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肝膽胰疾病的超聲診斷 肝膽胰檢查的準(zhǔn)備肝膽胰檢查的方法 體位 順序 圖像方向 常用術(shù)語(yǔ) 方向 方向 實(shí)質(zhì)回聲均勻細(xì)膩 比腎臟稍高 比胰腺稍低肝緣銳利肝內(nèi)門靜脈 肝靜脈 肝管 膽總管顯示清晰肝右葉上下斜徑12 15 1 14cm 門靜脈內(nèi)徑0 9 1 4cm 肝靜脈內(nèi)徑小于1 0cm肝內(nèi)門脈與肝靜脈是肝組織分段的重要解剖標(biāo)志 正常肝臟的聲像表現(xiàn) 1 肝臟大小的變化肝左葉腹主動(dòng)脈縱斷面上下徑和前后徑之和 14cm 或右肝上下斜徑 14cm均屬肝大 10cm或右肝上下斜徑 10cm屬肝縮小 肝臟的主要病理聲 2 臟輪廓的變化肝緣變鈍 肝包膜不平滑 肝臟左右葉大小比例失調(diào) 尾狀葉肥大等 是肝硬變的表現(xiàn) 3 實(shí)質(zhì)回聲的改變包括回聲致密增高 粗糙 減低 雜亂 異?；芈暬蚰[物等 可分為為彌漫性或局灶性改變 4 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的改變脈管的移位 扭曲 管腔變細(xì) 閉塞或擴(kuò)張 管壁增厚 管內(nèi)積氣 血管內(nèi)血栓癌栓等 肝臟彌漫性病變1 血吸蟲肝2 華枝睪吸蟲3 淤血肝4 肝硬化5 脂肪肝 肝臟彌漫性病變1 血吸蟲肝 肝實(shí)質(zhì)回聲粗亂 整體回聲呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 門脈壁厚 內(nèi)徑增寬和回聲增強(qiáng) 合并脾大和腹水 2 華枝睪吸蟲病 肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張 膽管壁增厚 鈣化呈等號(hào)狀 肝外膽管可無(wú)明顯異常 3 淤血肝 三條肝靜脈及其分枝均勻擴(kuò)張 合并肝大 脾大 4 肝硬化 肝增大或縮小 實(shí)質(zhì)回聲增粗 肝緣變鈍 表面不平滑 脾大 腹水 5 脂肪肝 肝臟囊性病變1 肝囊腫2 多囊肝3 肝包蟲病4 膿腫 肝臟囊性病變囊性病變的聲像特征性很強(qiáng) 表現(xiàn)為無(wú)回聲 后方回聲增強(qiáng) 超聲對(duì)多囊肝 肝囊腫 肝包蟲病 膽管囊性擴(kuò)張 肝膿腫等疾病有較大的診斷價(jià)值 肝囊腫大小不等 囊壁薄而光滑 與肝實(shí)質(zhì)境界清楚 囊液清晰 囊壁后方回聲增強(qiáng) 可分為單發(fā)和多發(fā)性囊腫 囊與囊之間肝組織正常 一般無(wú)癥狀 肝囊腫 多囊肝 囊形態(tài)圓或不規(guī)則 囊與囊之間肝組織不正常 常有家族史和其他器官多囊性病變 肝包囊蟲病 囊中有囊 囊壁稍厚 有疫區(qū)生活史 肝膿腫 液化后多為液性暗區(qū) 液體透聲性差 內(nèi)有點(diǎn)狀回聲 壁厚而不光滑 囊實(shí)間分界不清 呈溶冰狀 有相應(yīng)的臨床癥狀 肝臟實(shí)質(zhì)性病變1 肝癌2 肝轉(zhuǎn)移癌3 肝血管瘤4 局灶性結(jié)節(jié)性增生5 炎性假瘤 肝臟實(shí)性占位性病變1 原發(fā)性肝癌肝癌的超聲基本表現(xiàn)結(jié)節(jié)型 塊狀型 彌漫型 結(jié)節(jié)型是最常見的類型 又可分為單發(fā)結(jié)節(jié)型 多發(fā)結(jié)節(jié)型 多發(fā)結(jié)節(jié)融合型 聲像的特點(diǎn)是腫物呈圓形或類圓形 邊緣由低回聲環(huán)即聲暈 Halo 包繞 與周圍肝組織境界清楚 直徑超過3cm的腫瘤內(nèi)部回聲高低不均 