解析“見肝之病 知肝傳脾 當(dāng)先實脾”.doc

.解析見肝之病 知肝傳脾 當(dāng)先實脾大中小范鐵兵 高俊峰 中國中醫(yī)科學(xué)院金匱要略書中引用這樣一段話：“（第一段）問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。（第二段）夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛（我 血燥而洪，壅于上焦，充斥于肺），則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛（我 肝陽亢）。故實脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之?！蔽易ⅲ喝缂卓簽楦螌嵅。瑐髌⒈憩F(xiàn)為“風(fēng)消土”（沙漠化，風(fēng)化土石）；肝炎為肝虛病，傳脾表現(xiàn)為“木不活土”（脾氣不行，黃疸肝炎?？簞t害，承乃制，今肝氣不能夠承于脾土之下，則土亢而為害，土黃彌漫）。對于本條之見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，多數(shù)醫(yī)家以五行相乘相克理論來解釋。筆者認(rèn)為此種說法尚不全面，不能揭示其內(nèi)在本質(zhì)，難以正確指導(dǎo)臨床，故略陳己見，懇請同道斧正。從醫(yī)學(xué)源流角度來理解：其理論來源于兩個觀點，一是素問四氣調(diào)神大論圣人不治已病治未病，即未病先防的觀點。二是素問玉機(jī)真臟論說：肝受氣于心，傳之于脾。難經(jīng)七十七難說：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪，即已病防傳的觀點。從整體觀念角度來理解：人體是一個有機(jī)的整體，是以五臟為中心，配以六腑，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)的作用實現(xiàn)的。在生理情況下，五臟相互資生、相互制約，以維持人體的正常生命活動；在病理情況下，五臟病邪相互影響、互相傳變。因此，當(dāng)一臟發(fā)病后，治療必須照顧整體，即在治療本臟病變的同時應(yīng)積極調(diào)治其他臟腑，以防止疾病的傳變。從臟腑學(xué)說角度來理解：生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主動；脾居中州，主運(yùn)化水谷，有生血統(tǒng)血之能。肝對脾運(yùn)化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時與脾的升清有密切關(guān)系。正如張錫純所云：蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中.為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。肝脾者相助為理之臟也。肝為剛臟，體陰而用陽，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運(yùn)行，而不致疏泄太過。如葉天士指出：木能疏土而脾滯以行。另外，脾運(yùn)健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會影響脾的運(yùn)化功能，從而出現(xiàn)肝脾不和的病理表現(xiàn)，可見精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無源或脾不統(tǒng)血，失血過多，可導(dǎo)致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互聯(lián)系、密不可分的。從五行學(xué)說角度來理解：素問玉機(jī)真臟論說：五臟相通，移皆有次。這就是說五臟之間疾病的傳變是有一定規(guī)律的，即五臟有病則各傳其所勝。在五行學(xué)說中存在相生、相克、相乘、相侮關(guān)系。素問五運(yùn)行大論說：氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。正常情況下臟腑間存在相生相克的關(guān)系，以維持機(jī)體的陰平陽秘。如肝主升而歸屬于木，脾主運(yùn)化而歸屬于土，存在木克土的關(guān)系。正常的木克土是維持機(jī)體平衡的重要環(huán)節(jié)，但木太過或土不及，這種平衡就會遭到破壞。木過于強(qiáng)盛，則克土太過，造成土的不足，即木乘土；木本不過于強(qiáng)盛，其克制土的力量也處于正常范圍，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相對增強(qiáng)，使土更加不足，即土虛木乘。從臨床實際角度來理解：臨床上所見病位在肝的患者，在疾病早期，往往表現(xiàn)為腹脹、腹痛、納呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虛癥狀，而后才出現(xiàn)脅下脹痛或刺痛、口苦、黃疸等肝病自身的癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性肝病患者若不能康復(fù)，可演變?yōu)楦斡不踔粮伟?