骨質(zhì)疏松與疼痛PPT課件.ppt

原發(fā)性骨質(zhì)疏松病例分享海南省農(nóng)墾總醫(yī)院中醫(yī)康復科王高岸 1 病史摘要 1 患者陳某 女 80歲 2 15天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸腰背部疼痛 特點是疼痛難忍 為陣發(fā)性 放電樣 燒灼樣疼痛 每次持續(xù)時間約10秒至半小時 疼痛嚴重時不能轉身 臥床休息好轉 坐起及站立加重 在當?shù)卦\所就診 考慮腰椎間盤突出 治療效果不佳 3 既往史 有高血壓病3級 極高危組 高血壓性心臟病心功能 級病史3年 6 查體 胸椎稍后凸 腰椎生理稍變直 胸7至腰3棘突壓痛 叩擊痛 腰椎活動受限 2 3 4 5 6 影像學檢查 胸腰椎MRI 胸6 8 12及腰1椎體壓縮性改變 胸8椎體及左側第8肋骨小頭異常信號改變 轉移瘤可能性大 胸椎CT 1 胸8椎體壓縮性骨折 請結合臨床 2 掃描胸椎骨質(zhì)疏松及退行性變 7 其他檢查 彩超 心電圖及CRP 類風濕因子 RF 血尿常規(guī) 肝腎功能 鈣 磷 堿性磷酸酶 抗鏈球菌溶血素O ASO 多肽系列及多種腫瘤標志物等無特殊 8 診斷 骨質(zhì)疏松癥 1 疼痛 胸腰背部疼痛 臥床休息好轉 坐起及站立加重2 脊柱變形 3 影像學檢查見胸6 8 12及腰1椎體壓縮性改變 胸腰椎骨質(zhì)疏松及退行性變 9 鑒別診斷 骨轉移瘤 支持點 胸腰椎MRI 胸8椎體及左側第8肋骨小頭異常信號改變 轉移瘤可能性大 不支持 胸椎CT 1 胸8椎體壓縮性骨折 2 掃描胸椎骨質(zhì)疏松及退行性變 未見骨破壞等骨轉移瘤表現(xiàn) CRP 堿性磷酸酶 多種腫瘤標志物等無特殊 10 治療過程 1 診斷未明確 先對癥治療 中藥熏蒸 針灸理療及口服雙氯芬酸鈉緩稀片等 效果不佳 需加用曲馬多方可減輕 2 5天后 診斷骨質(zhì)疏松癥 予骨化三醇0 25ug bid 鮭魚降鈣素50iu qd 皮下注射 阿侖膦酸鈉70mg qw 維D鈣片300mg bid 服藥4天后癥狀開始減輕 1周后明顯減輕 2周后基本消失 僅活動后 約30分鐘后 疼痛 11 討論 困擾骨質(zhì)疏松癥患者的兩大問題 疼痛和骨折 12 骨質(zhì)疏松與疼痛 骨質(zhì)疏松的嚴重并發(fā)癥 骨折能夠導致急性疼痛 骨質(zhì)疏松的慢性疼痛一般與骨變形 關節(jié)錯位和肌腱的壓力有關 研究認為 骨質(zhì)疏松能夠導致疼痛的發(fā)生的機制在于椎板蛻變和受損 而刺激神經(jīng)末梢 導致傷害性疼痛傳導 這也就是許多臨床醫(yī)生用治療骨質(zhì)疏松的藥物來緩解疼痛的機理 13 緩解疼痛抗骨質(zhì)疏松藥物選擇 椎板蛻變和受損也是骨質(zhì)疏松的病理改變 都是基于骨轉換而產(chǎn)生的 骨轉換要素 骨吸收 骨形成 骨礦化 抗骨質(zhì)疏松藥物也分為這三類 哪一類效果最快呢 骨礦化類及降鈣素 14 抗吸收類藥物 雌 孕激素 降鈣素 二磷酸鹽促骨形成藥物 氟化物 合成類固醇 甲狀旁腺素 vitK促骨礦化藥物 鈣劑 vitD 骨化三醇 15 骨化三醇 骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一 也就是1 25 OH 2 D3 16 1 25 OH 2 D3的生成 體內(nèi)的VD3 維生素D3 主要由皮膚中7 脫氫膽固醇經(jīng)日光中些外線照射轉化而來 也可由動物性食物中獲取 VD3無生物活性 它首先需在肝羥化成25 OH D3 然后在腎又進一步轉化成1 25 OH 2 D3 17 骨化三醇 1 25 OH 2 D3 作用 促進小腸粘膜上皮細胞對鈣的吸收 這是由于1 25 OH 2 D3進入小腸粘膜細胞內(nèi) 與胞漿受體結合后進入細胞核 促進轉錄過程 生成與鈣有很高親和力的鈣結合蛋白 calcium bindingprotein 參與鈣的轉運而促進鈣的吸收 對骨鈣動員和骨鹽沉積有作用 一方面促進鈣 磷的吸收 增加血鈣 血磷含量 刺激成骨細胞的活動 從而促進骨鹽沉積和骨的形成 另一方面 當血鈣濃度降低時 又能提高破骨細胞的活性 動員骨鈣入血 使血鈣濃度升高 18 降鈣素 降鈣素增加BMD 抑制骨吸收及促進骨形成 有效緩解骨痛降鈣素能預防脊椎骨折 19 通過減少破骨細胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導致破骨細胞凋亡 使用更加安全 降鈣素減少骨吸收的機理 干細胞 破骨細胞前體 破骨細胞 單核細胞 吞噬細胞 20 體外實驗顯示 降鈣素可以刺激成骨細胞增殖堿性磷酸酶水平升高 成骨細胞活性提高 降鈣素對骨形成的作用 FarleyJR etal CalcifTissueInt 1991 21 降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機理 作用于中樞神經(jīng) 抑制骨吸收減少骨溶解 降鈣素 抑制炎癥組織生成前列腺素 調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度 升高 內(nèi)啡肽 22 骨質(zhì)疏松癥治療的根本目標 降低骨折危險防止骨折發(fā)生 23 雙膦酸鹽類 抑制破骨細胞活性 降低骨轉換阿侖膦酸鹽提高腰椎和髖部骨密度降低椎體及髖部骨折危險 24 預防降低椎體及髖部骨折藥物 阿侖膦酸鈉 福善美 25 FIT研究證實福善美 阿侖膦酸鈉 降低臨床椎體骨折危險性 累積發(fā)生率 降低59 P 0 001 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 安慰劑 n 3223 福善美 n 3236 摘自BlackDM等 P 0 05vs安慰劑 月 FIT 骨折干預試驗 FractureInterventionTrial 26 FIT研究證實福善美 阿侖膦酸鈉 降低臨床髖部骨折危險性 福善美 3236 安慰劑 3223 降低63 P 0 014 累積發(fā)生率 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 摘自BlackDM等 P 0 05vs安慰劑 月 FIT 骨折干預試驗 FractureInterventionTrial 27 1 BoneHGetalNEnglJMed2004 350 12 1189 1199 10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度 14 骨密度的平均改變 阿侖膦酸鈉10mg每天一次 n 86 0 4 8 12 0 3 9 年 6 10 10 6 2 2 1 4 5 7 8 腰椎 股骨