顱腦損傷ppt課件_2

顱腦損傷 Craniocerebralinjury 第一節(jié)概述 overview 特點 多發(fā)嚴(yán)重死亡率及病殘率高 顱腦損傷方式 加速性1 直接損傷 減速性 沖擊傷 擠壓性傳遞傷2 間接損傷揮鞭傷胸部擠壓傷 分類 Glasgow昏迷評分 輕型 GCS13 15分 昏迷20分鐘內(nèi) 中型 GCS8 12分 20分鐘 6小時 重型 GCS3 7分 大于6小時 特重型 GCS3 5分 第二節(jié)頭皮損傷 scalpinjury 1 推測外力性質(zhì) 大小 著力點 腦損傷位置 2 易失血 休克 3 不易感染 感染后果嚴(yán)重 一 頭皮血腫scalphematoma1 皮下血腫 subcutaneoushematoma 小 圓 痛 需與凹陷性骨折鑒別 2 帽狀腱膜下血腫 subgalealhematoma 較大 可延及全頭 幼兒可致休克 3 骨膜下血腫 subperiostealhematoma 不超過骨縫 警惕骨折處理 對癥處理 必要時穿刺抽吸 二 頭皮裂傷scalplaceration 治療 1 止血壓迫止血2 探查有無骨折 碎骨片 CSF漏或腦組織外溢 3 清創(chuàng)縫合 因血運豐富 時限可達(dá)24小時 三 頭皮撕脫傷scalpavulsion 表現(xiàn) 1 大塊或整個頭皮自帽狀腱膜下或骨膜下一起撕下 2 可導(dǎo)致失血性休克或疼痛性休克 治療 1 止血 止痛 預(yù)防休克 保護創(chuàng)面 2 清創(chuàng)縫合 植皮 1 皮瓣血運存在者清創(chuàng)原位縫合 2 皮瓣脫落挫傷不重 吻合血管后縫合 3 皮瓣脫落挫傷嚴(yán)重 中厚皮片植于骨膜 4 皮瓣脫落骨膜保存 皮瓣轉(zhuǎn)移 5 顱骨外露 皮瓣轉(zhuǎn)移后植皮 6 上述方法失敗 傷后過久 顱骨間隔1cm鉆孔植皮 第三節(jié)顱骨骨折skullfracture 重要性不在于骨折本身而在于是否并發(fā)腦膜及顱內(nèi)損傷 發(fā)生機制 外力大小 作用方向 接觸面積 解剖特點 外力頭部顱骨彎曲變形回彈外力 彈性限度骨折 分類 按骨折形態(tài) 線性骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 洞形 穿入 骨折按部位 顱蓋骨折 顱底骨折 按創(chuàng)傷性質(zhì) 閉合性骨折 開放性骨折 顱底骨折 第三節(jié)顱骨骨折skullfracture 一 顱蓋骨折 calvariafracture 線形骨折 linearfracture 凹陷骨折 depressedfracture 臨床表現(xiàn)和診斷 一 線性骨折 1 外傷史 2 局部表現(xiàn) 3 X線片 CT 二 凹陷性骨折 1 外傷史 2 局部表現(xiàn) 與頭皮下血腫鑒別 4 腦損傷局部癥狀及顱內(nèi)血腫所致顱內(nèi)壓增高 大出血危險 治療 一 線性骨折 本身不需要治療 需警惕硬膜外血腫發(fā)生 二 凹陷性骨折手術(shù)指征 1 凹陷深度大于1cm者 2 位于重要功能區(qū) 3 骨折片刺入腦內(nèi) 4 骨折引起癱瘓 失語等功能障礙或者局限性癲癇者 應(yīng)手術(shù)將陷入的骨折片撬起復(fù)位 或摘除碎骨片后顱骨成形 非功能區(qū)輕度凹陷 或無腦受壓癥狀的靜脈竇處凹陷骨折 不應(yīng)手術(shù) 二 顱底骨折 basalskullfracture 大多由顱蓋骨折延伸 部分為擠壓 多為線性骨折 臨床表現(xiàn)和診斷 臨床表現(xiàn) 耳 鼻出血或CSF漏 顱神經(jīng)損傷 遲發(fā)性淤血斑 診斷 主要靠臨床表現(xiàn) CT掃描有意義 各部位顱底骨折的特點及鑒別 顱底骨折治療 1 本身無需特殊治療 2 腦及顱神經(jīng)損傷的治療 3 CSF漏的治療 1 體位頭高位 臥床 2 四忌 堵 沖洗 擤鼻涕 腰穿 3 抗生素預(yù)防感染 4 手術(shù)a 大于1個月 b 疑為碎骨片或血腫壓迫引起視力下降 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等 第四節(jié)腦損傷 發(fā)生機制 