肺栓塞醫(yī)學(xué)PPT.pptVIP

肺栓塞pulmonaryembolism 1 醫(yī)學(xué)交流課件 主要內(nèi)容 名詞與定義流行病學(xué)危險因素病理與病理生理臨床征象實驗室與特殊檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防 2 醫(yī)學(xué)交流課件 名詞與定義 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 包括肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞 空氣栓塞等 肺血栓栓塞 pumonarythromboembolism PTE 為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征 PTE為PE的最常見類型 占PE中的絕大多數(shù) 通常所稱PE即指PTE 3 醫(yī)學(xué)交流課件 名詞與定義 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 肺動脈發(fā)生栓塞后 若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死 稱為肺梗死 深靜脈血栓形成 deepvenousthrombosis DVT DVT與PTE是一種疾病在不同部位 不同階段的表現(xiàn) 兩者合稱靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE 預(yù)防PTE 必須著眼 著手于DVT的防治 4 醫(yī)學(xué)交流課件 流行病學(xué) 肺血栓栓塞是常見病PTE的特點是三高 高發(fā)病率 AMI的1 3 1 2高誤 漏診率 70 90 高死亡率 20 30 誤診原因認(rèn)識不足 診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng) 漏 誤診過分強(qiáng)調(diào) 標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán) 診斷過多 5 醫(yī)學(xué)交流課件 流行病學(xué) 發(fā)病率美國 DVT1 PTE0 5 年發(fā)病60萬人法國 年發(fā)病數(shù) 10萬英國 住院PTE6 5萬 年阜外醫(yī)院 242例住院肺血管疾病調(diào)查 肺栓塞占肺血管病第一位 6 醫(yī)學(xué)交流課件 流行病學(xué) 臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25 30 經(jīng)治療死亡率可降至2 8 516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸 生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92 16 非抗凝治療組42 55 7 醫(yī)學(xué)交流課件 危險因素 PTE的危險因素同VTE 包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素 易發(fā)生VTE的危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起 包括 因子突變 蛋白 缺乏 蛋白 缺乏和抗凝血酶缺乏等 詳見表1 常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn) 8 醫(yī)學(xué)交流課件 表1VTE的原發(fā)性危險因素 抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210 基因變異 因子缺乏 因子 突變 活性蛋白 抵抗 纖溶酶原缺乏纖溶酶原不良血癥蛋白 缺乏蛋白 缺乏 9 醫(yī)學(xué)交流課件 危險因素 繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常 包括骨折 創(chuàng)傷 手術(shù) 惡性腫瘤和口服避孕藥等 詳見表2 10 醫(yī)學(xué)交流課件 表2VTE的繼發(fā)性危險因素 創(chuàng)傷 骨折血小板異常髖部骨折 50 75 克羅恩病 Crohn病 脊髓損傷 50 100 充血性心力衰竭 12 外科手術(shù)后急性心肌梗死 5 35 疝修補(bǔ)術(shù) 5 惡性腫瘤腹部大手術(shù) 15 30 腫瘤靜脈內(nèi)化療冠脈搭橋術(shù) 3 9 肥胖腦卒中 30 60 因各種原因的制動 長期臥床腎病綜合征長途航空或乘車旅行中心靜脈插管口服避孕藥慢性靜脈功能不全真性紅細(xì)胞增多癥吸煙巨球蛋白血癥妊娠 產(chǎn)褥期植入人工假體血液粘滯度增高高齡 注 括號內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生 的百分率 11 醫(yī)學(xué)交流課件 危險因素 上述危險因素可以單獨存在 也可同時存在 協(xié)同作用 年齡可作為獨立的危險因素 隨著年齡的增長 VTE的發(fā)病率逐漸增高 臨床上對于存在危險因素 特別是同時存在多種危險因素的病例 應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時識別DVT和PTE的意識 對VTE患者 應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險因素 如惡性腫瘤等 即使積極地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段尋找危險因素 臨床上仍有相當(dāng)比例的病例不能明確危險因素 12 醫(yī)學(xué)交流課件 危險因素分級 13 醫(yī)學(xué)交流課件 住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組 組別DVT 致命PTE 普通內(nèi)科151普外和婦科手術(shù)15 201神經(jīng)外科15 201泌尿外科15 205全膝置換40 705髖關(guān)節(jié)置換40 701 2髖部骨折40 701 5 Chest1989 95 38s 14 醫(yī)學(xué)交流課件 病理與病理生理 PTE的血栓來源下腔靜脈徑路 最多見上腔靜脈徑路 有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死少見 15 醫(yī)學(xué)交流課件 病理與病理生理 栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度后 通過機(jī)械阻塞作用 加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮 導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加 