度增加后神經(jīng)受到牽張所致。由此可見，若嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中規(guī)范操作，對植骨床 處理得當(dāng)，植骨量充分，橫突間植骨不失為一種簡便有效的植骨融合方式。 椎間植骨能夠恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學(xué)特性，提供椎間縱向支撐， 盡管橫突間植骨可獲得較高的融合率，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間植骨融合率高于橫突間植骨。 Christopher MB 總結(jié)了 1979 2000 年間發(fā)表的關(guān)于腰椎退變性疾病治療的英文文章， 1247 例 后路椎間融合（ PLIF ）的融合率為 89 ， 3792 例橫突間植骨患者融合率為 85% ，兩者具有統(tǒng) 計學(xué)差異。 Suk S 報道椎間融合治療腰椎滑脫融合率為 100 ，我科總結(jié)發(fā)現(xiàn)椎間融合治療腰 椎滑脫的融合率為 96.7 。然而，椎間植骨手術(shù)技術(shù)要求較高；手術(shù)時間長；出血多；術(shù)中 對組織的破壞較多；特別是在硬膜囊神經(jīng)根周圍操作多，術(shù)中對神經(jīng)牽拉刺激較重，術(shù)后一 過性下肢麻痛的發(fā)生率是橫突間植骨的 2 倍多。盡管椎間植骨融合率高，但術(shù)后患者的神經(jīng) 癥狀改善情況與橫突間植骨相近，而且有時滿意度卻低于橫突間植骨。 當(dāng)然，橫突間植 骨亦有其缺點及局限性。橫突間植骨融合率低于椎間植骨；無法恢復(fù)椎間高度；對椎間無支 撐作用。其局限性表現(xiàn)在：對真性滑脫或度以上滑脫，融合率低，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗；對 于滑脫術(shù)后再次滑脫的患者不適用；不適于二次手術(shù)后方植骨床已破壞的患者。特別對于真 性滑脫或度以上的退變滑脫，橫突間植骨的融合率只有 75 ，而且，植骨一旦未融合，幾 乎均發(fā)生內(nèi)固定失敗，并需二次翻修手術(shù)，二次手術(shù)改用椎間植骨，均實現(xiàn)骨性融合。而椎 間植骨治療真性滑脫或度以上的退變滑脫，融合率為 100 ，二者具有統(tǒng)計學(xué)差異。因此 橫突間植骨不適于真性滑脫或度以上的退變滑脫。腰椎滑脫術(shù)后二次滑脫的患者，常常因 為椎間隙高度丟失，局部不穩(wěn)定，植骨未融合，而且后方植骨床破壞嚴(yán)重，此種情況不宜用 橫突間植骨，需要椎間植骨融合。 橫突間植骨融合術(shù)適應(yīng)癥：腰椎間盤突出癥的后路融合；腰椎不穩(wěn)定的后路融合；腰椎 管狹窄癥的后路融合；度退變性腰椎滑脫癥；退變性腰椎側(cè)彎的后路融合。禁忌癥：度 退變滑脫；真性滑脫；腰椎滑脫術(shù)后再次滑脫或內(nèi)固定失敗者；二次手術(shù)，后路植骨床破壞 嚴(yán)重；間盤源性腰痛。若對椎間植骨融合技術(shù)不熟練，為保證患者神經(jīng)功能，使神經(jīng)并發(fā)癥 降到最低，有時亦將禁忌癥中的某些內(nèi)容視為相對禁忌癥。 提及植骨融合方式及融合率，勢必要提及植骨融合的判斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于術(shù)后植骨融合的判 斷標(biāo)準(zhǔn)一直是目前沒有完全解決的問題。正位 X 光片即使見到橫突間有骨塊，也不能確定植 骨已融合，因為存在植骨塊融合而與橫突間未融合的可能。因此，應(yīng)采用動態(tài) X 光片檢查， 觀察腰椎屈伸側(cè)位是否穩(wěn)定，可采用 Suk S 所制定的標(biāo)準(zhǔn)，即（ 1 ）若植骨與橫突間或與椎體 間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動度小于 4 ，認(rèn)為植骨已融合；（ 2 ）若植骨與橫突間 的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側(cè)位椎體活動度小于 4 ，則認(rèn)為植骨可能融合；（ 3 ）若未 見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙，或骨小梁觀察不清而伸屈側(cè)位椎體活動度大于 4 ，則認(rèn)為 未融合。若此方法依然難以確定，對懷疑未融合的病例還應(yīng)行 CT 檢查。盡管如此，仍然無法 做到絕對準(zhǔn)確。因此，為了提高植骨融合率，術(shù)中要認(rèn)真處理植骨床，骨量要足夠。同時， 對于確實難以判定是否融合的病例，最終還要由長期隨訪時癥狀改善情況而定。值得注意的 是，植骨融合相當(dāng)于自體骨移植，通過我科臨床病例分析發(fā)現(xiàn)，只有不足一半的患者于術(shù)后 三個月達(dá)到骨性融合，大多數(shù)患者于術(shù)后半年達(dá)到植骨融合。因此，術(shù)后三個月復(fù)查時若植 骨未融合，并不意味著植骨融合失敗，應(yīng)注意到植骨融合是一個動態(tài)的過程。 綜上所述，在比較植骨方式時，應(yīng)注意幾個問題。首先是椎間植骨術(shù)中對組織的破壞較 多，手術(shù)時間長，出血多，雖然技術(shù)熟練后手術(shù)時間及出血量會減少，但手術(shù)技術(shù)要求仍較 高。其次，椎間植骨特別是后路椎間融合，術(shù)中神經(jīng)牽拉較重，神經(jīng)并發(fā)癥可能性較橫突間 植骨大，術(shù)后一過性下肢麻痛的發(fā)生率高于橫突間植骨。第三，如果適應(yīng)癥選擇合理，術(shù)中 橫突植骨床準(zhǔn)備良好，植骨量充分，橫突間植骨仍可獲得較好的融合率。第四，無論何種植 骨方式，都不能忽略術(shù)中神經(jīng)的減壓，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)與術(shù)中減壓及神經(jīng)的保護(hù)是否充 分相關(guān)，而與植骨方式無關(guān)。 參考文獻(xiàn) 1.Madan S, Boeree NR. 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