外力頭部 顱骨腦組織損傷 加速性 減速性損傷 外力頭部腦組織與顱骨之間做相對運動腦組織損傷 減速損傷常見 顱前凹 顱中凹底凹凸不平易發(fā)生腦損傷 分類 1 原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷2 開放性腦損傷 閉合性腦損傷 一 腦震蕩 臨床表現(xiàn)和診斷 1 傷后立即昏迷 數(shù)秒 數(shù)分鐘 小于30分 2 立即出現(xiàn)短暫腦干癥狀 面色蒼白 出汗 血壓下降 心動徐緩 呼吸減慢 肌張力下降 生理反射遲鈍或消失 3 遺行性健忘 4 傷后綜合癥 頭痛 頭昏 惡心 嘔吐等 5 神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性發(fā)現(xiàn) 6 腰穿ICP正常 CSF正常 EEG CT無異常 治療 對癥處理 預(yù)后良好 二 腦挫裂傷 原發(fā)性腦器質(zhì)損傷 好發(fā)對沖傷 病理 可見器質(zhì)性損害 臨床表現(xiàn) 1 意識障礙 時間長短不一 數(shù)分鐘 幾小時甚至數(shù)日 醒后癥狀重 2 頭痛 惡心 嘔吐 頭痛常見 顱內(nèi)壓增高 蛛網(wǎng)膜下腔出血 嘔吐早期與嘔吐中樞 腦膜刺激 前庭系統(tǒng)有關(guān) 晚期由于顱內(nèi)壓增高 3 生命體征 重癥病人 庫欣 Cushing 反應(yīng) 4 局灶癥狀和體征 損傷部位相應(yīng)神經(jīng)功能障礙體征 腦挫裂傷 診斷 1 病史 體格檢查 損傷部位相應(yīng)神經(jīng)功能障礙體征 2輔助檢查 首選CT 部位 范圍 腦水腫程度 腦室受壓 中線移位等情況 MRI 急性期少用 輕微的腦挫裂傷優(yōu)于CT X線 對致傷機制 傷情判斷有幫助 腰椎穿刺檢查 血性腦脊液 但顱內(nèi)壓增高應(yīng)謹(jǐn)慎 腦挫裂傷 治療和預(yù)后 1 密切觀察病情2 一般處理 1 頭位與體位 頭高15 20 定時翻身 預(yù)防褥瘡 2 保持呼吸道通暢 避免加重腦水腫 清除分泌物 避免誤吸 盡早行氣管切開 潮氣量不足 盡早應(yīng)用呼吸機 抗生素應(yīng)用 3 營養(yǎng)支持 早期病人高代謝 140 主張早期靜脈 而后盡早鼻飼 4 躁動和癲癇的處理 冷靜 警惕腦疝 明確原因 相應(yīng)處理 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用 冬眠療法 氯丙嗪 異丙嗪肌注 靜脈 抗癲癇藥物 5 高熱 冷靜 6 腦保護 促蘇醒和功能恢復(fù) 巴比妥類藥物 神經(jīng)節(jié)苷脂 胞磷膽堿 乙酰谷酰胺 能量合劑等 病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物 高壓氧 3 防治腦水腫或腦腫脹繼發(fā)性腦水腫或腦腫和顱內(nèi)血腫脹是早期導(dǎo)致病人死亡的主要原因 具體方法同顱內(nèi)壓增高部分 腦挫裂傷 腦挫裂傷 4 手術(shù)治療 1 繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重 脫水治療無效 病情惡化者 2 顱內(nèi)血腫清除后 顱內(nèi)壓無明顯緩解 腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出 而又除外了顱內(nèi)其他部位血腫 3 腦挫裂傷灶或血腫清除后 病情一度好轉(zhuǎn) 又惡化出現(xiàn)腦疝 手術(shù)方法腦挫裂傷灶清除 內(nèi)外減壓術(shù)等 預(yù)后相關(guān)因素 腦損傷部位 程度 范圍 有無腦干或下丘腦損傷 是否合并其他臟器損傷 年齡 診治是否及時恰當(dāng) 三 彌漫性軸索損傷 機理 加速性旋轉(zhuǎn)暴力剪應(yīng)力腦白質(zhì)發(fā)生神經(jīng)軸索斷裂 腫脹一系列病理生理變化 病理 主要位于腦的中軸部 胼胝體 腦白質(zhì) 腦干上段 背外側(cè)及小腦上腳 的挫傷 出血 水腫為主 鏡下為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變 