，繼則出現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)、貧血等改變，甚則門脈高壓破裂導(dǎo)致消化道大出血。無論是中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，都用事實充分證實了見肝之病，知肝傳脾的正確性。關(guān)于實脾：許多醫(yī)家認(rèn)為實脾就是補(bǔ)脾，肝病實脾即補(bǔ)益脾胃，使脾土不受邪。實際上實脾是調(diào)補(bǔ)脾臟之意，并不是單純的補(bǔ)，而是調(diào)與補(bǔ)的有機(jī)結(jié)合。補(bǔ)是指在脾虛的情況下，采用甘味之藥健脾補(bǔ)中，加強(qiáng)脾胃生化氣血功能，既防病邪入侵，又可資生肝血，使肝有所藏；調(diào)是指用調(diào)和之法，以防脾土壅滯，從而維持脾正常的運(yùn)化功能，同時改善肝的病理狀態(tài)。臨床上常補(bǔ)之以人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、蜂蜜、飴糖等；調(diào)之以陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。臨床上對于肝病的治療應(yīng)辨別虛實，然雖當(dāng)異治，固脾則一。這種實脾法有利于防止疾病的傳變、蔓延，以保護(hù)未病之臟腑。解析“見肝之病 知肝傳脾 當(dāng)先實脾”（僅供專業(yè)醫(yī)生參考） 金匱要略臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”又云：“實脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。方隅在醫(yī)林繩墨中提出：“人以脾胃為主，而治療以健脾為先?！惫试诟尾≈委熤校沤襻t(yī)家均非常重視固護(hù)脾胃之氣。肝病“實脾”是治療肝病的一個重要治則，該法首見于難經(jīng)、金匱要略。然而，肝病傳脾及其未病先防的思想則源于內(nèi)經(jīng)“風(fēng)起火來，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”。難經(jīng)指出：“所以治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉。”金匱要略又進(jìn)一步指出“治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，指出肝病“實脾”謂之上工之舉。歷代中醫(yī)大家，在從事肝病的理論及臨床研究上,強(qiáng)調(diào)治病求本，注重人體內(nèi)在因素，重視氣血化生之源、運(yùn)濕之樞紐的后天之本脾胃功能，不僅在肝病的治療中，提出了“調(diào)理肝、脾、腎，中州要當(dāng)先”的治則，在各科雜病的辨證施治中也極為重視健脾運(yùn)化，以固“后天之本”。治療一些危重疾病，如肝癌，以扶正為主，祛邪為輔，而不宜予以破血消痞之品以及苦寒傷胃之劑，認(rèn)為注意調(diào)理脾胃，此乃“有胃氣有生也”。在臨床上要講求治病求本，首辨邪正虛實。慢性病毒性肝炎的治療扶正祛邪，調(diào)理氣血。慢肝多以正氣虛（包括肝、脾、腎、氣血、津液）為矛盾的主要方面，開始是由于濕熱之邪纏綿羈留損傷正氣，造成“因病而虛”，逐步形成臟腑氣血功能失調(diào)和機(jī)體防御能力減弱，以致正不抗邪，招致濕熱內(nèi)侵，造成“因虛而病”。調(diào)理肝脾腎，中州要當(dāng)先：關(guān)幼波對慢肝辨證施治，基本上是以臟腑、氣血論治為原則，且以扶正治其本，祛除余邪治其標(biāo)。治療中注意調(diào)理中州，稍佐祛邪，使之濕熱余邪無處藏身，更無由以生。若濕從寒化，以致脾腎陽虛，中氣不運(yùn)，當(dāng)以健脾助陽，溫化寒濕，仍以調(diào)理中州為要。早期肝硬化的治療對于早期肝硬化（肝硬化代償期）之病機(jī)，氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標(biāo)。所以在治療上，應(yīng)以補(bǔ)氣活血，養(yǎng)血柔肝為基礎(chǔ)，以益氣健脾養(yǎng)血治中州為關(guān)鍵，中州運(yùn)化，后天得養(yǎng)，水谷充沛，五臟六腑得充。繼而養(yǎng)血柔肝，肝臟陰血充盈，則堅自消而得柔潤，功能始恢復(fù)。在治療中重視健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期（肝硬化失代償期）階段，關(guān)幼波認(rèn)為，本病有痰血瘀阻、腹水等邪實的一面，又有肝脾腎虛損、氣血大虧的一面。虛中夾實，實中夾虛，虛實夾雜。其正虛為本，邪實為標(biāo)。因此，在治療上以扶正為本，逐水為標(biāo)，以扶正為常法，逐水為權(quán)變。水的代謝，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。氣為血帥，氣旺血生，氣帥血行，惡血久蓄，正氣大傷，血失其帥。故應(yīng)補(bǔ)氣扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以軟堅柔肝之品，以求全面之效。見水不治水，見血不治血，氣旺中州運(yùn)，無形勝有形，健運(yùn)脾胃，以無形之氣而勝有形之水、血。