麻醉安全ppt課件

麻醉安全 瀘醫(yī)附院麻醉科王曉斌 前言 在過去的三十年中 麻醉學(xué)科在醫(yī)療 教學(xué)和科研工作中獲得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展 無論是綜合實(shí)力還是學(xué)術(shù)影響力都得到了明顯的提升 臨床學(xué)科 特別是在專業(yè)人員的從業(yè)素質(zhì) 碩士和博士 和硬件設(shè)施 麻醉機(jī) 監(jiān)護(hù)儀等 建設(shè)方面 為保障麻醉安全與質(zhì)量提供了重要的保障 但隨著醫(yī)療規(guī)模的不斷擴(kuò)大 100臺(tái) 日 27個(gè)手術(shù)間 和相關(guān)手術(shù)學(xué)科醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新 心臟手術(shù) 肝移植手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)等 使得麻醉學(xué)科在如何確保麻醉質(zhì)量與安全方面受到了極大的挑戰(zhàn) 麻醉安全是麻醉永恒的主題 2010年8月24日21時(shí)40分伊春空難 麻醉的風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)安全策略嚴(yán)重的錯(cuò)誤及防范麻醉質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)和方案 麻醉的風(fēng)險(xiǎn) 沒有準(zhǔn)確而全面的麻醉整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估措施 導(dǎo)致?lián)p傷或損害的事件主要由器官 系統(tǒng)衰竭所致 但人為錯(cuò)誤是絕大多數(shù)可預(yù)防不良后果的重要影響因素 對(duì)細(xì)節(jié)的警惕和關(guān)注對(duì)于安全實(shí)施麻醉十分必要 嚴(yán)重后果主要是由于警惕性缺乏加之在知識(shí) 判斷 意識(shí) 或技術(shù)上的錯(cuò)誤所致 1 10 000 麻醉相關(guān)死亡率 1 50001 100 000 健康病人ASAI II麻醉相關(guān)可預(yù)防的死亡率 嚴(yán)重的和非致命的損傷如永久性的神經(jīng)病理損害 局部麻醉 因此 麻醉安全一直是麻醉界關(guān)心的問題 如2000年 Lancet 雜志發(fā)表述評(píng) MedicationErrors WorseThanaCrime 醫(yī)學(xué)失誤 比犯罪更嚴(yán)重 麻醉學(xué)被認(rèn)為在病人安全管理方面做得不錯(cuò)的專業(yè)并且不良后果也已明顯減少 但麻醉風(fēng)險(xiǎn)仍相當(dāng)大 因此以前提高安全和減少可預(yù)防死亡和損傷的成功措施必須保持并進(jìn)一步加強(qiáng) 1 10000 至少50 的不良事件能被阻止 并且可能是由于違背了公認(rèn)的麻醉操作指南所致 很少是單一的原因所致直接或間接的原因有 低氧血癥 低氧 低血壓 低通氣量 氣道阻塞 藥物過量 用錯(cuò) 誤吸 術(shù)前準(zhǔn)備不恰當(dāng) 術(shù)中管理不力 選擇錯(cuò)誤 困難插管 誤吸 救治不力 溝通不好 危機(jī)處理意識(shí)差 在航空業(yè) 最危險(xiǎn)的時(shí)候是飛機(jī)起飛和降落 人們認(rèn)為麻醉也是這樣 但據(jù)統(tǒng)計(jì)大部分麻醉意外發(fā)生在麻醉維持期 警惕使麻醉醫(yī)生在做其他事情時(shí)有意識(shí)關(guān)注周圍的事件和信號(hào) 擺體位 送病人 插管全麻始終對(duì)氣道的關(guān)注等 對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注使麻醉醫(yī)生在大量的事情中積極聚焦一些重要的問題 如注射器貼上標(biāo)簽 安全意識(shí) 病人 設(shè)備 麻醉醫(yī)生 外科醫(yī)生和環(huán)境的相互作用觸發(fā)這些嚴(yán)重事件 病人承受能力 設(shè)備性能 麻醉危險(xiǎn)性 手術(shù)復(fù)雜性 這些因素聯(lián)合起來阻礙一個(gè)問題的立即鑒別和恰當(dāng)?shù)募m正 低氧血癥的判斷 紊亂的個(gè)人路線 思路和危機(jī)處理預(yù)案等不清楚 凌亂的工作環(huán)境對(duì)不良事件的發(fā)生也起到一定作用 只有小手術(shù) 沒有小麻醉 美國(guó)從法律上將手術(shù)室內(nèi) 船長(zhǎng) 的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生 制定術(shù)前麻醉計(jì)劃養(yǎng)成麻醉前現(xiàn)場(chǎng)常規(guī)處理思維提高團(tuán)隊(duì)合作和交流溝通能力緩解壓力確認(rèn)觀察實(shí)施補(bǔ)救措施做好危機(jī)處理預(yù)案識(shí)別和解決生產(chǎn)壓力經(jīng)驗(yàn)積累 制定正確的麻醉計(jì)劃 包括最佳目標(biāo)和危機(jī)應(yīng)急處理 