糖尿病病人的圍手術(shù)期處理.doc

一、概述糖尿病目前已成為危害健康的常見疾病，約有50%的患者一生中由于各種原因需行手術(shù)治療，圍手術(shù)期并發(fā)癥較非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手術(shù)的禁忌證，但由于患者存在代謝紊亂，尤其是老年糖尿病不僅患病率高，臨床癥狀不明顯，而且心、腦血管等合并癥多，血糖達標率低，抵抗力下降，對手術(shù)的耐受性差，手術(shù)的復雜性和危險性增大。圍手術(shù)期的概念：圍手術(shù)期并無確切的定義。60年代，有人把患者入院做術(shù)前準備到術(shù)后出院這一時段稱為圍手術(shù)期，即圍手術(shù)期等于住院日。目前認為，圍手術(shù)期實際上是以手術(shù)為中心的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的整段時間。手術(shù)導致機體應(yīng)激狀態(tài)，使糖尿病的代謝紊亂加重。因此，應(yīng)充分認識手術(shù)對糖尿病患者的影響，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，妥善做好圍手術(shù)期處理，使患者安全接受手術(shù)治療。糖尿病患者伴有外科疾病和手術(shù)麻醉等情況下，體內(nèi)兒茶酚胺、胰高糖素、生長激素及糖皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，抑制了胰島素的分泌，降低了胰島素敏感性，促進糖原分解和糖異生，脂肪與蛋白質(zhì)分解增加，游離脂肪酸水平升高，血糖控制困難增大。一般中、小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手術(shù)可使血糖升高2.05mmol/L4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55mmol/L2.75mmol/L。在高血糖狀態(tài)尚未得到控制前，手術(shù)危險性增加，且容易并發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影響傷口愈合。對于接受手術(shù)的患者，應(yīng)通過治療使患者圍手術(shù)期血糖控制在6.7mmol/L10mmol/L。二、術(shù)前準備為使患者安全渡過手術(shù)期，必須充分做好手術(shù)前準備工作。首先要掌握病情嚴重程度，詳細了解各重要臟器功能，評估代謝紊亂、電解質(zhì)及酸堿平衡情況，詳見4-9-1。對病情較輕的2型糖尿病患者，中、小型手術(shù)（如疝修補術(shù)、乳房切除術(shù)及大隱靜脈剝脫術(shù)等）對糖尿病影響不大。單純予飲食控制或加口服降糖藥治療，血糖應(yīng)控制在6.0mmol/L8.9mmol/L。對于1型糖尿病或病情較重的2型糖尿病患者，需給予胰島素控制血糖及對癥治療，以減少并發(fā)癥。擇期手術(shù)的糖尿患者，應(yīng)在術(shù)前5天7天入院，進行相關(guān)術(shù)前準備。施行大型手術(shù)（如食管、胃或胰腺手術(shù)等），需全身麻醉者，處理應(yīng)謹慎。部分糖尿病酮癥酸中毒患者可有急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)仔細鑒別以免誤診。（一）控制血糖術(shù)前1周每天應(yīng)攝入碳水化合物250g400g，禁食者每天提供100g150g葡萄糖，可保證基本能量需要并減少脂肪與蛋白質(zhì)的分解、預防酮癥的發(fā)生。對于非精細手術(shù)，要求空腹血糖8mmol/L，隨即血糖12mmol/L；精細手術(shù)則要求空腹血糖7mmol/L，隨即、餐后2小時血糖10mmo/L。但血糖不要低于正常水平，因低血糖會增加心、腦血管事件。術(shù)中、術(shù)后低血糖比輕度高血糖危害更大。晚近，有人提出，眼科手術(shù)理想血糖控制標準為6.7mmol/L以下，對病程已久，頑固者降至8.3mmol/L以下。對于2型糖尿病其他手術(shù)，病情輕，無急慢性并發(fā)癥，經(jīng)單純飲食加口服降糖藥物，空腹血糖可在7.07.25mmol/L以下，要求在術(shù)前達到滿意或基本滿意的糖尿病控制效果。（二）控制血壓手術(shù)要求患者血壓控制在160/90mmHg以下。（三）糖尿病藥物治療1型糖尿病、特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病患者應(yīng)接受胰島素治療。