治療肝硬化腹水的基本方：生黃芪50克，當(dāng)歸10克，白術(shù)10克，茵陳30克，杏仁10克，橘紅10克，茯苓30克，赤芍15克，白芍15克，澤蘭20克，香附10克，藕節(jié)10克，車前子15克，木瓜10克，厚樸15克，生姜3克，大腹皮10克，丹參15克。方中以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為君，二芍、澤蘭、丹參、香附、藕節(jié)佐之。君藥中重用生黃芪，補(bǔ)氣扶正以帥血行，更能走皮膚之濕而消腫，可重用30克150克，無任何副作用。二芍味酸入肝，涼血活血，為緩急止痛養(yǎng)肝之要藥。丹參功同四物，能養(yǎng)能行。澤蘭善通肝脾之血脈，活血不傷正，養(yǎng)血不滋膩，胎前產(chǎn)后均可應(yīng)用，藥力在中焦，橫向運(yùn)行，與桃仁、紅花不同。香附、藕節(jié)為血中氣藥，氣血兼行，藕節(jié)還兼有開胃之長。臣藥白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)濕，以杏仁、橘紅、木瓜、厚樸、腹皮、茵陳、車前子為佐。杏仁、橘紅辛開苦降，醒脾開胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，調(diào)胃不上脾，舒肝不傷氣，柔肝止痛，為調(diào)和肝胃之要藥。厚樸、腹皮行氣利水而消脹。茵陳、車前子清熱祛濕，利水消腫而不傷陰，有黃疸無黃疸均可使用，少佐生姜辛溫醒脾，為方中之使藥。此方藥性力求平和，無峻猛之品，立意于“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”。方中包括了補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正、行氣活血、健脾利濕、清熱化痰、利水消腫等諸法，臨證加減化裁，用之得心應(yīng)手。善用黃芪，在中醫(yī)學(xué)中黃芪具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、托毒排膿、利水消腫、斂瘡生肌之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的黃芪多糖有明顯促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-2的能力，能增強(qiáng)NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的免疫殺傷作用，黃芪皂甙具有抗肝損傷作用，能減輕肝中毒引起的病變。黃芪能提高機(jī)體非特異性和特異性免疫功能，增強(qiáng)抗御病原體感染的能力。黃芪有益氣升陽的作用，可改善血液流變學(xué)，改善肝臟血液循環(huán)，并有一定的抑制HBV-DNA復(fù)制的作用。黃芪能促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白，抑制間質(zhì)膠原細(xì)胞合成，促進(jìn)細(xì)胞免疫，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞吞噬功能，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，誘導(dǎo)干擾素生成增加，增強(qiáng)人體免疫，保肝及防止肝糖原減少。黃芪可有效清除氧自由基，有抗氧化作用，能促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。總之，肝之為病，治脾為先，是治療慢性肝病的一大特色。對治療肝病時的免疫調(diào)節(jié)、增強(qiáng)免疫力、預(yù)防肝纖維化等方面起到了重要的指導(dǎo)作用。實脾法治療慢性肝病臨床體會發(fā)表者：楊國紅 1167人已訪問慢性肝病臨床上包括慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、重癥肝炎等，該類疾病在我國屬常見病，危害性大，治療比較棘手。然筆者在臨床實踐中，體會到脾虛癥狀貫穿其中，表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹、水腫、便溏等，各階段其癥狀輕重不一。因此，從中醫(yī)角度探討肝脾兩臟生理、病理、病因病機(jī)，運(yùn)用實脾法貫穿肝病治療各階段，具有很大的臨床實用價值，且收效顯著。河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科楊國紅肝脾兩臟生理上相互聯(lián)系。肝屬木，藏血，主疏泄。脾屬土，統(tǒng)血而主運(yùn)化，為氣血生化之源。肝臟正常的疏泄作用即五行之中木克土。脾胃氣機(jī)的升降賴于肝氣條達(dá)疏泄，即“土得木達(dá)”。（素問）肝為剛臟，必賴脾胃運(yùn)化水谷精微變化之陰血滋濡，方能剛?cè)嵯酀?jì)，故曰：“食氣入胃，散精于肝。”（素問）肝與脾生理上的相互依賴決定了其病理上相互影響以及慢性肝病的病理特點和性質(zhì)。肝氣太旺，疏泄太過，便形成了木乘土的病理狀態(tài)，臨床上可見肝氣犯胃、肝氣乘脾的病機(jī)。若肝氣疏泄不及，則木不克土，影響脾胃正常的升降納運(yùn)而出現(xiàn)木郁土壅。因此，慢性肝病臨床上常出現(xiàn)一系列脾虛癥狀。最早難經(jīng)七十七難言“見肝之病，則知肝傳之于脾，故先實其脾氣”。