熟悉手術(shù) 設(shè)備和麻醉技術(shù)做好病人的術(shù)前準(zhǔn)備布置好麻醉工作臺(tái) 可操作性 無障礙 靠近病人和設(shè)備 檢查備用設(shè)備給所有用藥貼上標(biāo)簽知道急救藥品和設(shè)備的地點(diǎn) 養(yǎng)成規(guī)范正確地檢查麻醉機(jī) 監(jiān)護(hù)儀 病人 手術(shù)野和周圍環(huán)境的思維和步驟按有利于麻醉管理的方式安排設(shè)備和合適的監(jiān)護(hù)儀不停地判斷現(xiàn)場(chǎng)的情況并形成不同的診斷解釋 并對(duì)觀察到的事件給予不同的干預(yù)措施 如果一項(xiàng)生命體征異常 立即重新判斷確認(rèn) 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能提高安全并且在預(yù)防緊急情況下十分重要 要善于請(qǐng)求幫助 健康的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是相互尊重和幫助 成員共同分享任務(wù) 目標(biāo)和重要信息 充分認(rèn)識(shí)到生產(chǎn)壓力 噪音 昏暗的燈光 疲倦 厭倦 疾病 饑餓和人際關(guān)系緊張會(huì)明顯影響工作表現(xiàn) 過多的工作和與外科醫(yī)生交流困難 麻醉實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)常處于極端應(yīng)激中 要求高 角色難當(dāng) 不滿足感 缺乏支持 孤獨(dú)和無助感 努力打造理想的工作環(huán)境 希望不要在手術(shù)中出現(xiàn)這種場(chǎng)面 對(duì)同一指標(biāo)采取不同的方法進(jìn)行確認(rèn) 如心率 要結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)的變化進(jìn)行分析判斷 如心率 血壓變化 當(dāng)事件不緊急和重要時(shí) 請(qǐng)第二個(gè)人協(xié)助判斷 臨床正確的思維能力的培養(yǎng) 當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)立即采取措施 如氧飽和度下降時(shí) 提高吸氧濃度 當(dāng)發(fā)生低血壓時(shí) 立即加快補(bǔ)液和給升壓藥應(yīng)急處理不是解決問題的唯一方法 應(yīng)積極尋找和糾正原發(fā)病因 制定計(jì)劃并及時(shí)修改完善 如困難氣道處理預(yù)案 要善于盡快請(qǐng)求幫助 多一個(gè)人多一份力量 時(shí)間和經(jīng)濟(jì)的約束 有關(guān)停手術(shù) 監(jiān)護(hù)等問題 病人安全始終放在首位 要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 防止同樣的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生 定期開展科內(nèi)病例討論 雙規(guī)要求 麻醉中發(fā)生心跳驟停的主要原因?yàn)?1 準(zhǔn)備不充分急救藥品及器械準(zhǔn)備不足 思想不重視 作臂叢或腰麻 硬膜外麻醉不準(zhǔn)備搶救麻醉機(jī) 藥物中毒或呼吸抑制時(shí)不能及時(shí)搶救 2 麻醉選擇不當(dāng) 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)容量 電解質(zhì)和酸堿未糾正 重要臟器功能未改善 心梗后6個(gè)月行擇期手術(shù) 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未有效控制而匆忙手術(shù) 主要是不能堅(jiān)持原則 麻醉方法選擇不當(dāng)嚴(yán)重休克病人行椎管內(nèi)阻滯 疑有氣管插管困難者行快速誘導(dǎo)插管 有出血傾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血腫等 值得注意的是 上級(jí)醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師最容易犯此錯(cuò)誤 藥物選擇不當(dāng)哮喘病人應(yīng)用致組胺釋放藥 休克病人快速推注丙泊酚誘導(dǎo) 大面積燒傷病人應(yīng)用琥珀膽堿等 人員選擇不當(dāng)不是依據(jù)知識(shí) 技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)安排麻醉 3 操作失誤氣管插管誤入食道 插入過深致一側(cè)支氣管 硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔 局麻藥注入血管中毒 臂叢阻滯致全脊麻 操作損傷 牙齒和脊神經(jīng) 氣管誤入食道 多發(fā)生在上級(jí)醫(yī)師 一般來講 下級(jí)醫(yī)師作氣管插后由于缺乏自信心 多會(huì)反復(fù)檢查 但上級(jí)醫(yī)師作插管 下級(jí)醫(yī)師多不會(huì)懷疑 加之有些上級(jí)醫(yī)師非常自信 容易出問題 4 麻醉管理不當(dāng)呼吸抑制 