肺動脈高壓 右室后負(fù)荷增高 右室壁張力增高 右室擴(kuò)大 可引起右心功能不全 右心擴(kuò)大致室間隔左移 使左室功能受損 導(dǎo)致心輸出量下降 進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克 主動脈內(nèi)低血壓和右房壓升高 使冠狀動脈灌注壓下降 心肌血流減少 特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài) 16 醫(yī)學(xué)交流課件 病理與病理生理 栓塞部位肺血流減少 肺泡死腔量增大肺內(nèi)血流重新分布 通氣血流比例失調(diào)右房壓升高可引起未閉合的卵圓孔開放 產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流 神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少毛細(xì)血管通透性增高 間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血肺泡萎陷 呼吸面積減小肺順應(yīng)性下降 肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張如累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全 出現(xiàn)低氧血癥和代償性過度通氣 低碳酸血癥 或相對性低肺泡通氣 17 醫(yī)學(xué)交流課件 病理與病理生理 由于肺組織同時接受肺動脈 支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供 故肺動脈阻塞時較少出現(xiàn)肺梗死 如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重影響到肺組織的多重氧供 則可能導(dǎo)致肺梗死 栓塞所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合和相互作用 栓子的大小和數(shù)量 多個栓子的遞次栓塞間隔時間 是否同時存在其它心肺疾病 個體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢對發(fā)病過程有重要影響 18 醫(yī)學(xué)交流課件 臨床征象 PTE的臨床癥狀多種多樣 不同病例常有不同的癥狀組合 但均缺乏特異性 各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別 可以從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定 甚或發(fā)生猝死 以下根據(jù)國內(nèi)外對PTE癥狀學(xué)的描述性研究 列出各臨床癥狀 體征及其出現(xiàn)的比率 19 醫(yī)學(xué)交流課件 癥狀 非特異性 務(wù)需提高警惕 1 呼吸困難及氣促 80 90 是最常見的癥狀 尤以活動后明顯 2 胸痛 包括胸膜炎性胸痛 40 70 或心絞痛樣疼痛 4 12 3 暈厥 11 20 可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀 4 煩躁不安 驚恐甚至瀕死感 55 5 咯血 11 30 常為小量咯血 大咯血少見 6 咳嗽 20 37 7 心悸 10 18 需注意臨床上出現(xiàn)所謂 肺梗死三聯(lián)征 呼吸困難 胸痛及咯血 者不足30 20 醫(yī)學(xué)交流課件 體征 1 呼吸急促 70 呼吸頻率 20次 分 是最常見的體征 2 心動過速 30 40 3 血壓變化 嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克 4 發(fā)紺 11 16 5 發(fā)熱 43 多為低熱 少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱 7 6 頸靜脈充盈或搏動 12 7 肺部可聞及哮鳴音 5 和 或細(xì)濕羅音 18 51 偶可聞及血管雜音 8 胸腔積液的相應(yīng)體征 24 30 9 肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂 23 2 2 三尖瓣區(qū)收縮期雜音 21 醫(yī)學(xué)交流課件 深靜脈血栓的癥狀與體征 在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時 要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT 特別是下肢DVT 下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹 周徑增粗 疼痛或壓痛 淺靜脈擴(kuò)張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重 約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征 22 醫(yī)學(xué)交流課件 實驗室和特殊檢查 動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P A a O2增大P A a O2 150 1 25 PaCO2 PaO2正常值為5 15mmHg部分患者的結(jié)果可以正常 23 醫(yī)學(xué)交流課件 肺血管床堵塞15 20 PaO2可50 80mmHg13 24 醫(yī)學(xué)交流課件 一組43例CPA證實者14 PaO2 85mmHg尚有10 大塊肺栓塞 PaO2 80mmHg結(jié)論 PaO2正常不支持肺栓塞 但也不能完全除外肺栓塞 Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76 有低氧血癥 93 低碳酸血癥 86 95 P A a O2增大 后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征 25 醫(yī)學(xué)交流課件 心電圖 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常最常見的是竇速 1 4的 波改變和 段異常最典型的是 征 即 導(dǎo) 波加深 導(dǎo)出現(xiàn) 波及 波倒置 其次有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 肺型 波 電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn) 以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化 觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義 26 醫(yī)學(xué)交流課件 胸部 線片 