結(jié)節(jié)融合者呈noduleinnodule征 門脈癌栓發(fā)生率為30 50 該類型有典型的聲像表現(xiàn) 大體標(biāo)本可見癌腫有較完整的包膜 塊狀型 腫塊一般較大 形態(tài)欠規(guī)則 邊緣不整齊 聲暈不明顯 境界不清晰 內(nèi)部回聲不均勻 較易侵犯門靜脈和肝靜脈 門脈癌栓的合并率為50 70 大體標(biāo)本見腫瘤無(wú)完整包膜 與正常組織分界不清 彌漫型 超聲上難辨認(rèn)明顯的腫瘤結(jié)節(jié) 以肝實(shí)質(zhì)回聲粗亂或肝內(nèi)隱約可見腫瘤樣回聲區(qū)為主要表現(xiàn) 門靜脈癌栓發(fā)生率很高 達(dá)80 有時(shí)先發(fā)現(xiàn)癌栓的存在 然后才注意到肝內(nèi)隱匿的腫物而作出診斷 術(shù)中可見大小不一的腫瘤結(jié)節(jié)取代了大部分肝組織 腫瘤數(shù)目遠(yuǎn)比超聲所見要多 肝癌常侵犯門靜脈 肝靜脈和下腔靜脈 以門脈內(nèi)癌栓最為常見 癌栓分為主干型 分枝型 末梢型和全門脈型 聲像學(xué)表現(xiàn)為血管內(nèi)實(shí)性低回聲物 肝轉(zhuǎn)移瘤聲像學(xué)表現(xiàn)為 1 大多數(shù)為多個(gè)病灶 兄弟關(guān)系 2 與原發(fā)病變不同 內(nèi)部回聲高低不一 3 有較厚的聲暈 4 可有中心液化壞死或內(nèi)部鈣化 5 腫瘤接近肝包膜者可見癌臍 6 肝組織回聲正常 無(wú)肝硬化表現(xiàn) 血管瘤血管瘤是最常見的肝內(nèi)良性占位性病變 體積較小 直徑1 3cm者多見 聲像學(xué)表現(xiàn) 1 小血管瘤多為圓形 大血管瘤形態(tài)可不規(guī)則 2 無(wú)聲暈 邊緣整齊 境界清晰 多數(shù)為高回聲腫物 即使為低回聲腫瘤周圍也有高回聲類似包膜樣的圍堤狀結(jié)構(gòu) 并可見有管狀結(jié)構(gòu)通過此圍堤進(jìn)出腫瘤 3 內(nèi)有管道狀結(jié)構(gòu)或篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 4 5cm以下的腫瘤一般不壓迫周圍血管 即使腫瘤接近肝表面也一般不突出于肝表面而形成駝峰征 5 當(dāng)腫瘤靠近膈肌時(shí)易出現(xiàn)鏡面反射 6 肝實(shí)質(zhì)回聲均勻 一般無(wú)肝硬化表現(xiàn) 7 CDFI的特征有 瘤內(nèi)無(wú)血流信號(hào) 或僅有低速稀少的血流信號(hào) 血流信號(hào)的檢出率僅17 血管瘤RI0 5 PI 0 8 最高流速 10cm s 肝內(nèi)膽管癌 以肝內(nèi)腫物的形式存在占肝內(nèi)腫物10 AFP陰性 CA19 9陽(yáng)性黃疸少見粘液染色陽(yáng)性內(nèi)部血流稀少遠(yuǎn)端周圍膽管擴(kuò)張腫瘤大小不等 布 加氏綜合征的CDI診斷 病理 肝靜脈流出道或 的梗阻引起的一組綜合征 分型 型 型膜型或篩孔型 狹窄閉鎖型 栓塞型特征 完全梗阻 梗阻部無(wú)血流信號(hào) 近端反流不完全梗阻 梗阻部高速度血流 近端血管擴(kuò)張 超聲引導(dǎo)下治療肝癌 超聲引導(dǎo)瘤內(nèi)穿刺治療目的 主要用于不能手術(shù)切除的小肝癌 特別是切除后復(fù)發(fā)的病灶 原理 化學(xué)療法 如酒精 醋酸等 高溫療法 如微波固化 激光 射頻消融 高溫生理鹽水 高溫低滲療法 如高溫蒸餾水 內(nèi)放射療法 釔90等同位素植入 超聲引導(dǎo)無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射療法 PEIT Percutaneousethanolinjectiontherapy 