腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作規(guī)范.doc

腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1有癥狀的膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等）。2無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾?。ńY(jié)石直徑2cm、陶瓷膽囊等）?！窘^對(duì)禁忌證】1伴有嚴(yán)重臟器功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。3伴急性膽石性胰腺炎者。4伴急性重癥膽管炎者。5膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積0.5cm(B超測(cè)量)。7肝硬化伴門靜脈高壓者。8中、后期妊娠者。9伴有腹腔感染、腹膜炎者。10伴凝血功能障礙者。11伴膈疝者?！鞠鄬?duì)禁忌證】1結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3膽總管結(jié)石病梗阻性黃疸。4Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5既往有上腹部手術(shù)史。6病態(tài)肥胖。7腹外疝。在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初期應(yīng)選擇較簡(jiǎn)單的病例，盡量避免選擇有相對(duì)禁忌證的病人。在取得充分的經(jīng)驗(yàn)之后，可逐漸的將相對(duì)禁忌證并為手術(shù)適應(yīng)證?！静僮鞣椒俺绦颉?圍手術(shù)期準(zhǔn)備同開腹膽囊切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)放置鼻胃管引流胃內(nèi)容物，以利術(shù)中手術(shù)野的暴露。2檢查儀器檢查腹腔鏡各手術(shù)設(shè)備連接無誤，并運(yùn)轉(zhuǎn)正常。3麻醉通常采用全身麻醉，因?yàn)槿橐子诤粑赖墓芾怼?體位仰臥位、頭高腳低，右側(cè)略抬高。5建立氣腹于臍下或臍上做一10mm橫切口。由此進(jìn)入氣腹針(Veress針)，氣腹針穿刺成功之后施行氣腹，腹腔內(nèi)壓力逐漸達(dá)到1213mmHg之后，仔細(xì)的插入10mm套管針，由此插入腹腔鏡。首先大體觀察腹腔，然后觀察膽囊的外觀、與周圍組織的解剖關(guān)系。6主要操作步驟 (1)建立操作孔：于劍突下lcm處切10mm的橫切口，插入10mm套管針，作為主要操作孔，由此插入電凝鉤。于鎖骨中線、肋緣下lcm切開5mm切口，由此插入5mm套管針，此通道為膽囊抓鉗的操作孔。于腋前線、肋緣下切開5mm切口，由此插入5mm套管針，此通道為輔助操作孔，第一助手可經(jīng)此孔術(shù)中協(xié)助暴露手術(shù)野。 (2)處理膽囊三角：若膽囊與腹腔內(nèi)臟器有粘連，則可用海綿棒鈍性分離。在能夠分辨膽總管、肝總管、膽囊管之后，用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)的切開漿肌層。由此向膽總管方向做鈍性分離，充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管。在確認(rèn)以上解剖關(guān)系之后，分離膽囊管周圍的組織，此時(shí)應(yīng)注意不要灼傷膽總管。距膽總管35mm處用鈦夾鉗鉗夾夾閉膽囊管，并切斷之。于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動(dòng)脈，顯露膽囊動(dòng)脈無誤后，鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈。 (3)剝離膽囊：提起膽囊頸部，距肝約5mm將膽囊逐漸的從膽囊床上切下。充分電凝處理膽囊床上的滲血。并仔細(xì)探查確認(rèn)腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血、無膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷之后，將膽囊置入標(biāo)本袋中，再將腹腔鏡移到劍突下，經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外。(4)放出C02，消除氣腹，臍部和劍突下的切口需縫合腹直肌前鞘，創(chuàng)口用創(chuàng)可貼閉合?！咀⒁馐马?xiàng)】 在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。1術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者；2膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；3膽囊管過短5mm)而無法施夾；4膽囊管與肝總管或膽總管并行；5膽囊動(dòng)脈變異。 另外，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動(dòng)性出血、膽管損傷、膽管壁電灼傷以及十二指腸等臟器損傷也應(yīng)及時(shí)地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)