多有異常表現(xiàn) 但缺乏特異性 可表現(xiàn)為 區(qū)域性肺血管紋理變細(xì) 稀疏或消失 肺野透亮度增加肺野局部浸潤性陰影尖端指向肺門的楔形陰影肺不張或膨脹不全右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征等僅憑 線胸片不能確診或排除 但在提供疑似 線索和除外其他疾病方面 線胸片具有重要作用 27 醫(yī)學(xué)交流課件 超聲心動圖 排除威脅生命的其他疾病 如室間隔破裂 夾層主動脈 心包填塞等 對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值 經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左 右肺動脈 敏感性和特異性可達(dá)80 90 主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況 栓子來源于心臟的肺栓塞 可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓 28 醫(yī)學(xué)交流課件 超聲心動圖 右心室壁局部運動幅度降低右心室和 或 右心房擴(kuò)大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張 29 醫(yī)學(xué)交流課件 血漿 二聚體 D dimer 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物 為一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物 在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高 二聚體對PTE診斷的敏感性達(dá)92 100 但其特異性較低 僅為40 43 左右 手術(shù) 腫瘤 炎癥 感染 組織壞死等情況均可使 二聚體升高 在臨床應(yīng)用中 二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值 若其含量低于500 可基本除外急性PTE 酶聯(lián)免疫吸附法 ELISA 是較為可靠的檢測方法 建議采用 30 醫(yī)學(xué)交流課件 核素肺通氣 灌注掃描 是PTE重要的診斷方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損 并與通氣顯像不匹配 但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況 致使通氣 灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜 需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀 一般可將掃描結(jié)果分為三類 高度可能 其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或 線胸片無異常 正?；蚪咏?非診斷性異常 其征象介于高度可能與正常之間 31 醫(yī)學(xué)交流課件 螺旋CT造影 CTPA 能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子 是PTE的確診手段之一PTE的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損 部分或完全包圍在不透光的血流之間 軌道征 或者呈完全充盈缺損 遠(yuǎn)端血管不顯影 敏感性為53 89 特異性為78 100 間接征象包括肺野楔形密度增高影 條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張 中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等CT對亞段PTE的診斷價值有限 CT掃描還可以同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患 32 醫(yī)學(xué)交流課件 完全型充盈缺損 33 醫(yī)學(xué)交流課件 軌道征 34 醫(yī)學(xué)交流課件 35 醫(yī)學(xué)交流課件 磁共振成像 對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高 避免了注射碘造影劑的缺點 與肺血管造影相比 患者更易于接受 適用于碘造影劑過敏的患者 MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力 有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù) 36 醫(yī)學(xué)交流課件 肺動脈造影 為PTE診斷的參比方法 其敏感性約為98 特異性為95 98 PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損 伴或不伴軌道征的血流阻斷 間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢 局部低灌注 靜脈回流延遲等 如缺乏PTE的直接征象 不能診斷PTE 肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查 發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0 1 和1 5 應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證 如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE 而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時 則不必進(jìn)行此項檢查 37 醫(yī)學(xué)交流課件 深靜脈血栓的輔助檢查 1 下肢深靜脈超聲檢查下肢為DVT最多發(fā)部位 超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法 若陽性可以診斷DVT 同時對PTE有重要提示意義 2 對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90 100 部分研究提示 可用于檢測無癥狀的下肢 3 放射性核素靜脈造影 屬無創(chuàng)性DVT檢測方法 常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行 另適用于對造影劑過敏者 4 靜脈造影 是診斷DVT的 金標(biāo)準(zhǔn) 可顯示靜脈堵塞的部位 范圍 程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài) 其診斷敏感性和特異性接近100 38 醫(yī)學(xué)交流課件 診斷 