分級 級顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球 分布于軸索聚集區(qū) 以胼胝體和矢狀竇旁白質(zhì)區(qū)為主 級除具 級特點外 肉眼可見胼胝體有撕裂出血灶 級除具 級特點外 尚可見腦干上端背外側(cè)組織撕裂出血灶 彌漫性軸索損傷 臨床表現(xiàn) 1 意識障礙即刻發(fā)生長時間的嚴(yán)重的意識障礙 損傷級別越高 意識障礙越重 持續(xù)時間越長 2 瞳孔和眼球運動變化單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大 眼球可向損傷側(cè)和向下凝視 無特異性 原發(fā)性腦干損傷最重的 級 彌漫性軸索損傷 腦震蕩最輕的 級 彌漫性軸索損傷 彌漫性軸索損傷 目前推崇的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 傷后持續(xù)昏迷大于六小時 2 CT示腦組織撕裂出血或正常 3 顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差 4 無顱腦明確結(jié)構(gòu)異常的創(chuàng)傷后持續(xù)植物狀態(tài) 5 創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮 6 尸檢可見體征性病理改變 治療和預(yù)后 治療仍無突破 關(guān)鍵是及時處理繼發(fā)損傷 致死率 64 致殘率高植物狀態(tài)的1 3 第五節(jié)顱內(nèi)血腫 顱腦損傷中最常見的繼發(fā)損傷 發(fā)生率 閉合性顱腦損傷 10 重型顱腦損傷 40 50 分類 一 按癥狀出現(xiàn)時間急性 三周 二 按部位硬腦膜外血腫 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫 一 硬腦膜外血腫 epiduralhematoma 約占顱內(nèi)血腫的30 多為急性來源 腦膜中動脈 腦膜中靜脈 靜脈竇 板障靜脈等 部位 顳區(qū) 額頂 顳頂 頂枕部 臨床表現(xiàn) 意識障礙 原發(fā)傷輕 無原發(fā)昏迷 血腫形成逐漸昏迷 原發(fā)傷重 有中間清醒期 為典型表現(xiàn) 原發(fā)傷嚴(yán)重 持續(xù)昏迷 原發(fā)傷輕 血腫未導(dǎo)致腦疝 一直神志清楚 2 顱內(nèi)壓增高 3 瞳孔改變 4 神經(jīng)體系體征 診斷 1 頭部外傷史 2 意識障礙 3 X線顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇 4 CT 定位 計算血腫量 治療和預(yù)后 1 手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證 有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征 CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫 幕上血腫量 40ml 顳區(qū) 20ml 幕下血腫量 10ml 2 非手術(shù)治療 無意識障礙 病情穩(wěn)定 CT提示血腫量未達(dá)到手術(shù)要求 預(yù)后最好 死亡率低 影響因素 診治延誤 腦疝已久 腦干發(fā)生不可逆損害 血腫清除不徹底或止血不善再度形成血腫 遺漏其他部位血腫 并發(fā)嚴(yán)重腦損傷或其他合并傷 二 硬腦膜下血腫 subduralhematoma 發(fā)生機制 來源皮層血管 復(fù)合性血腫 伴腦挫裂傷 額極 顳極 顱底 橋靜脈 靜脈竇 單發(fā)性血腫 廣泛覆蓋于大腦表面 慢性硬膜下血腫出血來源 發(fā)生機制不完全清楚 出血量多少不一 較少的血腫即可出現(xiàn)癥狀 約占顱內(nèi)血腫的30 多為急性或亞急性 硬腦膜下血腫 臨床表現(xiàn) 1 意識障礙 2 顱內(nèi)壓增高 3 瞳孔改變 4 神經(jīng)體系體征 慢性硬腦膜下血腫 進展緩慢 病程長 