術(shù)前給予常規(guī)胰島素三餐前皮下注射，睡前注射中效或長效胰島素，以便調(diào)整劑量。對于2型糖尿病患者，繼往不使用胰島素者，如口服少量降糖藥即可使術(shù)前血糖11.1mmol/L），原則上都要改用短效胰島素治療。當血糖13.9mmol/L時，必須接受胰島素治療。以前已經(jīng)使用胰島素者，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。可以使用短效或者中效胰島素。由口服藥物改為胰島素的時間最好在術(shù)前3天。條件允許時，可考慮使用胰島素泵治療，超短效胰島素是最適宜的泵用胰島素制劑。（四）改善機體狀況高血糖可引起滲透性利尿造成體液和電解質(zhì)丟失，誘發(fā)酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷和血栓形成。除積極控制血糖外，還應(yīng)注意維持水與電解質(zhì)的平衡。此外，在應(yīng)用胰島素或降糖藥治療的同時，提供適量的蛋白質(zhì)和脂肪以提高機體抵抗力。（五）麻醉選擇與住院小手術(shù)建議術(shù)前一天住院，大手術(shù)（胸腔手術(shù)、腹腔手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、移植手術(shù)等。）需要在術(shù)前2-3天入院。全身麻醉對血糖的影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉與硬脊膜外麻醉等則影響較小。有研究顯示，異氟烷較芬太尼/咪達唑侖增加更多的肝糖輸出。盡管這樣，其影響相對較小且在術(shù)后迅速消失。慎用哌替啶、嗎啡及戊巴比妥鈉。（六）手術(shù)前一天晚上和手術(shù)當日處理一般術(shù)前日晚上開始禁食（直到術(shù)前2小時仍可以飲水），如果還在口服長效降糖藥者，晚間改服短效制劑。手術(shù)當日早上禁食，但一般不主張再使用藥物；應(yīng)用胰島素者，手術(shù)前一日晚上可只用短效胰島素或繼續(xù)使用胰島素泵治療，手術(shù)日禁食，使用中效或長效胰島素者起床時給予半量注射，一般不使用短效胰島素，如果患者空腹血糖超過11mmol/L，可給予1/2到1/3量的短效胰島素。使用胰島素泵者手術(shù)日需要換成胰島素靜脈輸注。一般而言，所有患者最好在手術(shù)日早晨開始使用小劑量的胰島素持續(xù)滴注（1U/h），術(shù)中再根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。一般劑量是24U/h，同時給予葡萄糖510g/h。等待手術(shù)期間每兩小時測定一次手指血糖。（七）急診手術(shù)處理糖尿病患者血糖未得到控制而需緊急手術(shù)者，應(yīng)在糾正酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂后再施行手術(shù)。術(shù)前需監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血氣分析、尿酮體等。嚴重的酮癥酸中毒或高滲性昏迷患者為手術(shù)禁忌，待血糖降至13.9mmol/L、生命體征穩(wěn)定后再行手術(shù)。救治方法參見糖尿病酮癥酸中毒章節(jié)。無糖尿病酮癥酸中毒的糖尿病患者急診手術(shù)，血糖宜在13.9mmol/L以下施行。有意識障礙或尿潴留患者需留置導尿管，記錄尿量。每小時尿量超過40 m1時，應(yīng)予補鉀。當出現(xiàn)低血壓時，需適量補液，必要時可輸注血漿。抗生素的使用對于預防和降低感染并發(fā)癥亦很重要。三、手術(shù)日處理（一）一般處理1、手術(shù)日晨保持患者情緒穩(wěn)定，監(jiān)測空腹血糖、電解質(zhì)及尿酮體。大、中型手術(shù)者需留置導尿管，術(shù)中觀察尿量或尿酮體以便作相應(yīng)處理。2、手術(shù)當日大、中型手術(shù)者需當日禁食，予氯化鈉、林格氏液或5l0葡萄糖2500m13000m1加入常規(guī)胰島素緩慢靜滴，根據(jù)患者病情酌情增減。3、手術(shù)期間盡量縮短手術(shù)時間、減少切口長度、避免皮下游離過寬，減輕對患者的刺激。麻醉期間避免應(yīng)用興奮交感神經(jīng)和促進糖原分解的藥物，如腎上腺素、阿托品、乙醚、嗎啡、間羥胺及糖皮質(zhì)激素等。忌麻醉過淺、神經(jīng)阻滯不佳、缺氧等不良因素。（二）血糖控制目標手術(shù)期間患者血糖控制的目標目前尚存爭議，一般主張在611mmol/L之間。