PTE的臨床表現(xiàn)多樣 有時隱匿 缺乏特異性 確診需特殊檢查 檢出PTE的關(guān)鍵是提高診斷意識 對有疑似表現(xiàn) 特別是高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者 應(yīng)及時安排相應(yīng)檢查 診斷程序一般包括疑診 確診 求因三個步驟 一 根據(jù)臨床情況疑診PTE 疑診 如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀 體征 特別是存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難 胸痛 暈厥 休克 或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹 疼痛等 應(yīng)進(jìn)行如下檢查 1 血漿D 二聚體 D dimer 4 X線胸片2 動脈血氣分析5 超聲心動圖3 心電圖6 下肢深靜脈超聲檢查 39 醫(yī)學(xué)交流課件 二 對疑診病例進(jìn)一步明確診斷 確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下 應(yīng)安排PTE的確診檢查 包括以下4項 其中1項陽性即可明確診斷 1 螺旋CT2 放射性核素肺通氣 血流灌注掃描3 磁共振顯像 MRI 4 肺動脈造影 40 醫(yī)學(xué)交流課件 三 尋找PTE的成因和危險因素 求因 1 明確有無DVT對某一病例只要疑診PTE 無論其是否有DVT癥狀 均應(yīng)進(jìn)行體檢 并行深靜脈超聲 等檢查 以幫助明確是否存在DVT及栓子的來源 2 尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素如制動 創(chuàng)傷 腫瘤 長期口服避孕藥等 同時要注意患者有無易栓傾向 尤其是對于40歲以下的患者 應(yīng)做易栓癥方面的檢查 對年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者 應(yīng)考慮易栓癥的可能性 對不明原因的PTE患者 應(yīng)對隱源性腫瘤進(jìn)行篩查 41 醫(yī)學(xué)交流課件 實施PTE診斷方案中的幾個相關(guān)問題 為便于臨床上對不同程度的PTE采取相應(yīng)的治療 建議將 作以下臨床分型 大面積PTE massivePTE 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn) 即體循環(huán)動脈收縮壓 90 或較基礎(chǔ)值下降幅度 40 持續(xù)15min以上 須除外新發(fā)生的心律失常 低血容量或感染中毒癥所致血壓下降 非大面積PTE nonmassivePTE 不符合以上大面積 標(biāo)準(zhǔn)的 此型患者中 一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn) 歸為次大面積PTE submassivePTE 亞型 42 醫(yī)學(xué)交流課件 在上述診斷原則的基礎(chǔ)上 各醫(yī)療單位可根據(jù)其自身設(shè)備 技術(shù)與工作情況 對檢查與診斷方案作適度調(diào)整 但須注意 無論是PTE還是DVT 沒有客觀證據(jù) 不能確立診斷 對高度疑診PTE 但因不具備檢查條件或因病情暫不能進(jìn)行相關(guān)確診檢查的病例 在能比較充分地排除其他的可能診斷 并且無顯著出血風(fēng)險的前提下 可考慮給予抗凝甚或溶栓治療 以免延誤病情 43 醫(yī)學(xué)交流課件 關(guān)于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 對于證實存在肺動脈內(nèi)血栓栓塞的病例 尚不能即確認(rèn)其屬于急性PTE 因其中部分病例 約占1 5 可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓的急性加重 此時多可追溯慢性 進(jìn)行性發(fā)展的肺動脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn) 后期出現(xiàn)右心衰竭 44 醫(yī)學(xué)交流課件 影像學(xué)檢查證實肺動脈阻塞 經(jīng)常呈多部位 較廣泛的阻塞 可見肺動脈內(nèi)貼血管壁 環(huán)繞或偏心分布 有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞征象 常可發(fā)現(xiàn)DVT的存在 右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動脈平均壓 25mmHg 活動后肺動脈平均壓 3OmmHg 超聲心動圖檢查示右心室壁增厚 右心室游離壁厚度 5mm 符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 45 醫(yī)學(xué)交流課件 鑒別診斷 由于PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性 易與其他疾病相混淆 以至臨床上漏診與誤診率極高 做好PTE的鑒別診斷 對及時檢出 診斷PTE有重要意義 一 冠心病 二 肺炎 三 特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓 四 主動脈夾層 五 其他原因所致的胸腔積液 六 其他原因所致的暈厥 七 其他原因所致的休克 46 醫(yī)學(xué)交流課件 急性PET的治療 一般處理嚴(yán)密監(jiān)測絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用 47 醫(yī)學(xué)交流課件 溶栓治療 優(yōu)點 1 溶栓迅速 血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善 2 清除靜脈血栓 減少復(fù)發(fā) 3 可防止肺動脈高壓的發(fā)生 4 減少或消除血栓負(fù)荷 減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用 48 醫(yī)學(xué)交流課件 溶栓治療 適應(yīng)證 溶栓治療主要適用于大面積PTE病例 即出現(xiàn)因栓塞所致休克和 或 低血壓的病例 對于次大面積PTE 即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例 若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓 對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓 49 醫(yī)學(xué)交流課件 溶栓時機(jī)掌握 過去認(rèn)為溶栓必須在5天內(nèi)開始 理由是5天后纖溶作用完全無效 后有作者應(yīng)用rt