適應(yīng)癥 直徑 3cm 數(shù)目不超過3個(gè)的小肝癌門脈內(nèi)癌栓方案 每個(gè)病灶每次注射酒精2 6ml 每周兩次 共4 6次 根據(jù)腫瘤大小增減注射次數(shù) 酒精總量直徑1cm 8 12ml 2cm 16 24ml 3cm 24 36ml 生存率 1年92 97 2年80 92 3年65 74 4年38 48 效果 較肝動(dòng)脈栓塞化療 HAE 為佳 超聲引導(dǎo)微波固化療法 PMCT Percutaneousmicrowavecoagulationtherapy原理 高溫殺傷癌組織 50 1分鐘 60 即刻死亡 微波幅射使電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱 造成組織凝固壞死 操作 超聲引導(dǎo)下14G引導(dǎo)針穿刺腫瘤 拔出針芯導(dǎo)入微波天線 效果 肯定 是肝癌介入中首選療法 超聲引導(dǎo)高溫蒸餾水瘤內(nèi)注射療法Percutaneoushyperthemaldistilledwaterinjectiontherapy PHDT原理 高溫 低滲致細(xì)胞腫脹崩解死亡 特點(diǎn) 毒副作用小 適用于肝功能差 不能或不愿承受其他療法的病例 某些特殊部位的腫瘤 與其他療法如PMCT TAE等聯(lián)合使用增強(qiáng)療效 方案 與PEIT相同 劑量為酒精的2倍 超聲引導(dǎo)高溫化療藥物瘤內(nèi)注射療法Percutaneoushyperthemalchemotherapyinjectiontherapy PHCT原理 高溫 抗癌藥 特點(diǎn) 卡柏有耐高溫的特性 適用與PHDI相同方案 方法PHDI相同 超聲引導(dǎo)射頻療法 PRFT Percutaneousradio frequencytherapy原理 高溫殺傷癌組織 造成組織凝固壞死 操作 超聲引導(dǎo)下14G針穿刺腫瘤 打開針心 效果 肯定 是肝癌介入中首選療法 膽道 膽道疾病 一 檢查方法禁食十二小時(shí) 二 正常膽道超聲表現(xiàn)膽囊分為頸體底三部分 大小不超過9 3cm 正常血供74 7 來源于右肝動(dòng)脈分出的膽囊動(dòng)脈 cysticartery 膽管的血供來源于腹腔動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈的分支 向右行進(jìn)入膽管周圍形成血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)膽管 通常只有24 40 的正常人在膽囊頸部和近端體部可觀察到膽囊動(dòng)脈信號(hào) 血流速度為10 20cm s 膽膽道的病理聲像1膽囊增大 常見于急性膽囊炎 肝炎 梗阻或胃切除后 2 膽囊不顯示或萎陷 常見于慢性萎縮性膽囊炎 膽腸內(nèi)褸 膽胰吻合術(shù)后 3 膽囊內(nèi)異?；芈?包括結(jié)石 腫瘤 蟲體 膽泥等 4 膽囊壁增厚 可分為炎癥性 腫瘤性和水腫性 5 膽管擴(kuò)張 可分為炎癥性 梗阻性 先天性囊性擴(kuò)張 6 膽管狹窄 常見于硬化性膽管炎和膽管外傷 7 膽管內(nèi)異?；芈?