數(shù)月甚至數(shù)年 顱內(nèi)壓增高癥狀為主 缺乏定位體征 以病灶癥狀為主 以智力和精神癥狀為主 易與顱內(nèi)腫瘤和神經(jīng)癥或精神病混淆 硬腦膜下血腫 診斷 1 較重頭部外傷史 2 即有意識障礙并逐漸加重 或出現(xiàn)中間意識清醒期 3 顱內(nèi)壓增高癥狀4 確診 CT示腦表面出現(xiàn)高密度 等密度或混合密度的新月形或半月形影 多伴腦挫裂傷表現(xiàn) 慢性硬腦膜下血腫 老年人 有或無輕微外傷史 慢性顱內(nèi)壓升高癥狀 智力和精神異常 病灶癥狀 確診 CT顯示腦表面低密度的新月形 半月形或雙凸鏡形影象 MRI為短T1 長T2信號 硬腦膜下血腫 治療和預(yù)后 急性血腫1 治療原則與硬腦膜外血腫相仿 2 但應(yīng)注意 可同時發(fā)生于沖擊傷與對沖傷部位 3 注意伴發(fā)腦挫裂傷的處理 慢性血腫凡有明顯癥狀應(yīng)手術(shù) 手術(shù)方式 鉆孔引流 預(yù)后急性和亞急性硬腦膜下血腫預(yù)后差于硬腦膜外血腫慢性硬腦膜下血腫手術(shù)效果好 三 腦內(nèi)血腫 intracerebralhematoma 較少見 發(fā)生率0 5 1 0 多見于對沖傷部位 發(fā)生機制 1 淺部血腫出血來源 挫傷皮層血管破裂 常伴有硬腦膜下血腫 部位 額極 顳極及其底面 2 深部血腫出血來源 腦深部血管破裂 部位 無特異性 腦表面無明顯挫裂傷 少見 三 腦內(nèi)血腫 臨床表現(xiàn)與診斷 1 臨床表現(xiàn)與伴有腦挫裂傷的硬腦膜下血腫癥狀相似 且常常同時存在2 CT掃描確診 腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則形高密度影 治療和預(yù)后 1 治療原則同硬腦膜下血腫 2 預(yù)后較差 病情發(fā)展較急者死亡率50 左右 第六節(jié)開放性顱腦損傷 opencraniocerebralinjury 概念非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮 顱骨 硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷 一 非火器性開放性顱腦損傷 致傷機制 1 銳器傷 損傷限于局部 對周圍影響小 2 鈍器傷 類似于閉合性顱腦損傷中的加速傷 臨床表現(xiàn) 1 意識障礙 銳器傷輕 鈍器傷重 2 腦局灶癥狀 3 生命體征改變 銳器傷及腦干 丘腦 鈍器致廣泛性腦損傷 失血多致休克 4 腦脊液 腦組織外溢 一 非火器性開放性顱腦損傷 治療 與閉合性顱腦損傷相似 1 防治休克2 插入顱腔的致傷物的處理3 突出腦組織的保護4 清創(chuàng)處理 爭取6 8小時內(nèi)清創(chuàng)術(shù) 無污染 在應(yīng)用抗生素前提下 早期清創(chuàng)可延長到72小時 清除異物 碎骨片 變開放為閉合 累及靜脈竇做好大出血準(zhǔn)備 累及鼻竇嚴(yán)密修復(fù)硬腦膜 二 火器性顱腦損傷 戰(zhàn)傷常見 死亡率高 分類 1 頭皮軟組織傷 顱骨完整 部分有腦損傷 2 非穿透傷硬腦膜完整腦組織多有挫裂傷甚至血腫 3 穿透傷 盲管傷 致傷物由顱面骨射入 停留于顱腔內(nèi) 有時沖擊對側(cè)顱骨彈回停留在腦內(nèi) 反跳傷 貫通傷 入口有骨碎片 出口骨缺損較大 切線傷 腦內(nèi)無致傷物 常有碎骨片散在淺部軟組織 二 火器性開放性顱腦損傷 損傷機制和病理 1 管道型損傷 腦破壞區(qū) 腦挫傷區(qū) 腦震蕩區(qū)2 膨脹性損傷嚴(yán)重時 可導(dǎo)致腦和腦干功能衰竭死亡 臨床表現(xiàn) 1 意識障礙 低速致傷物較閉合性顱腦損傷少 高速致傷物多 同時應(yīng)排除血腫 進行性意識障礙 2 生命體征變化 腦干損傷 顱內(nèi)壓增高 3 瞳孔變化 腦疝及腦干損傷 4 腦局灶癥狀 損傷部位相應(yīng)功能損傷 二 火器性開放性顱腦損傷 診斷 與其他外傷相仿 強調(diào)頭面部傷口和合并傷的檢查 應(yīng)行x線 或CT檢查 指導(dǎo)治療 治療 1 急救 發(fā)病急 病情重 變化快 包扎傷口 保護腦