金匱要略發(fā)展詳述了該學(xué)說，指出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，故有“肝病治脾”之說。因此，筆者在治療慢性肝病過程中，遵仲景古訓(xùn)：“實脾，則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！边\(yùn)用實脾法貫穿其中，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將病案舉例及實脾法的具體運(yùn)用介紹如下。典型病例1 慢性乙型肝炎李，男，46歲，河南鞏義市人，2001年11月20日初診。發(fā)現(xiàn)乙肝三年，平素經(jīng)常乏力倦怠，精神不振，食后腹脹，大便時硬時溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查乙肝五項：HBsAg陽性，HBeAb陽性，HBcAb陽性。肝功能結(jié)果：ALT 116U/L， AST 54U/L ，TBIL 28 umol /L， AKP 80U/L， GGT 36U/L ，ALB 42g/L。B超示：肝臟實質(zhì)輕度彌漫性損傷。中醫(yī)診斷：肝著 西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。中醫(yī)辨證為脾胃虛弱，肝木失養(yǎng)，中藥治以健脾和胃舒肝。方用黃芪15g 白術(shù)20g陳皮15g砂仁10g茯苓15g枳殼10g苡仁20g當(dāng)歸10g 白芍10g制香附15g焦三仙各15g垂盆草15g甘草3g水煎服，配以維生素C片、肌苷片、復(fù)方益肝靈片口服。服藥半月后復(fù)診，病人飲食量較前增加，乏力倦怠癥狀明顯減輕，肝功能復(fù)查：ALT 86 U/L，余均正常，上方加五味子15g繼服。一月后再診，自覺癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常。體會：乙肝病毒的核心，是正氣不足，濕濁邪毒乘虛而入，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，氣滯不通，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，久則正虛邪戀，肝脾俱損。目前臨床上治療乙肝多用抑制病毒、清利濕熱的方法，而忽略了扶正可以祛邪的治療方法。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃一虛，無力清除病毒，四臟皆無生氣，則肝體失養(yǎng)而出現(xiàn)上述一系列癥候。所以在治療慢性乙肝的過程中，不宜久用大量苦寒之品，以免傷脾胃之氣，加重肝臟損傷。筆者以健脾和胃疏肝方法組成藥方，配合基礎(chǔ)治療，扶正與祛邪并重，保護(hù)肝細(xì)胞，清除病毒，改善臨床癥狀，效果顯著。2 脂肪肝劉，男，38歲，河南滎陽市人，2002年3月3日初診。二月前單位體檢時發(fā)現(xiàn)脂肪肝，未予治療，近一月由于工作繁勞，飲酒較多，自覺肝區(qū)隱痛脹悶，周身乏力，納食減少，噯氣。查舌質(zhì)淡胖稍，苔白膩，脈滑。B超示：脂肪肝，慢性膽囊炎。乙肝五項（）；肝功能結(jié)果示：TBIL 14umol/L， ALB 44g/L，ALT 56 U/L， AST 78 U/L ，AKP 110 U/L，GGT 56 U/L。中醫(yī)診斷：脅痛 西醫(yī)診斷：酒精性脂肪肝。中醫(yī)辨證為脾虛肝郁，痰濕內(nèi)停。中醫(yī)治以黃芪15g 陳皮10g茯苓20g枳殼10g清半夏10g白寇仁10g太子參15g厚樸10g郁金10g制香附15g澤瀉15g山楂15g炙甘草3g水煎服，配以維生素C片、肝泰樂片、復(fù)合維生素B片口服，囑其戒酒低脂飲食。服藥半月，自覺癥狀明顯減輕，要求改湯藥為丸藥。服藥三個月，自覺癥狀皆消，肝功能正常。體會：脂肪肝可歸屬中醫(yī)“肝痞”、“脅痛”、“黃疸”、“積聚”等范疇。由于長期過食肥甘酒酪之物，內(nèi)傷七情，造成肝膽疏泄失調(diào)，脾失健運(yùn)，易生痰濕濁邪。痰濕濁邪又蘊(yùn)結(jié)脾胃，寄于肝膽，使木不能疏泄以助脾，土不能化精血以養(yǎng)肝，久之氣血不足，血運(yùn)無力，痰濕濁邪壅滯于肝，形成脂肪肝。治療上給予黃芪、陳皮、茯苓、枳殼、太子參、甘草益氣健脾，白蔻仁、清半夏、郁金、厚樸、香附疏肝理氣化痰濕，共湊健脾疏肝、理氣化痰、降濁之功。若一味地應(yīng)用消脂降酶之品，一則易造成肝功能損傷，再則忽略了脾虛病機(jī)，則土不養(yǎng)木，木不疏土，痰濕濁邪壅滯更甚，病情纏綿難愈。故應(yīng)補(bǔ)中運(yùn)脾，使脾土健運(yùn)，肝木調(diào)適，水谷化為精微，氣血調(diào)運(yùn)則病可向愈。3 酒精性肝硬化陳，男，52歲，有嗜酒史，2000年元月初診。癥見腹部脹大，鞏膜輕度黃染，顏面及頸胸部毛細(xì)血管擴(kuò)張，大便溏，日3次，雙手肝掌征陽性，舌質(zhì)淡暗胖，苔白厚稍黃，脈弦。檢查肝臟劍突下4cm可觸及，邊鈍，質(zhì)中等，有觸及痛。腹部移動性濁音陽性。乙肝五項（），抗HCV（），肝功能結(jié)果示：TBIL 46.6umol/L，ALB 36g/L，ALT 112 U/L，AST 168 U/L，ALP 189 U/L，GGT 111 U/L。B超示：肝硬化，脾大，中等量腹水。