3種術(shù)式再次剖宮產(chǎn)的臨床探討.doc

3種術(shù)式再次剖宮產(chǎn)的臨床探討【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 近年來(lái)我院剖宮產(chǎn)率逐年上升，再次剖宮產(chǎn)的數(shù)量也隨之增多。為尋找剖宮產(chǎn)危害較小的術(shù)式，本文將通過(guò)我院再次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)，對(duì)原剖宮產(chǎn)子宮切口的愈合及腹腔粘連等情況做臨床分析探討，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 我院于2000年12月2005年12月分娩總數(shù)4986例，剖宮產(chǎn)994例（占19.9%），其中再次剖宮產(chǎn)168例（占16.9%），術(shù)中同時(shí)做輸卵管結(jié)扎117例（占69.6%）。本文隨機(jī)抽樣3種不同術(shù)式的再次剖宮產(chǎn)者各30例，即子宮下段、腹膜外、新式子宮剖宮產(chǎn)，分3組進(jìn)行比較。組：為傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；組：為腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；組：為新式子宮剖宮產(chǎn)術(shù)（Stark）。樣本資料見(jiàn)表1。表1 3組樣本資料 1.2 手術(shù)方法 3種手術(shù)均在原切口上，剔除瘢痕（縱切23例、橫切145例），然后按子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟進(jìn)行。 1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中腹腔粘連程度，分3度：輕度為切口與網(wǎng)膜少許粘連，分離無(wú)出血或無(wú)粘連；中度為切口與網(wǎng)膜、膀胱、腹壁部分粘連，分離出血少；重度為切口與網(wǎng)膜、膀胱、腹壁、腸管廣泛粘連，更有甚者腹腔封閉，無(wú)法進(jìn)入腹腔，分離困難，出血多。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，所得計(jì)量數(shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 2.1 3組術(shù)中所見(jiàn)粘連情況及術(shù)后排氣時(shí)間 3種術(shù)式形成粘連的組織有前鞘、腹肌、腹膜、腸管、膀胱、大網(wǎng)膜。輕、中、重度粘連及術(shù)后24h內(nèi)排氣差異顯著。見(jiàn)表2。表2 3組術(shù)式腹腔粘連情況及術(shù)后 2.2 3種術(shù)式胎兒娩出時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間 組剖宮產(chǎn)術(shù)有1例產(chǎn)鉗術(shù)；組剖宮產(chǎn)術(shù)由于切口相對(duì)狹小，有7例產(chǎn)鉗術(shù)；組剖宮產(chǎn)術(shù)有3例產(chǎn)鉗術(shù)，因腹腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、出血量與前兩組相比差異均有顯著性。見(jiàn)表3。表3 3組術(shù)中情況比較 3 討論 3.1 再次剖宮產(chǎn)開(kāi)腹困難及腹腔臟器粘連的處理 再次剖宮產(chǎn)從切皮到進(jìn)入腹腔，往往會(huì)遇到一些復(fù)雜的粘連，如不仔細(xì)分離會(huì)造成臟器損傷。本文3組因腹壁、腹膜、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱與子宮廣泛粘連而致開(kāi)腹困難者23例。遇此情況，盡量找到正常腹膜后，仔細(xì)觸摸，確定不含腸管或大網(wǎng)膜時(shí)，小心切開(kāi)，如粘連甚至無(wú)法辨認(rèn)腹膜時(shí)，可向上延長(zhǎng)切口，本文5例粘連嚴(yán)重繞臍左向上延長(zhǎng)切口，進(jìn)入腹腔行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。另有2例由子宮另一側(cè)腹膜進(jìn)入腹腔，不要過(guò)度分離，只要有足夠的胎兒娩出切口即可，以免術(shù)后再次粘連。 3.2 再次剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇 本文從3種不同術(shù)式腹腔粘連情況來(lái)看：（1）新式剖宮產(chǎn)術(shù)一般粘連位置較低，開(kāi)腹時(shí)解剖層次不清，腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜常緊密粘連，膀胱由于粘連牽拉上移達(dá)腹壁切口甚至其上，易損傷膀胱，且筋膜粘連時(shí)無(wú)法撕拉，因第一次手術(shù)不縫合腹膜而腹腔粘連嚴(yán)重，為再次剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中增加難度。有報(bào)道在再次婦科手術(shù)開(kāi)腹時(shí)難度增加，時(shí)間延長(zhǎng)1。（2）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)有選擇性，胎兒過(guò)大或技術(shù)不熟練者易造成膀胱損傷。宮頸高調(diào)，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，此術(shù)式患者多數(shù)膀胱與下段粘連，是腹腔粘連的主要原因，也為再次手術(shù)造成開(kāi)腹困難。由此不難看出3種不同術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)開(kāi)腹手術(shù)指標(biāo)的觀察有著顯著的差異。故我院自2005年以來(lái)，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)采用綜合優(yōu)良選擇法，即采用新式子宮剖宮產(chǎn)術(shù)的開(kāi)腹撕拉手法，減少了出血，也減少因結(jié)扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血，極大地縮短了從開(kāi)腹到胎兒娩出的時(shí)間，更適于緊急剖宮產(chǎn)2。仍采用逐層關(guān)腹，但皮下脂肪層不縫合，更有利于切口的吻合。皮膚使用可吸收線皮內(nèi)縫合，住院5天即可出院。168例再次剖宮產(chǎn)術(shù)無(wú)一例切口裂開(kāi)與感染。因此，綜合優(yōu)良術(shù)式選擇法是一種比較理想的術(shù)式，手術(shù)時(shí)間短、出血少，易于臨床推廣使用。 【參考文獻(xiàn)】 1 沈紅玲，任芬若，李紅雨.剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次婦科手術(shù)影響.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(10):616