PA起病3 5天與0 2天的病人溶栓效果一樣 以后將時間窗擴(kuò)展到14天 觀察到6 14天與0 5天的溶栓效果一樣 但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行 溶栓并發(fā)癥 出血溶栓絕對禁忌癥 活動性內(nèi)出血 近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 50 醫(yī)學(xué)交流課件 溶栓相對禁忌證有 二周內(nèi)的大手術(shù) 分娩 器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓 收縮壓 180 舒張壓 110 51 醫(yī)學(xué)交流課件 近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計數(shù)低于100000 3妊娠 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 出血性疾病等對于大面積PTE 因其對生命的威脅極大 上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證 52 醫(yī)學(xué)交流課件 溶栓治療 藥物 尿激酶 UK 鏈激酶 SK rt PA溶栓方案 UK 4400IU kg 靜推10min 2200IU kg h靜滴12小時 2萬IU kg靜滴2小時SK 25萬IU靜注30min 10萬IU h靜滴24hrt PA 50 100mg靜滴2h監(jiān)測 2 4h監(jiān)測PT或APTT 2倍正常值時 使用肝素 53 醫(yī)學(xué)交流課件 常用三種溶栓藥物 SK UK rt PA 的效果與安全性問題 三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r間內(nèi)可獲相同的療效 2小時輸注rt PA與12或24小時輸入UK和SK方案比較 可使血栓溶解更迅速 三種溶栓藥 大出血總的并發(fā)率為11 9 SK UK和rt PA分別為8 8 10 2 和13 7 顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1 2 UK和rt PA分別為1 3 和1 6 SK未發(fā)生 54 醫(yī)學(xué)交流課件 特殊情況下的溶栓治療 55 醫(yī)學(xué)交流課件 肺栓塞二次溶栓問題 首次溶栓后 通常在第二天 如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE 或溶栓效果不滿意 PTE發(fā)病時間較短 無出血并發(fā)癥時 可行二次溶栓 劑量通常小于首次劑量 可與首次同藥 但SK例外對發(fā)病時間較長的PTE如一次溶栓治療無效無需進(jìn)行二次 否則不僅可加重病情 還可能引起出血的危險 56 醫(yī)學(xué)交流課件 咯血患者的溶栓治療 多數(shù)PTE喀血患者無需溶栓治療 抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療 原有心肺疾病的次大面積PTE伴右心功能不全者 無其他溶栓禁忌證或潛在出血性疾病者 大面積PTE伴血流動力學(xué)改變 57 醫(yī)學(xué)交流課件 妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療 溶栓治療在妊娠是相對禁忌證 一般僅用于合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE妊娠者分娩時不能使用溶栓劑 除非瀕臨死亡而又不能立即進(jìn)行外科手術(shù)溶栓劑不能通過胎盤 使用方法與非妊娠者相同經(jīng)溶栓和抗凝后能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下進(jìn)方面綜合評估 1 溶栓和抗凝治療的效果 2 肺動脈壓力高低 3 患者的心功能狀態(tài) 4 能否耐受抗凝治療 58 醫(yī)學(xué)交流課件 右心血栓的溶栓治療 右心血栓發(fā)生率達(dá) 溶栓治療可使病死率由27 1 下降到11 3 多變量分析表明 溶栓療法優(yōu)于抗凝療法 59 醫(yī)學(xué)交流課件 心臟停搏患者的溶栓治療 在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量rt PArt PA使約81 患者恢復(fù)血液循環(huán) 病情穩(wěn)定其他療法 僅43 的患者有較好效果 60 醫(yī)學(xué)交流課件 抗凝治療 目的 防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物 普通肝素 低分子肝素 華法林治療時機(jī) 臨床疑診PTE時開始使用禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓 61 醫(yī)學(xué)交流課件 肝素的應(yīng)用方法 負(fù)荷量 3000 5000IU或80IU kg靜注維持量 18IU kg h劑量調(diào)整 根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo) APTT達(dá)到并維持1 5 2 5倍正常值副作用 血小板減少癥 注意復(fù)查血小板 62 醫(yī)學(xué)交流課件 以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法 APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT監(jiān)測時間 h 治療前基礎(chǔ)APTT80IU kg靜推 18IU kg h靜滴4 6APTT90s停藥1h 減3IU kg h靜滴6 63 醫(yī)學(xué)交流課件 肝素的配制方法 速度 毫升 小時 單位 小時 單位 24小時 21840201602510002400028112026880301200288003212803072034136032640361440345603815203648040160038400 每一個肝素治療的醫(yī)囑 都需要有輸液速度和每小時的劑量 20000U肝素溶于5 的葡萄糖液500ml中 如果患者沒有心臟疾病 可稀釋于0 9 的鹽水中 1毫升等于40U 64 醫(yī)學(xué)交流課件 UFH與LMWH比較 普通肝素低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu)多糖鏈混合物短多糖鏈分子量5000 30000D4000 6500D半衰期0 5 1小時2 4小時結(jié)合率與血漿蛋白 內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合率低 生物結(jié)合 減弱抗凝活性利用率高 劑量效應(yīng)預(yù)測性佳干擾血小板較為明顯較不明顯毛細(xì)血管功能出血傾向較大較