應(yīng)用游離腓骨復(fù)合瓣行上頜骨缺損修復(fù)的可行性研究

應(yīng)用游離腓骨復(fù)合瓣行上頜骨缺損修復(fù)的可行性研究

在傳統(tǒng)的雙恢復(fù)法中，上下頜骨缺損是由損傷、腫瘤和先天性畸形引起的。由于膺復(fù)體為非自體組織,容易誘發(fā)放射性粘膜炎,并常常損傷鄰近的組織。膺復(fù)體修復(fù)的缺點(diǎn)還包括:口鼻腔瘺、無法完成吸吮功能、無法在柔軟的組織面戴用、大的修復(fù)體常常固位不佳、需要經(jīng)常清潔、異味及口腔衛(wèi)生維持困難等。應(yīng)用游離復(fù)合骨瓣結(jié)合牙種植體技術(shù)作上頜骨的功能性重建是近年來頭頸重建外科領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。通過復(fù)合骨瓣的游離移植,達(dá)到了利用自體組織修復(fù)上頜骨缺損處軟硬組織的目的,改善了患者的語言和吞咽功能,同時(shí)恢復(fù)了患者面部的外形,而牙種植體在移植骨內(nèi)的植入并行義齒修復(fù),最終恢復(fù)了患者的咀嚼功能,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的功能性重建。目前應(yīng)用于上頜骨重建的復(fù)合骨瓣包括游離髂骨瓣、游離橈骨瓣、游離肩胛骨瓣和游離腓骨瓣。游離腓骨瓣是最晚近才應(yīng)用于頭頸重建外科領(lǐng)域的游離骨瓣,其不僅可為下頜骨重建,也適用于上頜骨重建。本文報(bào)告我們利用腓骨復(fù)合瓣行上頜骨缺損修復(fù)的初步結(jié)果。1材料和方法1.1腔下頜外科二病房1999年8月17日至2000年7月28日期間,由作者完成的應(yīng)用游離腓骨復(fù)合瓣行上頜骨缺損修復(fù)的病例,全部病例均來自北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科二病區(qū)。所有病例均有詳細(xì)的臨床病史記錄和各種相關(guān)記錄,包括患者的一般情況、手術(shù)情況及隨訪情況?；颊叩囊话闱闆r包括年齡、性別、住址、吸煙史、飲酒史及身體狀況等。與手術(shù)相關(guān)的記錄項(xiàng)目包括腫瘤的部位、病理診斷和臨床分期、手術(shù)日期、上頜骨缺損的詳細(xì)描述、游離腓骨復(fù)合瓣的設(shè)計(jì)、血管蒂長度、受區(qū)的血管、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果等。術(shù)后并發(fā)癥包括皮瓣的失敗、血栓形成、血腫、感染、積液、創(chuàng)口裂開及各種供區(qū)的并發(fā)癥等。1.2腔水腫下材料選用缺損同側(cè)的小腿制備游離腓骨瓣,如為雙側(cè)上頜骨重建,則選擇與受區(qū)血管同側(cè)的小腿供區(qū)。術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒血流儀測定小腿外側(cè)皮膚的腓動脈穿支,根據(jù)缺損的范圍設(shè)計(jì)游離腓骨復(fù)合瓣的皮島、腓骨長度和所需的肌肉,腓骨用于牙槽突的修復(fù),皮島用于口腔粘膜缺損的修復(fù),肌肉用于上頜竇死腔的充填。按常規(guī)方法制備腓骨瓣,為了取得較長的血管蒂,所有病例均在腓骨小頭上方8cm處截骨,以獲取盡量長的腓骨,然后根據(jù)所需腓骨的長度,去除上方多余的骨段。術(shù)中除了按設(shè)計(jì)切取小腿外側(cè)的皮島外,同時(shí)將整塊拇長屈肌與腓骨一并制取。根據(jù)手術(shù)標(biāo)本或缺損的實(shí)際情況利用鋁絲制作一外科模板,然后參照此模板在腓骨瓣斷蒂前對其作三維塑形并行小鈦板固定,完成塑形后,檢查受區(qū)血管的情況并測量所需組織瓣血管蒂的長度。