帕金森患者的麻醉管理參考幻燈片.ppt

帕金森患者的麻醉管理 武漢市第五醫(yī)院麻醉科李德科 1 2 病例介紹 76歲男性 因右上肢骨折 擬行骨折內(nèi)固定術(shù)既往史有高血壓病史和帕金森病史多年 長期服用美多芭控制 4年前于上海瑞金醫(yī)院置入神經(jīng)起搏器治療帕金森病 目前國內(nèi)僅不到2000年采用了此種新的治療方法 目前服用藥物 抗高血壓藥物及美多芭 術(shù)前心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科會診 無手術(shù)禁忌有無麻醉及手術(shù)禁忌應(yīng)該由麻醉科會診后確定 那么我們能做什么 3 術(shù)前能否停用美多芭 不能 PD的藥物治療應(yīng)持續(xù)到手術(shù)當日凌晨 因為左旋多芭的半衰期較短 突然的停用左旋多芭會導(dǎo)致肌肉強直加重 甚至影響呼吸 有報道認為由于治療藥物左旋多巴的半衰期極短 一般1 3h 因此 在長時間的外科手術(shù)中 即使在麻醉誘導(dǎo)前給予了一個治療劑量 如果術(shù)中未能按時補充左旋多巴 也可因左旋多巴的血藥濃度不穩(wěn)定使病情加重 增添手術(shù)麻醉的難度 為了使病人圍術(shù)期保持體內(nèi)穩(wěn)定的左旋多巴血藥濃度 在術(shù)中經(jīng)鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦 并維持到術(shù)后2d 以預(yù)防因臨時停藥而帶來的不良反應(yīng) 4 術(shù)前能常規(guī)用術(shù)前針嗎 吩噻嗪類藥物 氯丙嗪等 丁酰苯類 氟哌啶 和甲氧氯普胺由于具有抗多巴胺能神經(jīng)的作用會加重癥狀 因此避免使用 抗膽堿藥物 阿托品 和抗組胺類藥物 苯海拉明 可以在癥狀加重時應(yīng)用 因此臨床上常用的術(shù)前針建議在帕金森患者時不作為常規(guī)使用 5 麻醉的誘導(dǎo)應(yīng)注意什么 長期使用左旋多芭的患者麻醉誘導(dǎo)時容易出現(xiàn)顯著的低血壓或者高血壓 可能的原因由于兒茶酚胺耗盡 自主神經(jīng)功能失調(diào)和對于兒茶酚胺敏感 因此誘導(dǎo)時應(yīng)該仔細檢測動脈壓 低血壓時應(yīng)給予小劑量去氧腎上腺素或甲氧明等 6 血管活性藥物的選擇 文獻報道 帕金森氏病患者不宜使用麻黃堿 利血平等藥物 因麻黃堿可間接促進多巴胺的釋放 利血平能阻止多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對多巴胺的儲存 苯腎為首選的升壓藥物 降壓藥物可用半衰期短的硝酸甘油 7 麻醉維持階段的注意事項 目前尚沒有有關(guān)非去極化肌松藥加重PD患者癥狀的報道 阿曲庫銨及順一阿曲庫銨和阿曲庫銨的代謝產(chǎn)物N一甲基罌粟堿可激動a一4一p一2nAchRs 而泮庫溴銨和維庫溴銨是煙堿受體拮抗劑 因此可以認為阿曲庫銨更適合應(yīng)用于PD患者的麻醉 8 吸入麻醉藥的選擇 吸入麻醉藥對腦內(nèi)多巴胺濃度的影響復(fù)雜應(yīng)避免吸入安氟烷 因其可增加心臟對兒茶酚胺的敏感性 誘發(fā)心律失常 異氟醚和七氟醚很少引發(fā)心律失常可以選擇使用 但應(yīng)注意因低血容量 去甲腎上腺索衰竭 自主功能紊亂和合用其他藥物引起的低血壓 9 鎮(zhèn)痛藥物的選擇 應(yīng)盡量使用半衰期短的阿片類藥物 如瑞太尼 芬太尼等 麻醉性鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致肌肉強直和急性肌力障礙 應(yīng)小劑量緩慢推注避免肌肉強直 COX2抑制劑如凱芬可以作為輔助藥物選擇使用 10 止吐藥物能否使用 止嘔藥 5一羥色胺 5 HT 能神經(jīng)元承擔著將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺的重要作用 而止嘔藥是高選擇性的5 HT3受體拮抗劑 因此托烷司瓊等應(yīng)慎用 11 如何防止返流誤吸 病人各肌群運動不協(xié)調(diào)唾液分泌較多食管肌力張力障礙要防止返流誤吸最好上個胃管要勤吸痰 全麻時可經(jīng)胃管推注美多巴 考慮到在手術(shù)中補液輸血可能會使藥物的血藥濃度稀釋以及圍術(shù)期帶來的胃腸功能吸收不良 建議給予加倍劑量的美多芭和安坦 12 病例分析 上述76歲的男性患者除了長期使用美多芭等抗帕金森藥物以外 還有一個特殊的地方就是安裝了神經(jīng)起搏器 這一特殊性對于我們手術(shù)及麻醉有什么特殊的要求 13 神經(jīng)起搏器 PD的藥物治療無效時是手術(shù)的指征 目前PD的外科治療包括消融治療和丘腦底電刺激 丘腦底電刺激對于震顫有效 對于其他癥狀也有作用 可以減少藥物的使用劑量和間隔時間 雙側(cè)電刺激較單側(cè)更有效 14 神經(jīng)起搏器植入手術(shù) 由于全身麻醉可以改變刺激的閥值影響電極的正常植入 清醒的開顱手術(shù)現(xiàn)在應(yīng)用于腦深部電極植入手術(shù) 15 術(shù)中喚醒的應(yīng)用 現(xiàn)在提倡的麻醉方式是丙泊酚加瑞芬進行全靜脈麻醉 使用喉罩管理氣道 在神經(jīng)外科手術(shù)進行定位時停止藥物使用并拔出喉罩 當植入完成后可以對患者再次進行麻醉 16 手術(shù)中高頻電刀的使用 原則上可以使用電刀 骨鉆等設(shè)備 但是前提時需要關(guān)閉神經(jīng)起搏器 每臺置入體內(nèi)的神經(jīng)起搏器都有體外的遙控器 可以再遙控器上開機關(guān)機和調(diào)整頻率大小 如果無法關(guān)閉手術(shù)中應(yīng)避免使用以上設(shè)備 17 病例分析 此例76歲男性患者在我科手術(shù)期間 全麻誘導(dǎo)時小劑量分次緩慢推注避免了血壓的波動 手術(shù)維持時選用吸入異氟醚和瑞芬持續(xù)泵注 因患者有高血壓病史加用了一組硝酸甘油泵視情況隨時調(diào)節(jié)速度 術(shù)畢患者能指令睜眼抬頭 耐管且無煩躁不安 清理呼吸道分泌物后拔出氣管導(dǎo)管送入蘇醒室 18 小結(jié) 總之 麻醉管理對PD患者安全渡過圍術(shù)期至關(guān)重要 目前顯然沒有固定的麻醉用藥模式能夠滿足PD患者的麻醉需要 當前許多PD手術(shù)的麻醉處理都是建立在個案報道的基礎(chǔ)上的 缺乏隨機對照研究 因而有其局限性 而且PD患者大都是老年人 并發(fā)其他嚴重并發(fā)癥且復(fù)合應(yīng)用許多藥物 這對我們麻醉工作提出了更高的要求 應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況 選用