中醫(yī)辨證為脾虛肝郁，水濕內(nèi)停，西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化。中藥治以健脾疏肝，行氣利水。藥用太子參20g白術(shù)24g陳皮15g茯苓30g枳殼10g木香10g炒山藥30g炒苡米20g柴胡10g當(dāng)歸10g白芍10g車前子30g茵陳30g炮姜3g炙甘草3g水煎服。西藥配以安體舒通片40mg，Tid，po，肌苷片0.4，Tid，po。藥用一月后復(fù)診，訴腹脹大減，大便成形，日2次，上方加煅牡蠣30g葉下珠30g制鱉甲15g，再進(jìn)20付。三診病人腹部脹大明顯減輕，黃疸消退。肝功能復(fù)查ALT 78 U/L，AST 90 U/L，ALP 130 U/L，GGT 98 U/L，中藥白芍加量為20g，去炮姜，加蛇舌草30g，丹參20g，配用復(fù)方益肝靈4片，Tid，po。肝泰樂片0.2，Tid，po。服藥一月后，肝功能基本正常。體會：嗜酒過度，日久必傷肝脾。肝損則失其疏泄，出現(xiàn)氣滯血瘀，肝絡(luò)瘀阻。后期損傷脾胃，脾傷則失其運(yùn)化之力，出現(xiàn)水濕留聚，故可見一派肝郁脾虛、濕濁留聚之征。治療上立健脾疏肝，行氣利水為法。藥用太子參、白術(shù)、陳皮、茯苓、木香、山藥、苡米、益氣健脾利濕，固本扶正，白芍、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血止痛，柔肝縮脾。茵陳、柴胡清利濕濁，調(diào)肝解郁，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，扶土以抑木，疏肝以益脾。脾氣健旺，運(yùn)化有常，則血藏于肝，而制約肝氣勿使橫逆。木疏血行，土健水消，癥積得除。4 乙肝后肝硬化校，男，57歲，2002年7月初診。癥見腹脹、腹瀉、乏力、惡心、嘔吐。大便色黑質(zhì)稀，日3-5次，小便色黃。時有鼻衄、齒衄。舌淡苔薄白，脈細(xì)緩。鞏膜輕度黃染，顏面及頸胸部散在蜘蛛痣，雙手肝掌征陽性，腹部移動性濁音陽性。乙肝五項：HBsAg陽性，HBcAb陽性，余陰性。肝功能：TBIL 57.3umol/L，ALB 31g/L，ALT 68 U/L，AST 165 U/L，ALP 195 U/L，GGT 260 U/L。查 PT 22.6S。B超示：肝硬化，脾大，中等量腹水，慢性膽囊炎，門靜脈、脾靜脈栓塞形成。中醫(yī)辨證為脾虛肝郁，血瘀水停。西醫(yī)診斷為：乙肝后肝硬化，門脈高壓，脾功能亢進(jìn)，門靜脈、脾靜脈血栓形成。中藥治以疏肝健脾，益氣活血利水，藥用太子參20g白術(shù)20g陳皮10g砂仁10g茯苓30g枳殼10g廣木香10g大腹皮30g水蛭6g全蟲10g苡仁30g丹皮 30g茵陳30g制香附15g炙甘草3g水煎服。十天后，腹脹、乏力明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，蜘蛛痣顏色變淺，鞏膜黃染減輕，大便日2-3次，色黃，成形。未再出現(xiàn)鼻衄、齒衄。復(fù)查肝功能：TBIL 49.1umol/L，ALB 36g/L，ALT 43 U/L，AST 67 U/L，ALP 190 U/L，GGT 183 U/L。查PT 20.5S。考慮門靜脈、脾靜脈栓塞情況，水蛭加至10g，加雞骨草20g，金錢草30g繼服。一月后，腹脹、腹瀉、乏力、惡心、嘔吐、鼻衄、齒衄癥狀完全消失，大便日一次，色黃。精神好轉(zhuǎn)，食欲佳，體力恢復(fù)。黃疸消退，肝功能正常，B超示腹水消失，門靜脈、脾靜脈栓塞消失，但透聲差。繼服以上中藥以鞏固療效。體會：肝木受邪，日久氣滯血瘀，不能疏泄脾土，脾虛不能排毒于體外，亦不能為胃行其津液，水濕內(nèi)停，乃致鼓脹，引起肝硬化、腹水、黃疸等。氣滯血瘀乃出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌以及門靜脈、脾靜脈栓塞等。西醫(yī)治療較為棘手。中醫(yī)證屬本虛標(biāo)實，應(yīng)標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。若急功近利，過于攻伐，反復(fù)利下，更致正傷。故治療上給予太子參、白術(shù)、陳皮、茯苓、苡仁等益氣健脾，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，以利毒邪排出。大腹皮、茵陳、金錢草、雞骨草解毒利水，丹皮、水蛭、全蟲活血祛瘀通絡(luò)，軟肝縮脾，使肝得滋養(yǎng)，脾得運(yùn)化，既利于排除毒邪，又使郁滯得開，瘀血得以消融，血絡(luò)通利，百脈調(diào)和而諸證消失。乙肝病人的調(diào)治1:性別:男2:年齡:28歲（1982）3:地址:長沙市芙蓉區(qū)4:患病時間:乙型肝炎母嬰傳染5:胖瘦:瘦。身高169厘米，體重50公斤（照片1）6:骨度: 細(xì)(照片2)7:口腔內(nèi)反應(yīng):口不干，早晨醒來時常有半口口水，有口臭(照片3)8:二便:小便分叉，白濁或黃濁。大便藍(lán)綠色一粒一粒的，像羊屎，三天一次，偶爾發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生紙上有一點膿血9:脈象:大約80次/分鐘，脈沉，重按有力，右脈較左脈稍無力10:癥: 從小到大，經(jīng)常超過3天才解一次大便。98年開始，飯后如果不松開褲帶，就會覺得肚子從右邊到左邊有點刺痛，似乎有東西堵住。在510年前幾乎天天熬夜，晚上吃夜宵。