隨后將腓骨瓣斷蒂并轉(zhuǎn)移至受區(qū),先行骨塊固定,利用小鈦板,將腓骨前端固定于對側(cè)上頜骨的牙槽突根部,后端與翼突根部或顴骨固定,最后行血管吻合,先靜脈后動脈,通常吻合動靜脈各一根,如果單根靜脈回流不理想,則再吻合一根腓靜脈。修整拇長屈肌,使其正好充滿上頜竇內(nèi)的死腔,最后縫合口內(nèi)皮島,完成手術(shù)。2組織瓣移植術(shù)應(yīng)用及效果1999年8月17日至2000年7月28日期間,共有5例患者接受了游離腓骨復(fù)合瓣上頜骨重建術(shù),其中男性2例,女性3例,年齡范圍為26~65歲,平均42.6歲,全部患者均為腫瘤切除術(shù)后的上頜骨重建,其中4例為腫瘤切除術(shù)后的即刻修復(fù),另有一例為二期修復(fù)。5例患者中,2例為鱗狀細(xì)胞癌,1例為腺樣囊性癌,1例為低度惡性腺癌,1例為假性上皮瘤。1例行二期修復(fù)的患者術(shù)前接受過放療。參照Brown提出的上頜骨缺損分類系統(tǒng),我們將上頜骨缺損依據(jù)具體的缺損范圍分為3類,Ⅰ類缺損(partialmaxillectomy),指上頜骨部分缺損尚未波及上頜竇,Ⅱ類缺損(subtotalmaxillectomy),指上頜骨缺損的范圍包括了整個(gè)上頜骨,但眶底完整無波及,Ⅲ類缺損(totalmaxillectomy)系指包括眶底在內(nèi)的全上頜骨缺損。本組5例患者均為Ⅱ類缺損,其中3例為雙側(cè)上頜骨的Ⅱ類缺損。5例患者用于上頜骨牙槽突再造的腓骨長度分別為5cm、7cm、10.5cm、10cm和11cm,平均長度8.7cm,截骨部位分別為0、1、2、2、2,平均1.4。所有的截骨部位塑形時(shí)均采用1根6孔小鈦板固定,塑形完成后的腓骨也全部采用小鈦板固定于鄰近的上頜骨或顴骨。5例游離腓骨復(fù)合瓣皮島的面積分別為8cm×8cm、8cm×4cm、10cm×5cm、12cm×8cm和10cm×6cm,平均為9.6cm×6.2cm,其中2例患者的小腿創(chuàng)口直接拉攏復(fù)合,另外3例患者的小腿創(chuàng)面行中厚皮片游離移植。5例患者腓骨復(fù)合瓣血管蒂的長度分別為9cm、10cm、8cm、10cm和11cm,平均長度為9.6cm。全部腓骨復(fù)合瓣的受區(qū)血管均為頜外動脈和面前靜脈,另外有3例組織瓣還吻合了第二根腓靜脈,受區(qū)靜脈分別為面后靜脈(2例)和頸外靜脈(1例)。游離組織瓣移植術(shù)后監(jiān)測采用常規(guī)的臨床觀察方法,即觀察口內(nèi)皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋和腫脹程度。由于單純的觀察有時(shí)很難診斷組織瓣的動脈痙攣和栓塞,所以一旦臨床觀察可疑有動脈栓塞,常規(guī)采用針刺皮瓣的方法以觀察皮瓣的出血情況。本組5例游離組織瓣移植術(shù)后無一例出現(xiàn)血管危象,游離組織瓣的成功率為100%,5例皮島也均獲得了全部100%成活。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。一例為小腿植皮區(qū)的感染壞死,經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移和游離植皮后治愈,另一例術(shù)后2周口內(nèi)出現(xiàn)瘺道,與腓骨及固定鈦板相通,經(jīng)局部搔刮換藥后治愈。5例患者的術(shù)后隨訪時(shí)間為6~15個(gè)月,患者術(shù)后面部外形和功能均基本恢復(fù)正常,術(shù)后不同時(shí)期拔除胃管和氣管套管,均能經(jīng)口腔進(jìn)食。術(shù)后語音功能正?；蚧菊?。有2例患者正在作種植修復(fù)前的準(zhǔn)備。