呼吸道不通暢未及時(shí)發(fā)現(xiàn) 未及時(shí)處理低血壓和心率減慢 阻滯平面過高 濫用輔助藥 未嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人 未掌握麻醉機(jī) 呼吸機(jī)性能 術(shù)后拔管時(shí)機(jī)不當(dāng) 5 人為原因 責(zé)任心不強(qiáng) 用藥錯(cuò)誤 誤將腎上腺素當(dāng)麻黃堿 酒精當(dāng)糖鹽水 氣管導(dǎo)管扭折 脫管 接頭斷開 氣體連接錯(cuò)誤 笑氣當(dāng)氧氣 外出抽煙等 專業(yè)知識(shí)欠缺 硬外穿刺時(shí)不小心 勇敢往前進(jìn) 硬外腰麻聯(lián)合麻醉時(shí) 腰1間隙以上行腰麻穿刺 用肌松藥不給呼吸支持 危重病人照樣選擇硬外常規(guī) 人們常說 藝高人膽大 但我認(rèn)為是 無知更膽大 性格缺陷 要有自信心 不應(yīng)該過分自信 不要自己跟自己過意不去 如果遇到困難 要請(qǐng)教別人 6 麻醉機(jī)故障或失誤 1 緊閉回路 新鮮氣流量過大 使2歲小兒雙側(cè)氣胸 2 鈉石灰問題 二氧化碳蓄積 更有甚者 忘裝鈉石灰 3 機(jī)械故障的典型病例 男性 41歲 90kg 主動(dòng)脈辨置換術(shù) 手術(shù)順利 術(shù)畢入ICU 血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 接BournsBear2呼吸機(jī) IMV 8次 min Vt1000ml FiO20 80 PEEP0cmH2O 40s后BP 60 40mmHg 外科醫(yī)師會(huì)診考慮 出血或心臟辨膜并發(fā)癥 當(dāng)時(shí)一名很有經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)師發(fā)現(xiàn) 病人呼氣末氣道壓逐漸上升 改手控呼吸 予100 O2 病人即刻正常 檢查呼吸機(jī)發(fā)現(xiàn)呼氣瓣膜損壞 7 操作不規(guī)范憑經(jīng)驗(yàn)穿刺而不是按操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn) 如男性 38歲 肥胖 T9穿刺損傷神經(jīng)根 原因就是認(rèn)為肥胖肯定很深 導(dǎo)管斷入硬膜外腔 長(zhǎng)度達(dá)10cm 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉時(shí)不給試驗(yàn)量 直接給硬外鎮(zhèn)痛 防范措施 包括提高安全意識(shí) 執(zhí)行規(guī)章制度 熟悉設(shè)備性能 提高自身素質(zhì) 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 養(yǎng)成良好素質(zhì) 1 提高安全意識(shí)必須有安全第一的意識(shí) 手術(shù)有大小 麻醉無大小 作為各級(jí)麻醉學(xué)會(huì)應(yīng)加強(qiáng)麻醉安全內(nèi)容的教學(xué) 講座和討論 以提高大家的安全意識(shí) 病人的安全永遠(yuǎn)是第1位 2 規(guī)范住院醫(yī)師的培訓(xùn)住院醫(yī)師的嚴(yán)格培訓(xùn)是提高麻醉安全性的必要保證 怎樣保證國(guó)內(nèi)所有麻醉醫(yī)師均接受嚴(yán)格的住院醫(yī)師培訓(xùn) 是國(guó)家各級(jí)衛(wèi)生主管部門 醫(yī)科院校和專科學(xué)會(huì)的共同任務(wù) 3 嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)術(shù)前訪視 術(shù)前討論制度 嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)證 任何麻醉都要準(zhǔn)備麻醉機(jī) 嚴(yán)格各項(xiàng)操作常規(guī) 嚴(yán)格查對(duì)和交接 術(shù)后必須隨訪 在美國(guó) 為防止將手術(shù)病人和手術(shù)部位弄錯(cuò) 有三個(gè)步驟 麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士對(duì)病人 外科醫(yī)生手術(shù)部位要作標(biāo)記 切皮前麻醉醫(yī)生 外科醫(yī)生和巡回護(hù)士再次核實(shí) 4 加強(qiáng)管理培養(yǎng)高質(zhì)量人員 增加技術(shù)骨干 合理人員編配 配備必要的儀器設(shè)備和藥品 建立質(zhì)量保證體系 5 個(gè)人素質(zhì)及業(yè)務(wù)的培養(yǎng)人是最主要的 要時(shí)刻有準(zhǔn)備的頭腦 清醒的頭腦和聰明的頭腦 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 虛心向上級(jí)醫(yī)師及同行學(xué)習(xí) 理論聯(lián)系實(shí)際 要會(huì)綜合分析 抓主要矛盾 要掌握麻醉機(jī)性能 正確認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)儀的作用 文件 規(guī)章制度的完善 各