06年因為肋脹，腹痛嚴(yán)重去看中醫(yī)，開方龍膽草、柴胡、澤瀉、木通、生地黃、當(dāng)歸、山梔、黃芩、甘草、川楝子、茵陳、大黃、石膏、知母、山藥、人參，之后有數(shù)次修改，吃了半年藥，緩解大部分癥狀，但是右脅下仍然有悶塞感，氣短乏力，冬天雙腳冰涼。07年底再請中醫(yī)師診治，開了柴胡、白芍、甘草、枳實、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、梔子、丹皮、生姜、薄荷、丹參、桃仁、大腹皮、神曲、蒲公英，然后多有加減，吃了一年多的藥，開始很有效，后來慢慢變得無效，就沒有吃藥了?，F(xiàn)在飯后右脅下悶脹不舒，夜間偶爾覺得右脅下暢通時，左脅會有脹痛感，然后變成左腎痛。最近三個月，一星期有12次左右出現(xiàn)呃逆，持續(xù)不到5分鐘，大概都在晚上11時到3時之間，平時凌晨2點多到3點多才能睡著，有時睡覺耳內(nèi)會癢，頭發(fā)有幾根變白。氣溫15度以下常常腳冷、手冷，不論溫度高低，腳底都會出汗，白天容易疲倦，精神不集中。 吃完先生開的7劑藥（嫩桂枝10克、炒白芍15克、炙甘草5克、北五味子3克、沙參15克、懷山藥15克、白茅根10克）右脅下悶塞感減輕了許多，大便變成褐色條狀，精神好了不少。開始吃這個方子的第二天，兩邊小腿長滿暗紅色的痤瘡，有一點癢，現(xiàn)在大多數(shù)消了，剩下一部分棕色的顆粒，這個藥是否可以繼續(xù)吃？還有上次忘記問，哪些食物不能吃，以免加重病情？請先生解惑，謝謝！【世安按】金匱：見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。“見”而不被表象迷惑，于此道三折肱可謂之“知”，“實脾”前加“當(dāng)”字、加“先”字，可見其情狀之真切、態(tài)勢之急迫，豈容有誤。然而幾多肝病誤治，小恙做成巨患。妄投血藥燥肝，苦寒?dāng)∥?，以至于寢食難安、腹脹如鼓、四肢如削、二便不通。人們莫不以為病死，而不知其為藥死！金匱有說：肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘為之藥調(diào)之。酸為肝之味，焦苦心之味，甘為脾之味，上面我用的藥方，也就是從這個味而來。這也是許多肝病不治，如平常人生活飲食，反而得愈的原因了。- 有病不治，即得中醫(yī)，就是這類事了。肝病實脾法-治療肝病的基本方法來源： 新特藥房藥訊 作者：百濟(jì)動態(tài) 瀏覽： 發(fā)布時間：2007-11-6 17:33:00 論實脾法治療慢性肝病 肝病、乙肝、甲肝、丙肝等病毒引起肝細(xì)胞損害，和脂肪肝、肝纖維化、肝硬化、肝癌，肝腹水等肝病大部分病例緣于脾虛，出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下。許多健脾益氣藥如健脾益腎顆粒、肝復(fù)樂膠囊等能改善細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能；增強(qiáng)T細(xì)胞的數(shù)量及提高T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率。因此掌握肝脾之間的生理病理關(guān)系，見肝之病，即先實脾，就有防止肝脾不和所造成的一系列臟腑病理傳變的作用，就可防止病情遷延，加快恢復(fù)。 金匱要略指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，“實脾，則肝自愈”。這種肝病實脾法，在目前治療慢性肝臟疾病中越來越廣泛而有效地應(yīng)用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)理論臟腑關(guān)系的合理性。 肝與脾生理上相互依賴 肝屬木，藏血而主疏泄；脾屬土，統(tǒng)血而主運(yùn)化，為氣血生化之源。 肝脾兩臟的關(guān)系，首先在于肝的疏泄功能和脾胃的運(yùn)化功能之間的相互關(guān)聯(lián)。脾的運(yùn)化功能健旺，有賴于肝的疏泄功能正常，即“土和木達(dá)”。肝又有賴于脾化生水谷精微的滋養(yǎng)，才得以發(fā)揮正常功能，此所謂“木賴土培”。再者肝藏血，脾統(tǒng)血，均與血液生化藏統(tǒng)有關(guān)。肝司貯藏，調(diào)節(jié)血量，脾可生血，又可統(tǒng)攝血液的正常運(yùn)行，肝脾協(xié)調(diào)，則血液充足，分配運(yùn)行正常。總之，肝與脾生理上相互為用，猶如春天之土和木榮，勃勃生機(jī)。 肝與脾病理上相互影響 素問.玉機(jī)真臟論指出：“五臟有病，則各傳其所勝”。肝膽與脾胃同居中焦，且脾胃的運(yùn)化有賴于肝之疏泄、膽汁分泌和排泄的正常。故肝膽有病最易傳之脾胃，此即病理情況下的肝脾不和。肝失疏泄，就會影響脾的運(yùn)化功能，可出現(xiàn)脘脅脹滿、納差、乏力、泄瀉、便溏、下肢水腫、衄血等。 秦伯未在謙齋醫(yī)學(xué)講稿中說：“肝氣郁結(jié)與一般肝氣證恰恰相反，肝氣證是作用太強(qiáng)，疏泄太過，故其性橫逆；肝氣郁結(jié)是作用不及，疏泄無能，故其性消沉”。肝臟正常疏泄作用即五行中之木克土。如因某種病理原因?qū)е赂螝膺^旺，疏泄太過，便形成了“肝(膽)乘脾(胃)”的病理狀態(tài)，此即“肝氣犯胃”、“肝氣乘脾”的病機(jī)。這是病在肝而繼發(fā)于脾胃的證型。反之若脾胃虛弱，也可引起肝氣來乘，此即“脾(胃)虛肝(膽)乘”。