包括結(jié)石 腫瘤 蟲體 積氣 積膿和膽泥形成 8 膽管壁增厚 常見于硬化性膽管炎 華枝睪吸蟲 單純性可僅表現(xiàn)為膽囊輕度重大 膽壁輕度增厚 血流增加增快 化膿性膽囊炎聲像表現(xiàn)為單純性膽囊炎的基礎(chǔ)上膽汁內(nèi)彌補(bǔ)點(diǎn)狀回聲 壞疽性膽囊炎聲像表現(xiàn)為 明顯的膽囊壁增厚 腔內(nèi)膜狀結(jié)構(gòu) 粘膜脫落所致 由于膽囊壁的出血 壞死膿腫而致膽囊粘膜明顯不對(duì)稱性增厚或腫塊樣突起 膽囊壁內(nèi)血流信號(hào)的稀少或消失 膽囊腔內(nèi)由膿性纖維素和粘膜脫落形成的不分層浮游性膽泥樣點(diǎn)狀回聲 膽囊周圍積液 急性膽囊炎的CDI表現(xiàn)應(yīng)用CDFI可在53 正常人的膽囊頸部探測(cè)到血流信號(hào) 急性膽囊炎時(shí)血流速度加快 膽囊壁內(nèi)膽囊動(dòng)脈顯示長(zhǎng)度增加 膽囊癌 腫塊型 肝下實(shí)性腫物 未見正常膽囊結(jié)構(gòu) 腫物內(nèi)部可有結(jié)石樣回聲 不易與肝分開 此型最多見 占40 65 息肉型 膽囊內(nèi)隆起性病變 大小 2cm 占15 25 與其他膽囊內(nèi)隆起性病變的鑒別診斷見表 彌漫性或局限性膽壁增厚型 無(wú)明確腫塊 易被漏診 較難與慢性膽囊炎相鑒別 此型較少見 局限性粘膜增厚型 病變范圍較小 無(wú)明顯向腔內(nèi)隆起 超聲上極易漏診 膽囊癌的CDFI表現(xiàn)是 腫塊內(nèi)高速血流信號(hào) 有資料表明近年來由于機(jī)器敏感性提高 膽囊良性病變也能檢出血流信號(hào) 但膽囊息肉等的血流速度峰值一般為15cm s 如 25cm s則應(yīng)高度考慮惡性可能 15 25cm s應(yīng)注意有無(wú)惡變的可能 膽囊內(nèi)隆起病變的鑒別診斷膽固醇息肉腺肌癥腺瘤息肉型膽囊癌大小1 0cm 1 0cm形態(tài)桑椹樣不規(guī)則形橢圓形類圓形內(nèi)部回聲點(diǎn)狀不均勻等回聲均勻低回聲低或不均回聲與膽壁關(guān)系有細(xì)蒂底寬底較粗與壁相連局部膽壁正常羅一阿氏竇粘膜增厚壁層次中斷CDI血流無(wú)少量15cm s 膽管癌的CDI表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管癌肝癌近肝包膜任何部位低回聲混合回聲無(wú)包膜邊界不清有包膜邊界較清周圍膽管擴(kuò)張周圍膽管無(wú)擴(kuò)張血管穿行變窄血管繞行腫瘤血管多轉(zhuǎn)移多見轉(zhuǎn)移少見 膽管癌的CDI表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管癌 肝癌 胰腺 胰腺胰腺是一個(gè)橫位于后腹膜的消化器官 胰腺可分為胰頭 頸 體 尾四個(gè)部分 各部分的解剖毗鄰不同 病變所致的臨床表現(xiàn) 檢查方法 聲像特點(diǎn)也有相應(yīng)的差異 胰頭以腸系膜上靜脈的右側(cè)緣與胰頸部分界 胰頸是胰頭與胰體間的狹窄變薄部分 以腸系上靜脈的左側(cè)緣與胰體分界 其余部分等分為二 橫行于脊柱前的部分為胰體 靠脾側(cè)部分為胰尾 脊柱的右側(cè)緣相當(dāng)于體尾分界 從解剖毗鄰關(guān)系可發(fā)現(xiàn) 胰腺前方的毗鄰器官較游離 以消化管為主 切除可能性大 胰后方的毗鄰器官較固定 以血管為主 切除可能性小 這些因素決定了胰腺病變?nèi)菀紫蚝笄址?且一旦侵犯后后果嚴(yán)重 這一解剖特點(diǎn)也為超聲掃查過程中尋找胰腺提供了固定的解剖標(biāo)志 解剖器官?gòu)暮笙蚯耙来螢榧怪?腹主動(dòng)脈及下腔靜脈 腸系膜上動(dòng)脈 脾靜脈 胰腺 掃查中不能充分顯示胰腺時(shí) 囑患者飲400 600ml脫氣水有助于改善掃描效果 正常胰腺聲像學(xué)表現(xiàn)1大小 胰頭前后徑通常不超過小于2 5cm 胰體2 1cm 胰尾2 0cm 如胰腺厚度大于上述數(shù)值則可診斷為胰腺腫大 2形態(tài) 一般為長(zhǎng)條狀 從左至右逐漸變細(xì) 部分正常人胰尾部呈局限性肥大 邊緣 平滑整齊 內(nèi)部回聲 均一的點(diǎn)狀回聲 比肝實(shí)質(zhì)回聲稍高 老年人胰腺回聲較高 胰管 