（三）胰島素應(yīng)用糖尿病患者圍手術(shù)期胰島素的使用可以選用五種方案：（1）胰島素持續(xù)靜脈輸注；（2）極化液持續(xù)靜脈輸注；（3）胰島素間斷靜脈注射；（4）胰島素皮下注射；（5）胰島素泵治療。后兩種方案主要在手術(shù)前與手術(shù)后使用，第四種方案是麻醉醫(yī)師手術(shù)中最習慣采用的措施，但其弊病顯著，沒有推薦的價值。臨床上，術(shù)中最適宜的還是第一和第二種方案。術(shù)前使用胰島素治療者，手術(shù)時仍需使用胰島素。清晨可給1/41/3全日量的常規(guī)胰島素。術(shù)中在葡萄糖液中給予常規(guī)胰島素靜滴（或GKI），輕度高血糖患者葡萄糖與胰島素之比為4:16:1，重度高血糖患者葡萄糖與胰島素之比約為2:13:1。術(shù)中每12h、術(shù)后每3h 4h監(jiān)測血糖，必要時監(jiān)測血氣。血糖保持在6.7mmol/L11.1mmol/L為安全。血糖不宜超過13.9mmol/L和低于2.8mmol/L。若術(shù)中血糖11.1mmol/L，可臨時增加短效胰島素。需注意的是，胰島素使用劑量必須個體化，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果加以調(diào)整。有條件者可使用胰島素泵治療。1、胰島素持續(xù)靜脈輸注最經(jīng)典的方法是采用雙通道分別輸注胰島素和葡萄糖溶液，胰島素的用量為24U/h，而5%或10%葡萄糖溶液的輸入量為60100ml/h。術(shù)中根據(jù)患者血糖檢測結(jié)果調(diào)整兩種制劑的用量，以保持血糖水平在611mmol/L的范圍內(nèi)。如果血糖大于15mmol/L，可以追加胰島素0.1U/kg體重。如果患者術(shù)前沒有使用過胰島素，術(shù)中胰島素的用量可以掌握在0.02U/kg/h。也可以采用其他治療方法。在使用生理鹽水持續(xù)滴注時，如果血糖高于11mmol/L，宜增加胰島素5U，小于6mmol/L，減少5U。血糖在7.89.0mmol/L時，胰島素用量在1.5U/h；9.113.8mmol/L，用量增到22.5U/h；若血糖達到14mmol/L以上，可以酌情將胰島素增加到35U/h。當血糖低于6.0mmol/L，應(yīng)停止使用胰島素。在使用5%或10%葡萄糖持續(xù)滴注時，也可以按上述方案使用胰島素。但手術(shù)中一定要防止發(fā)生低血糖和電解質(zhì)紊亂。2、極化液持續(xù)靜脈輸注大中型手術(shù)持續(xù)12小時以上，往往影響進食和糖脂代謝，這類患者可以使用極化液（葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀）靜脈滴注。理由：術(shù)中和術(shù)后身體消耗的能量如果不能用葡萄糖代謝提供，就會使體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)加快分解供能，其結(jié)果是血中游離脂肪酸增加。一方面會導致酮癥酸中毒，另一方面增加心肌耗氧量，是心律紊亂的一個危險因素。兒童糖尿病患者，手術(shù)中更容易發(fā)生癥狀不明顯的低血糖，因此，推薦手術(shù)中每小時滴注葡萄糖10g（即5%的葡萄糖200ml），可以抑制脂肪分解，防止低血糖和酮癥酸中毒；持續(xù)靜脈滴注胰島素具有安全、可靠、容易調(diào)整劑量的優(yōu)點；鉀的補充是由于輸入糖被利用時細胞外鉀向細胞內(nèi)移動，會引起低鉀血癥，成為術(shù)中心律紊亂，心臟停搏的原因之一。因此，輸入液體中加入氯化鉀，但每100ml中不宜超過20ml（氯化鉀1.5g）。一般情況下，靜脈輸入葡萄糖-胰島素的配比為35g糖配1個單位胰島素。所以，1小時靜脈滴入10g葡萄糖需要24U胰島素，有肝功能不良者需56U；肥胖患者46U；糖皮質(zhì)激素治療者需58U；感染嚴重者需68U；低溫麻醉者812U；腎功能不良者減少需要量，按每10g葡萄糖供胰島素 12U即可。所以，極化液的經(jīng)典配方為10%葡萄糖溶液500ml+10%氯化鉀10ml+15U速效胰島素。但是，極化液加入胰島素的量應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)當日或前一天空腹血糖水平適當調(diào)整。血糖低于8mmolL者，500ml液體中加胰島素4U；血糖 811mmolL 者加入8U；血糖大于11mmol/L者加 胰島素 1215U。輸注葡萄糖極化液的前提條件是手術(shù)前患者血糖已達到FBG89mmolL以下。