兩者都是“木克土”正常生理關(guān)系的破壞，而變成“木乘土”的病理狀態(tài)。如果在某種致病因素作用下，肝氣疏泄不是太過，而是不及，就是肝氣郁結(jié)。肝郁則木不克土，會影響脾胃正常的升降納運(yùn)功能，導(dǎo)致飲食水谷轉(zhuǎn)輸布運(yùn)障礙而出現(xiàn)中焦壅滿，即肝郁脾壅；如果主要表現(xiàn)為脾在運(yùn)化水濕功能的障礙，即肝郁脾濕；如果脾不能升其清陽之氣，不能轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)至臟腑，出現(xiàn)氣血虛損，即肝郁脾虛。這是病在肝，繼發(fā)于脾胃的三個證。 脾虛在慢性肝病中的病理變化 慢性肝病，雖然病位在肝，但多數(shù)病人突出表現(xiàn)為神疲乏力、納差腹脹、便溏腹瀉、面色萎黃、下肢水腫、慢性失血證等一系列脾胃虛弱表現(xiàn)。說明肝病與脾虛在病理上的密切聯(lián)系。李偉林等對慢性乙型肝炎患者作肝活檢病理組織分析，發(fā)現(xiàn)脾虛證組的肝細(xì)胞壞死、界極破壞、纖維組織增生等的出現(xiàn)率高于非脾虛證組(P0.05)，提示在脾虛狀態(tài)下，肝細(xì)胞的再生能力、肝組織的修復(fù)能力、肝組織的抗損害能力均下降，故認(rèn)為脾虛既是肝組織病理損害較重的外在征象，也是肝組織抗損傷能力和再生修復(fù)能力不足造成肝組織病理變化的重要機(jī)理。經(jīng)研究證實，乙型肝炎病毒存在于胃粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，血清HBV陽性標(biāo)記者的胃粘膜內(nèi)有HB sAg存在，這進(jìn)一步證實肝病最易傳脾的病理機(jī)轉(zhuǎn)。 實脾法藥物在慢性肝病中的應(yīng)用 國內(nèi)報道治療慢性乙型肝炎的方藥中進(jìn)行統(tǒng)計分析，健脾益氣藥肝復(fù)樂膠囊、肝復(fù)樂片、健脾益腎顆粒、等屬最常用者，以益氣健脾法治療慢性肝病白/球蛋白失調(diào)，有效率達(dá)93.54%，能有效消除肝病患者出現(xiàn)的脾虛癥群，療效明顯優(yōu)于對照組(P0.05)；動物實驗表明，該藥能明顯減輕肝細(xì)胞脂肪變性或壞死，抑制肝細(xì)胞纖維增生，抑制假小葉形成，能防止白/球比值降低。根據(jù)慢性乙型肝炎的病理特點，以“實脾法”為主治療60例，大部分病人癥狀明顯緩解或消失，65%ALT降至正常，總有效率80%。通過對肝硬化不同證型的研究，認(rèn)為代償期肝硬化以肝郁脾虛型為主，故臨床辨治早期肝硬化，注重疏肝健脾的治則治法，將可能控制肝細(xì)胞功能的進(jìn)一步損害：品名功效適應(yīng)證作用特點規(guī)格生產(chǎn)商參考價健脾益腎顆粒健脾益腎、扶正培本肝炎、肝纖維化、肝硬化，肝癌、肝腹水提高機(jī)體免疫力、抑制腫瘤的雙向調(diào)節(jié)作用，減輕化療毒副作用10g*10袋北京長城制藥廠63/合肝復(fù)樂膠囊健脾理氣，化瘀軟堅，清熱解毒肝炎、肝纖維化、肝硬化，肝癌、肝腹水免疫調(diào)節(jié)、保肝、護(hù)肝、養(yǎng)肝抑制癌細(xì)胞生長，改善癥狀和體征調(diào)整機(jī)體陰陽、臟腑、氣血平衡，恢復(fù)人體正常機(jī)能0.5g*12s*5板湖南星劍藥業(yè)集團(tuán)有限公司160/合肝復(fù)樂片疏肝健脾，化瘀軟堅，解毒抗癌急、慢性肝炎、乙肝、脂肪肝、肝硬化、肝腹水、肝癌等可作為護(hù)肝藥。提高天然殺傷（NK）細(xì)胞活性；誘生干擾素作用尤其明顯；能抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制能恢復(fù)肝臟功能及降低轉(zhuǎn)氨酶；能降低甲胎蛋白（AFP），阻斷肝病患者癌變，消除肝腹水。0.5g*60s華禾藥業(yè)冷水江制藥156/合云芝糖肽補(bǔ)益精氣，健脾養(yǎng)心肝炎、肝硬化、肝癌、肝腹水等。可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，免疫調(diào)節(jié)、護(hù)肝，防止各種肝病對肝功能的損害。0.34g*24粒上海新康制藥70/合云芝胞內(nèi)糖肽補(bǔ)益精氣，健脾養(yǎng)心慢性乙型肝炎、肝硬化、肝纖維化、肝癌等激活從而增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）功能、能顯著抑制SGPT的升高，對艾氏腹水癌細(xì)胞殺死率達(dá)4154抑制腫瘤血管生成，增強(qiáng)抗癌藥物作用。0.5g*50粒江蘇神華藥業(yè)92/合臌癥丸利水消腫，除濕健脾用于臌癥，胸腹脹滿，四肢浮腫，大便秘結(jié)，小便短赤能裂解水毒蛋白的甘遂生物肽，通過破壞水毒蛋白粘附性，平衡體液產(chǎn)生與排出”三重作用徹底消除各類胸水、腹水、及水腫。90丸*2瓶江蘇神華藥業(yè)298/合扶正化瘀膠囊活血祛瘀，益精養(yǎng)肝乙型肝炎肝纖維化屬瘀血阻絡(luò)，肝腎有足證者。可抑制四氯化碳加高脂飼料致大鼠肝纖維化的程度，抑制四氯化碳和D-半乳糖胺致大鼠血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶的升高。0.5g*60粒上海黃海制藥125/瓶香菇多糖片健脾益氣，增強(qiáng)免疫用于各種肝炎，腫瘤免疫功能失調(diào)的各種病。