正常不超過0 3mm 內(nèi)腔平滑 急性胰腺炎聲像學(xué)表現(xiàn)1 胰腺?gòu)浡泽w積腫大 以前后徑增加為主 個(gè)別為局限性腫大 多見于胰頭和胰尾 與胰頭副胰管或胰尾胰管梗阻形成局限性炎癥有關(guān) 2 形態(tài)和邊緣的變化 比大小能更客觀地反映胰腺的病理變化 輕型炎癥時(shí) 邊緣整齊 形態(tài)規(guī)則 重癥時(shí)邊緣模糊不清 形態(tài)不規(guī)則 胰腺與周圍組織分界不清 3 內(nèi)部回聲 水腫型為均一的低回聲 出血壞死型內(nèi)部呈高低混合回聲 有液化和鈣化灶 4 胰管 輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張 當(dāng)胰液外漏時(shí)擴(kuò)張可消失或減輕 5 積液常見于胰周 小網(wǎng)膜囊 腎前旁間隙 腹腔 盆腔 胸腔 6 假性囊腫 多發(fā)生于胰周或胰內(nèi) 7 胰腺膿腫 胰腺正常結(jié)構(gòu)消失 內(nèi)部呈不均勻的混合回聲 是最嚴(yán)重的局部并發(fā)癥之一 彩色多普勒超聲 由于急性炎癥的滲出和腸氣干擾 胰內(nèi)部血流顯示更加困難 膿腫壞死區(qū)血流完全消失 超聲內(nèi)鏡檢查 比體外超聲能更敏感發(fā)現(xiàn)胰腺腫大 回聲減低 實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死區(qū) 胰周液性暗區(qū) 聲像學(xué)檢查的診斷意義 1 病人腹部疼痛的劇烈程度和胰淀粉酶的水平 不一定與病情一致 但聲像學(xué)表現(xiàn)反應(yīng)病情的輕重 聲像學(xué)變化越大病變?cè)絿?yán)重 超聲是病情觀察不可缺少的量化指標(biāo) 2 聲像學(xué)表現(xiàn)可反應(yīng)病情的轉(zhuǎn)歸 隨著胰腺炎的發(fā)展 胰腺聲像而發(fā)生變化 隨著胰腺炎的治愈 聲像圖恢復(fù)至正常 遲遲不能回復(fù)正常者提示轉(zhuǎn)為慢性或留有后遺癥 3 超聲檢查對(duì)輕型和重型胰腺炎的鑒別 慢性胰腺炎聲像學(xué)表現(xiàn)1 胰腺大小 大小變化無(wú)一定規(guī)律 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道28 50 的慢性胰腺炎大小正常 其余大部分可有不同程度的腫大 少數(shù)縮小 主要取決于胰腺炎的病理類型 少數(shù)為局限性腫大 又稱為腫瘤形成性胰腺炎 多見于局限性胰腺炎 2 形態(tài)和邊緣 胰腺形態(tài)僵硬 飽滿 邊緣不整 這是大部分慢性胰腺炎的重要超聲表現(xiàn) 在胰腺大小正常的病例有此聲像特征有重要的診斷意義 3 內(nèi)部回聲 大部分病例有不同程度的胰腺內(nèi)部回聲粗糙 慢性鈣化型伴有回聲增高 或呈斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 是胰實(shí)質(zhì)鈣化的標(biāo)志 慢性梗阻性型低回聲成分增多并后方回聲衰減 是彌漫的纖維組織的增生的結(jié)果 有極少數(shù)病例內(nèi)部回聲無(wú)改變 4 胰腺結(jié)石 對(duì)慢性胰腺炎有確診價(jià)值 常見于鈣化型慢性胰炎 為點(diǎn)塊狀強(qiáng)回聲 后方伴聲影 但體外超聲對(duì)小鈣化灶和結(jié)石的檢出能力有限 內(nèi)鏡超聲檢查可提高胰內(nèi)鈣化灶和小結(jié)石的檢出率 從而提高胰腺炎的診斷率 5 胰管的擴(kuò)張 鈣化型胰炎常伴有結(jié)石形成 胰管擴(kuò)張較明顯 梗阻型以輕中度擴(kuò)張較常見 為不規(guī)則擴(kuò)張 粗細(xì)不均