輸液過程中，液體的滴速為100ml/h，術(shù)中根據(jù)心臟的耐受情況調(diào)節(jié)液體速度、根據(jù)血糖調(diào)整進入糖量、根據(jù)肝腎功能等情況調(diào)節(jié)胰島素劑量。如果手術(shù)日FBG有所高漲，超過14mmolL，并不需要停止手術(shù)，可用生理鹽水與胰島素和氯化鉀降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用經(jīng)典極化液配方。治療劑量應(yīng)個體化，根據(jù)患者既往每日胰島素總劑量（包括常規(guī)、中效或長效胰島素）。目標血糖控制在6.5mmol/L7.8mmol/L范圍。如血糖在目標區(qū)間上/下范圍，可將胰島素增加/減少1U/h。（四）血糖監(jiān)測一般每小時測定手指血糖一次，對于出現(xiàn)低血糖的患者，應(yīng)在30分鐘后再次檢測血糖濃度。如果非重大手術(shù)，且血糖一直較平穩(wěn)，可于每2-4小時測定血糖一次。四、術(shù)后處理（一）監(jiān)測血糖患者需要繼續(xù)接受血糖監(jiān)測，一般2-4小時一次。（二）控制血糖應(yīng)力爭把血糖控制在610mmol/L之間。手術(shù)或麻醉反應(yīng)致術(shù)后不能進食，或術(shù)后血糖波動范圍大的患者，雖是小手術(shù)，也可以在術(shù)中及術(shù)后按大中型手術(shù)方法用葡萄糖、胰島素混合靜脈滴注方法?？砂凑掌咸烟牵╣）/短效胰島素（U）24/1的比例給予。每日需碳水化合物類250g 300g。同時需注意補充必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)，防止切口愈合不良、吻合口瘺及低血糖。非消化道手術(shù)患者可在術(shù)后3d4d逐漸恢復正常飲食并逐漸減少靜脈用藥。病情平穩(wěn)的患者，可以使用胰島素皮下注射方案。一旦患者進食量達到術(shù)前的1/2，或者使用常規(guī)胰島素7d后，可恢復原先的糖尿病治療方案。（三）注意水、電解質(zhì)平衡術(shù)后重點要防治低鉀血癥，有些顱腦手術(shù)或者合并肺部感染者，可以出現(xiàn)抗利尿激素分泌不當綜合征，此時需要即使識別，并給予相應(yīng)的處理。（四）積極防治感染根據(jù)感染部位及細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇足量有效的抗生素治療。感染患者多伴有胰島素抵抗、血糖升高，故應(yīng)增大胰島素用量；有腎功能受損的患者忌用有腎毒性抗生素。五、特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法（一）急診手術(shù)胰島素治療的原則同上，但主張胰島素持續(xù)靜脈輸注為宜，對血糖顯著升高或血糖不穩(wěn)定的患者尤然。另外，這類患者由于原先使用了抗糖尿病藥物，尤其是長效制劑，其作用可能會持續(xù)較久，由此導致低血糖發(fā)生頻率的增加。所以，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，并及時調(diào)整輸液中胰島素和葡萄糖的含量。（二）心臟手術(shù)實施體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者需要更大劑量的胰島素方可有效控制血糖。另外，為減少血糖波動，最好選擇胰島素持續(xù)靜脈輸注方案，并密切觀察血糖的變化。手術(shù)結(jié)束后，可以使用極化液或其它胰島素治療方法，或者使用胰島素泵控制血糖。（三）微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)導致的應(yīng)激程度并不亞于開腹等有創(chuàng)手術(shù)，所以，胰島素的使用原則和一般的手術(shù)相似。（四）老年患者老年患者往往合并心血管疾病或其它臟器功能的減退，而且，患者對低血糖的反應(yīng)性和耐受較差，容易出現(xiàn)嚴重低血糖現(xiàn)象。因此，這類患者需要更頻繁地檢測血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量，并努力掌握輸液量，避免液體超負荷而導致的心力衰竭等。（五）特殊監(jiān)護病房患者手術(shù)后需要進入特殊監(jiān)護病房如ICU、CCU、RCU的患者，承受的應(yīng)激顯著高于一般手術(shù)患者，胰島素的使用劑量往往較大，甚至達到1020U/h。故需要繼續(xù)使用胰島素持續(xù)輸注，密切隨訪血糖變化，并關(guān)注水和電解質(zhì)的平衡。（六）剖