激活、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)包括殺傷T細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞（NK）和抗體依賴性巨噬細(xì)胞的功能。0.1g*36片浙江普洛康裕48/合舒肝益脾顆粒清化濕熱，健脾和胃急慢性肝炎、肝癌等。用于濕熱阻滯而致的急、慢性肝炎、遷延性肝炎、膽囊炎等病癥見脾胃虛弱，體倦乏力，肋腹脹痛，胃納欠佳者。10g*12袋廣州萊泰制藥38/合九味肝泰膠囊疏肝健脾急慢性肝炎、肝癌等。用于肝郁脾虛，氣滯血淤所致的脅肋脹痛或刺痛，抑郁煩悶，食欲不振，食后腹脹，大便不調(diào)，或脅下痞塊，面色晦暗或萎黃。0.35g*36s湖南新匯制藥439/合金匱要略肝病傳脾與肝病實脾初探相關(guān)推薦四川中醫(yī)2014年06期 南京中醫(yī)藥大學(xué) 中國中醫(yī)藥信息雜志1 河南中醫(yī)2012年07期 中國社區(qū)醫(yī)師1991年0 金匱要略臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一指出:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾。”不僅體現(xiàn)了中醫(yī)重視治未病的思想,也體現(xiàn)了整體觀念在臟腑辨證中的應(yīng)用,后世醫(yī)家屢作注釋、闡析,提出各種見解,筆者在翻閱大量文獻(xiàn)后,對“肝病傳脾”與“肝病實脾”進(jìn)行剖析,提出自己的一管之見,探究其理論及臨床意義。1肝病傳脾,脾病亦可及肝仲景思想源于內(nèi)經(jīng)。素問玉機(jī)真臟論云:“五臟相通,移皆有次,五臟有病,各傳其所勝?！眱?nèi)經(jīng)中認(rèn)為人體臟腑之間并非孤立和靜止的,它們在生理上相互聯(lián)系,保持著一種動態(tài)平衡。如果臟腑之一過盛或不足,便會打破這種平衡,表現(xiàn)出一種病理狀態(tài),就會在相克次序上發(fā)生一定轉(zhuǎn)變由此臟而累及他臟。素問玉機(jī)真臟論又曰:“肝受氣于心,傳之于脾。”肝木之病,最易傳之于脾土。仲景“勤求古訓(xùn)”根據(jù)這一觀點,提出上工須“見肝之病”便“知肝傳脾”且“當(dāng)先實脾”的重大理論。肝與脾胃有著密不可分的關(guān)系:一方面肝的疏泄功能正常,人體升降出入才能正常運(yùn)行. (本文共3頁) 閱讀全文權(quán)威出處： 四川中醫(yī)2014年06期南京中醫(yī)藥大學(xué)肝脾同治論當(dāng)今中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展為人們提供了施展才華的巨大空間,人們在追求實現(xiàn)自身價值與更高生活水平的同時,也承受著空前巨大的競爭與精神壓力?；蝽Ｅ魫?思慮憂愁；或應(yīng)酬往來,過食肥甘；或追逐享樂,以酒為漿凡此種種,極易引起肝失疏泄,脾失健運(yùn)。而且肝郁每易犯脾,土虛易致木乘,肝脾之病常常互為因果而釀成肝脾同病之疾?，F(xiàn)代心腦血管疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、消化系統(tǒng)疾病等發(fā)病率居高不下,究其病機(jī)之演變多與肝脾兩傷有關(guān)。因而,深入系統(tǒng)研究中醫(yī)“肝脾同治”之法,對于防治當(dāng)今社會高發(fā)的多種疾病具有重要的理論與實際意義。本論文通過對歷代中醫(yī)文獻(xiàn)的縝密梳理,將散見于古醫(yī)籍中有關(guān)肝脾同治法的理論和臨床應(yīng)用經(jīng)驗進(jìn)行了全面的總結(jié)與分析,并著重就以下幾方面作了深入探討。探尋肝脾同治法的理論淵源。認(rèn)為內(nèi)經(jīng)已較為系統(tǒng)地闡述了肝脾相關(guān)的理論,在提出相關(guān)治療思路的同時,已見肝脾同治法應(yīng)用之端倪。難經(jīng)將“治未病”理論與肝病實脾相結(jié)合,進(jìn)一步完善了. (本文共90頁) 本文目錄| 閱讀全文權(quán)威出處： 南京中醫(yī)藥大學(xué) 博士論文 2010年中國中醫(yī)藥信息雜志金匱要略肝病實肺論“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,金匱要略從五臟相關(guān)角度闡述了治未病的理論。日本學(xué)者曾深有感觸地說:“如果金匱要略未病的理論早些被醫(yī)學(xué)界了解,那么,臟器相關(guān)性可能會更早些提出來”L1?？梢?肝病實脾論為西醫(yī)新醫(yī)學(xué)模式的創(chuàng)立奠定了堅實的基礎(chǔ)。但是,肝病不盡“當(dāng)先實脾”,有時必先實肺。l金匱要略關(guān)于肝病實肺的論述 金匱要略臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證在論述脈象與四時五色相參的診病方法時曾道:“寸口脈動者,因其Itt,Jr而動,假令肝旺色青,四時各隨其色。肝色青而反色白,”顯然,春天當(dāng)脈弦、色青,若色不青反自,乃肺金乘制肝木所致,肝病必成。此從發(fā)病學(xué)角度扼要論述了肝病成因之一即肺邪傳肝。故金匱要略中凡涉及肝或其所居,或其所循,或其經(jīng)脈,或其所主的病癥,均謂之肝病。如五臟風(fēng)寒積聚病脈并治云:“肝著