3復(fù)合骨瓣的手術(shù)適應(yīng)證自體組織移植是修復(fù)上頜骨缺損的合理選擇,其可以避免膺復(fù)體修復(fù)帶來的種種弊端,并且易于為患者所接受。三十多年來,隨著頭頸重建外科的不斷發(fā)展和演變,特別是近10年來頭頸顯微血管外科技術(shù)的成熟和普及,游離組織移植修復(fù)上頜骨缺損已經(jīng)為越來越多的患者和醫(yī)師所接受,并取得了令人滿意的結(jié)果。游離組織瓣移植修復(fù)上頜骨缺失是今后頭頸重建外科發(fā)展的一個(gè)方向。上頜骨缺損的自體組織修復(fù),早期主要采用了各種帶蒂或游離軟組織瓣填塞上頜骨缺損處的死腔。這類修復(fù)方法雖然在一定程度上克服了膺復(fù)體修復(fù)方法的缺點(diǎn),但其自身仍有嚴(yán)重的缺陷。由于僅僅為軟組織修復(fù),無法作牙種植體植入而行義齒修復(fù),同時(shí),由于組織面的柔軟使得戴用常規(guī)的義齒后無法行使咀嚼功能。游離復(fù)合骨瓣的應(yīng)用,克服了單純軟組織修復(fù)的缺點(diǎn),通過在移植骨內(nèi)植入牙種植體并行義齒修復(fù),最終恢復(fù)了患者的咀嚼功能,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的功能性重建。目前應(yīng)用于上頜骨重建的復(fù)合骨瓣包括游離髂骨瓣、游離橈骨瓣、游離肩胛骨瓣和游離腓骨瓣。游離腓骨瓣是最晚近才應(yīng)用于頭頸重建外科領(lǐng)域的游離骨瓣,其不僅為下頜骨重建的最佳選擇,也是上頜骨重建的最佳選擇,其優(yōu)點(diǎn)主要包括:①血管蒂長,通過切取較為遠(yuǎn)端的腓骨,可以達(dá)到延長血管蒂的目的,使其很容易通過口內(nèi)隧道到達(dá)上頸部;②血管口徑大,腓骨瓣是所有游離組織瓣中血管口徑最大者,游離移植時(shí)非常容易吻合成功,并且吻合口不易發(fā)生血栓;③腓骨瓣可以根據(jù)需要制備成各種形式的復(fù)合瓣,其中腓骨可用來修復(fù)骨缺損,皮島用來修復(fù)粘膜缺損,肌肉可以用來填塞死腔或用來修復(fù)口內(nèi)粘膜缺損;④腓骨瓣制備簡便,供區(qū)并發(fā)癥少;⑤腓骨瓣供區(qū)遠(yuǎn)離頭頸部,可以實(shí)施雙組手術(shù);⑥腓骨可以根據(jù)需要作多處截骨后行三維塑形,恢復(fù)牙槽突的形態(tài)。由于游離復(fù)合骨瓣修復(fù)上頜骨缺損具有較大的技術(shù)難度,其創(chuàng)傷也大于單純的游離軟組織瓣行上頜骨缺損修復(fù),另外,游離復(fù)合骨瓣修復(fù)的最終目的是行種植體義齒修復(fù),恢復(fù)牙列,整個(gè)治療周期長,且費(fèi)用昂貴,因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并應(yīng)取得患者及家屬的充分理解和配合。統(tǒng)計(jì)近14個(gè)月我們所完成的130例口腔頜面部游離組織移植,上頜骨修復(fù)20例,占15.6%,而在全部20例上頜骨修復(fù)的病例中,采用游離腓骨復(fù)合瓣者5例,僅占25%,可以看出我們對游離腓骨瓣修復(fù)上頜骨缺損的手術(shù)適應(yīng)證掌握得非常嚴(yán)格。目前,游離腓骨瓣重建上頜骨的手術(shù)適應(yīng)證主要包括:①病變比較局限,估計(jì)能徹底切除干凈者;②雙側(cè)上頜骨缺損者,如不作骨性修復(fù),會遺留十分嚴(yán)重的面部畸形和功能障礙;③如為二期修復(fù),必須為腫瘤切除術(shù)后2年以上無復(fù)發(fā);④年輕,身體狀況佳,并且經(jīng)濟(jì)條件允許,有能力完成牙種植體修復(fù)者;⑤患者及家屬的充分理解和配合。對于累及眶下壁的Ⅲ類上頜骨缺損,除了修復(fù)牙槽突和腭部的缺損外,更為重要的是應(yīng)該修復(fù)眶下壁的缺損,因?yàn)槿绻?/p>